No. : Lamp. :
Hal. : Permohonan SPP-IRT baru
Kepada :
Yth. Bupati Sleman
u.p. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman Di
SLEMAN
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Alamat :... ... ...
No. Telp. :………
Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) di wilayah Kabupaten Sleman.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut : a. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku 1 lbr
b. Pas photo pemohon ukuran 3 x 4 Cm 4 lbr (atau lebih sesuai jumlah jenis produk) c. Data produk pangan per jenis makanan/minuman (form IRT-2)
d. Rancangan label 2 lembar
e. Denah/peta ke lokasi produksi 1 lembar
f. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratotium kualitas air Berkas khusus (tambahan) :
g. Surat penunjukan penanggungjawab produksi, apabila pemohon bukan pemilik h. Fotocopy Sertifikat PKP apabila telah mengikuti penyuluhan di daerah lain i. Fotocopy SPP-IRT yang akan dikemas, apabila hanya melakukan pengemasan j. Fotocopy Ijin Gangguan (HO) bagi usaha yang berpotensi menimbulkan dampak
lingkungan
Demikian permohonan kami, atas perhatianya diucapkan terima kasih.
Sleman,...20...
Meterai Rp. 6.000
[ ]
FM-MR-SDK -33 Revisi : 01 Halaman 1/1
