Korelasi Antara Jumlah Trombosit Dengan Kepadatan Parasit Pada Anak Dengan Infeksi Malaria

(1)

LAMPIRAN 1

1. Personil Penelitian

1.1. Ketua Penelitian

Nama

:

dr. Suryani Margono

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak

FK-USU/RSHAM

1.2. Anggota Penelitian

1. dr. Ayodhia Pitaloka Pasaribu, M.Ked(Ped), Sp.A, Ph.D(CTM)

2. Prof. dr. Bidasari Lubis, Sp.A(K)

3. Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K)

4. Prof. Dr. dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K)

5. dr. Inke Nadia Diniyanti Lubis, DTM&H, M.Ked(Ped), Sp.A

6. dr. Hendri Wijaya, M.Ked(Ped), Sp.A

7. dr. Soraya Rezeki

8. dr. Silvia Yasmin Lubis

2. Biaya Penelitian

1. Bahan/ Perlengkapan

: Rp. 5 000 000

2. Transportasi/ Akomodasi

: Rp. 3 000 000

3. Penyusunan/ Penggandaan

: Rp. 2 000 000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp 8 000 000

(2)

LAMPIRAN 2

Jadwal Penelitian

WAKTU

KEGIATAN

April 2015

Mei 2015

Juni 2015

Persiapan

Pelaksanaan

(3)

LAMPIRAN 3

Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua

Kepada Yth Bapak/ Ibu ...

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Suryani Margono bertugas di Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.

Bersama ini, saya ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan, mengadakan penelitian mengenai “Korelasi antara Jumlah Trombosit dengan Kepadatan Parasit pada Anak dengan Infeksi Malaria”.

Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan mengenai masalah kesehatan yang masih banyak di Indonesia yaitu penyakit malaria yang ditularkan melalui gigitan nyamuk. Infeksi malaria tersebut pada manusia akibat tergigit nyamuk yang mengandung bibit malaria pada ludahnya atau melalui tali pusat dari ibu ke bayi dalam kandungan, transfusi darah dari donor penderita malaria, yang banyak terjadi di negara-negara subtropis dan tropis di berbagai belahan dunia serta tersebar secara endemik. Seperti kita ketahui, Indonesia merupakan salah satu negara tropis dan termasuk negara yang tinggi angka penyakit malarianya.

(4)

menghambat perkembangan fisik serta mengganggu pertahanan tubuh anak sehingga mudah terkena penyakit lainnya.

Untuk mengetahui pasti adanya infeksi malaria perlu dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi yaitu dengan mengambil sampel darah dari jari anak sebanyak masing-masing satu tetes atau seukuran lebih kecil dari ujung korek api, dan dilakukan pemeriksaan RDT dan pemeriksaan apusan darah di bawah mikroskop. Pemeriksaan apusan darah akan dilakukan oleh analis terlatih dari Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan pemeriksaan trombosit oleh analis dari Patologi Klinik RS H. Adam Malik Medan. Setelah mengetahui anak Bapak/Ibu terinfeksi malaria maka akan kami berikan terapi antimalaria sesuai jenis malaria yang kami temukan. Jika bukan malaria maka akan diobati sesuai gejala klinisnya.

Jika Bapak/Ibu bersedia anaknya diperiksa parasit malaria dan nilai trombosit dalam darah, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu agak menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika dijumpai keluhan atau efek samping berkelanjutan pada putra/putri Bapak/Ibu sehubungan dengan pemeriksaan yang telah dilakukan misalnya dijumpai tanda infeksi di tempat pengambilan darah, yaitu bengkak, kemerahan, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, serta nyeri, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya, dr.Suryani Margono di nomor 081298240986.

Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjaama Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2015

Tim Peneliti,

(5)

LAMPIRAN 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur ... Tahun …… L / P Alamat : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan malaria dan pemeriksaan nilai trombosit dalam darah anak saya:

Nama : ... Umur ... Tahun …… L / P Alamat Rumah : ……….. Alamat Sekolah : ……….. Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.

Medan, 2015

Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan

persetujuan,

Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan

(orangtua)

Nama Jelas dan Tanda tangan (pasien)

Saksi-saksi:

Nama Tanda tangan

1. ……….. ……….

(6)

LAMPIRAN 5

KUESIONER PENELITIAN

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis

Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan

Nomor urut register pasien | __| __| | __| __| __|

-| __-| __-| __-|

(7)

Informed consent

Tanggal informed consent diperoleh | __| __| - | __| __| __| -20| __| __|(eg. 01-Jan-2013)

Kriteria inklusi (harus yes semua apabila tidak maka tidak direkrut) YA TIDAK

1. Informed consent  

2. Usia di atas1 bulan dan di bawah 18 tahun  

3. Demam (temperatur aksila >37.5oC) atau riwayat demam dalam 48 jam  

4. Secara mikroskopis atau RDT konfirmasi infeksi malaria  

Kriteria eksklusi (harus no semua apabila tidak maka tidak direkrut) YA TIDAK

1. Ada riwayat perdarahan sulit berhenti jika luka  

2. Adanya riwayat bintik-bintik merah pada kulit tanpa demam  

3. Riwayat makan obat aspirin/kloramfenikol/kemoterapi dalam 2 minggu terakhir  

Apakah pasien memenuhi kriteria? Y tidak (tidak direkrut)  

Jika direkrut: No rekrut pasien : | __| - | __| __| __| - | __| __|  

Riwayat makan obat malaria dalam 28 hari terakhir  

Nama…………..

Tanggal…….

Dosis……

Keluhan pasien

ǂGrading: 0=tidak ada 1=ringan , 2=sedang, 3=berat, 4=mengancam nyawa

Gejala Grading

11.Diare (BAB cair sehari >3kali)

(8)

No urut No Pasien Hasil RDT Jumlah parasit/mm3 Jumlah trombosit/mm3

13. Keluhan lain….

PEMERIKSAAN FISIK

Sensorium :

Anemis ( ) Ikterik ( ) Dispnea ( ) Petekie ( )

Berat Badan :………..kg

Tinggi Badan :………..cm

Status Nutrisi BB/TB :obesitas/ overweight/ normal/ malnutrisi ringan/ malnutrisi sedang/ malnutrisi berat

Kepala: conjuctiva palpebra inferior pucat ( / ), sklera ikterik ( / )

Mukosa bibir pucat ( )

Lain-lain…..

Leher: Kelenjar getah bening teraba………..buah, ukuran…..

Thoraks: FJ …….. kali/menit, desah.…….

FN………kali/menit, ronkhi………

Lain-lain………

Abdomen: soepel/distensi, Hepar teraba ….. cm, konsistensi…….. permukaan…… tepi tajam/tumpul; Splenomegali: ada/

tidak, Shuffner …. / Hackett…..

Lain-lain……..

Anggota gerak: nadi …..kali/menit, akral dingin/hangat, palmar/plantar anemis ( )

(9)

LAMPIRAN 6

MEMBUAT SEDIAAN APUS DARAH TIPIS

Bahan dan Peralatan

a. Sarung tangan

b. Hemolet

c. Kapas alkohol

d. Kaca objek

e. Stiker label

Cara

a. Sentuhlah tanpa menyentuh kulit setetes darah kecil (garis

tengah tidak melebihi 2 mm) dengan kaca itu, kira-kira 2 cm dari

ujungnya, dan letakkanlah kaca itu di atas meja dengan tetes

darah di sebelah kanan.

(10)

c. Tetes darah akan menyebar pada sisi kaca penggeser itu.

Tunggulah sampai darah itu mencapai titik kira-kira ½ cm dari

sudut kaca penggeser.

d. Segeralah geserkan kaca itu ke kiri sambil memegangnya

miring dengan sudut antara 30 dan 45 derajat. Janganlah

menekan kaca penggeser itu ke bawah.

e. Biarkan sediaan itu kering di udara.

(11)

LAMPIRAN 7

Sebelum dipakai, larutan Giemsa ini harus diencerkan 20 kali dengan

penyangga pH 6.4 (atau dengan aquadest pH 6.4): 1 tetes Giemsa pokok

untuk tiap 1 mL penyangga. Zat pulas Giemsa yang telah diencerkan tidak

tahan lebih lama dari satu hari, buatlah secukupnya saja agar hemat.

a. Letakkan sediaan yang akan dipulas di atas rak tempat memulas

dengan lapisan darah ke atas.

b. Teteskanlah sekian banyak metilalkohol ke atas sediaan itu,

sehingga bagian yang terlapis darah tertutup seluruhnya. Biarkan

selama 5 menit atau lebih lama.

c. Tuanglah kelebihan metilalkohol dari kaca.

d. Liputilah sediaan itu dengan Giemsa yang telah diencerkan dengan

larutan penyangga dan biarkan selama 20 menit.

e. Bilaslah dengan air suling.

f. Letakkan sediaan dalam sikap vertikal dan biarkan mengering pada

udara.

(12)

LAMPIRAN 8

MEMERIKSA SEDIAAN APUS DARAH

Bahan dan Peralatan

a. Mikroskop

b. Minyak imersi

Hitung Trombosit dan Parasit

a. Pilihlah sebagian dari sediaan yang patut dipakai, yaitu yang cukup

tipis dengan penyebaran trombosit yang merata.

b. Mulailah menghitung pada pinggir atas sediaan dan berpindahlah

ke arah pinggir bawah dengan menggunakan mikromanipulator

mikroskop.

c. Pada pinggir bawah geserlah lapangan ke kanan agak lebih banyak

dari lebarnya lapangan imersi, kemudian ke arah pinggir atas lagi.

d. Sesampai di pinggir atas geserlah ke kanan lagi dan kemudian ke

arah pinggir bawah.

e. Lakukanlah pekerjaan itu terus-menerus sampai 10 lapang

pandang minyak emersi

f. Pada lapang pandang minyak emersi yang trombositnya kosong

juga diperhitungkan

g. Total trombosit dijumlahkan dan dibagi 10, kemudian setiap nilai di

bawah 10 dikali 20.000 dan nilai di atas 10 dikali 10.000, totalnya

adalah jumlah trombosit permikroliter darah

h. Dengan tehnik perpindahan lapang pandang yang sama dihitung

parasit aseksual yang dijumpai setiap 200 leukosit

i. Jika jumlah parasit kurang dari 10 pada 200 buah leukosit maka

dilanjutkan sampai 500 leukosit dalam 100 lapang pandang

(13)

(14)