Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN
Saya Vriancha Admira Putri, mahasiswi dari Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara akan mengadakan penelitian yang berjudul “Hubungan Pemakaian Alat Pelurus Rambut (Flat Iron) Dengan Kejadian Rambut
Rontok Pada Mahasiswi FK USU Stambuk 2012”. Saya mengikut sertakan saudari dalam penelitian ini untuk mengetahui efek pemakaian alat pelurus rambut
(flat iron) dengan kejadian rambut rontok.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui sejauh mana tindakan
pelurusan rambut dengan flat iron dapat mempengaruhi kerontokan rambut.
Partisipasi saudari dalam penelitian ini adalah sukarela. Identitas saudari
dalam penelitian ini akan disamarkan. Kerahasiaan identitas saudari akan di jamin
sepenuhnya.
Saya mengucapkan terima kasih atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu
saudari sekalian dalam penelitian ini.
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Umur :
Kelas :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan Pemakaian Alat Pelurus Rambut (Flat Iron) Dengan Kejadian Rambut Rontok Pada Mahasiswi FK USU Stambuk 2012”, maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya memahami penjelasan secara lengkap dan secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Peneliti, (Medan, / /2015) Peserta Penelitian
Lampiran 3
KUESIONER TINGKAT STRES PETUNJUK:
1. Bagian ini memuat pernyataan mengenai kondisi yang saudara/i alami
dalam satu bulan terakhir,meliputi : gejala fisik , emosi dan perilaku.
2. Jawablah pernyataan ini dengan sejujurnya sesuai dengan apa yang
saudara/i rasakan
3. Berilah tanda checklist (9 ) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi
yang saudara/i rasakan.
No Pernyataan Sangat
Sering Sering
Kadang-Kadang Jarang
Tidak Pernah
1 Pikiran saya sering
kacau
2 Saya merasa kecewa
dengan kehidupan saya
3 Saya merasa sulit untuk
11 Pikiran saya lelah marah tanpa sebab yang berarti
15 Saya merasa memiliki
beban kuliah yang berat
Saya bingung apa yang harus saya lakukan
Tingkat stress terdiri dari 23 pernyataan , 21 pernyataan positif dan 2
pernyataan negatif. Pada pernyataan positif nilai 4 = tidak pernah ; 3 = jarang ; 2 =
kadang kadang ; 1 = sering ; 0 = sangat sering , sedangkan pada pernyataan
negative nilai 0 = tidak pernah ; nilai 1 = jarang ; 2 = kadang-kadang ; 3 = sering ;
4 = sangat sering. Kemudian jumlah variable tingkat stress di kategorikan lagi
menjadi dua yang mengacu pada nilai mean (36,92) karena data yang dihasilkan
menunjukkan distribusi normal. Jika total skor <36.92 diberi kode 1(stress rendah)
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN PEMAKAIAN ALAT
PELURUS RAMBUT (FLAT IRON) DENGAN KEJADIAN RAMBUT
RONTOK PADA MAHASISWI FK USU STAMBUK 2012
Nama : Stambuk :
Umur : Tanda Tangan :
Nb : Pertanyaan No 6 harap dihitung benar-benar untuk kerontokan rambut
yang terjadi, mulai bangun tidur sampai tidur kembali, baik saat sisiran, cuci
rambut, bangun tidur, dan lain-lain.
1. Berapa kali Anda menggunakan alat pelurus rambut (flat iron) dalam seminggu?
A. ≥2 kali seminggu B. <2 kali seminggu
C.Lainnya...
2. Dimana Anda menggunakan alat pelurus rambut (flat iron) ?
A.Rumah
B. Salon
C.Rumah Kecantikan
D.Lainnya...
3. Apa alasan Anda melakukan pelurusan rambut dengan flat iron ?
A.Kecantikan
B. Trend
4. Apakah anda mengalami kerontokan rambut setelah melakukan pelurusan rambut
dengan flat iron ?
A.YA
B. TIDAK
5. Berapa lama setelah menggunakan flat iron Anda mengalami kerontokan rambut
?
A.1 minggu-1 bulan
B. 1 bulan-3 bulan
C.3 bulan-6 bulan
D.6 bulan- 1 tahun
E. Lainnya...
6. Dimana saja kerontokan rambut yang Anda alami ?
A.Kerontokan ada di berbagai tempat, seperti di bantal, di sisir, saat mencuci
rambut, dan di lantai
B. Kerontokan hanya ada di satu tempat ( hanya ada di bantal, hanya ada di sisir,
hanya ada saat mencuci rambut, atau hanya ada di lantai)
7. Apakah saat ini Anda mengkonsumsi obat-obatan ?
A.Anti kanker
B. Anti koagulan
C.Obat henti jantung
D.Beta blockers
E. Hormon
F. Lainnya...
8. Apakah Anda pernah mengalami penyakit kulit di kepala ?
A.YA
9. Bila Ya, sebutkan apa saja ?
A.Tinea kapitis
B. Lupus eritematosus
C.Ptiriasis sicca/ketombe
D.Lainnya...
10. Apakah Anda pernah mencat rambut Anda ?
A.YA
B. TIDAK
11. Jika Ya, berapa kali Anda mencat rambut Anda ?
A.1x3 bulan
B. 1x6 bulan
C.1x1 tahun
D.1x2 tahun
E. Lainnya...
12. Penggunaan flat iron dimulai dari suhu ?
A.Suhu rendah (dingin) ke suhu tinggi (panas)
B. Suhu tinggi (panas) ke suhu rendah (dingin)
C.Lainnya...
13. Pada keadaan rambut apa Anda menggunakan flat iron ?
A.Rambut kering
B. Rambut basah
C.Lainnya...
14. Apakah Anda suka gonta-ganti shampoo?
A. YA
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Vriancha Admira Putri NIM : 120100001
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 17 Januari 1995 Agama : Islam
Alamat : Jl. Setia Budi Komplek Taman Setia Budi Indah 1 Blok G No. 14 Medan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Email : vrianchaadmira@yahooo.com Riwayat Pendidikan :
1. TK Harapan 1 Medan 1999 – 2000 2. SD Harapan 1 Medan 2000 – 2006 3. SMP Shafiyyatul Amaliyyah Medan 2006 – 2009 4. SMA Shafiyyatul Amaliyyah Medan 2009 – 2012 5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012 – sekarang Riwayat Organisasi :
1. Anggota Departemen Minat dan Bakat PEMA FK USU 2012/2013 2. Anggota Seksi Bola Basket PORSENI FK USU 2013
3. Sekretaris SOTR FK USU 2013
4. Anggota Divisi Hubungan Masyarakat SCORA PEMA FK USU 2014/2015
Lampiran 6
RONTOK
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid ya 51 53.1 53.1 53.1
tidak 45 46.9 46.9 100.0
Total 96 100.0 100.0
USIA
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 18 1 1.0 1.0 1.0
WAKTU KERONTOKAN RAMBUT * FLAT IRON Crosstabulation
FREKUENSI PENGGUNAAN FLAT IRON * FLAT IRON Crosstabulation
RONTOK * FLAT IRON Crosstabulation
FLAT IRON
Continuity Correctionb 14.726 1 .000
Likelihood Ratio 16.811 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear
Association 16.185 1 .000
N of Valid Cases 96
Lampiran 11
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
“Hubungan Pemakaian Alat Pelurus Rambut (Flat Iron) Dengan Kejadian
Rambut Rontok Pada Mahasiswi FK USU Stambuk 2012”
Besar biaya yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar Rp 427.000,00 dengan rincian sebagai berikut:
1. Biaya pembuatan proposal Rp 100.000,00
2. Biaya pencetakan lembar penjelasan, lembar Rp 100.000,00
persetujuan dan kuesioner
3. Biaya CD RW Rp 7.000,00
4. Biaya fotocopy Rp 20.000,00
5. Biaya souvenir untuk responden Rp 200.000,00
Total Rp 427.000,00
Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti
Lampiran 12
No Nama Umur Flat
Iron Rontok Frekuensi
86 CT 21 tidak ya
87 AAH 20 ya ya ≥2minggu 1minggu-1bulan
88 SPP 21 ya ya ≥2minggu 1minggu-1bulan
89 HSI 20 tidak tidak
90 SM 20 ya tidak <2minggu 1minggu-1bulan
91 LS 21 tidak tidak
92 SE 21 tidak tidak
93 SAH 21 ya ya ≥2minggu 1minggu-1bulan
94 VC 20 ya ya ≥2minggu 1bulan-3bulan
95 NM 20 tidak tidak
