LAMPIRAN 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth. Sdr/ Sdri ………. Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara: Nama : Eqlima Elfira
NIM : 127046005
Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Status Fungsional dengan Kualitas Hidup Pasien Stroke di Kota Medan.
Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan saudara/saudari untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan bersedia melakukan pengisian kuesioner yang akan peneliti berikan.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan, kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas perhatian dan kesediaan saudara/saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN
PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Umur : Alamat :
Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Eqlima Elfira, Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul Hubungan Status Fungsional dengan Kualitas Hidup Pasien Stroke di Kota Medan.
Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasiaan saya sebagai responden penelitian. Dengan pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.
A. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berilah tanda (✓) pada salah satu kolom yang sesuai dengan Anda.
Nama
:……… Pekerjaan
:……… Umur
:……… Jenis Kelamin : L / P
Alamat
:……… Pendidikan :
PT SMA
B. KUESIONER STATUS FUNGSIONAL
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan dengan pilihan jawaban ya dan tidak. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda (✓)
No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah Anda menderita sakit kepala
2 Apakah sakit kepala yang Anda alami sampai mengganggu aktivitas sehari-hari
3 Apakah disertai rasa mual, muntah tiba-tiba, mendadak seolah-olah isi perut dicampakkan keluar. 4 Anda merasakan seolah di sekeliling Anda bergerak,
berputar, atau merasa diri Anda yang bergerak atau berputar.
5 Apakah disertai telinga berdenging, berdesis
6 Apakah ketajaman penglihatan Anda menurun pada satu atau kedua mata
7 Apakah penglihatan anda dobel
8 Adakah perubahan pada pendengaran Anda 9 Adakah gangguan pada perasaan di wajah 10 Anda mengalami kelemahan pada otot wajah 11 Anda berbicara cadel dan pelo
12 Anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran Anda 13 Anda menjadi sukar memahami pembicaraan orang
lain
14 Anda menjadi sulit membaca
15 Anda mengalami penurunan kemampuan menulis 16 Pernahkah Anda mendadak merasa lemah, atau
seperti mau pingsan
17 Apakah gerakan Anda menjadi tidak cekatan 18 Sifatnya hilang timbul, menetap atau berkurang
19 Gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat Anda kendalikan 20 Apakah ada perubahan atau gangguan perasaan pada
bagian tubuh atau ekstremitas seperti rasa baal, semutan, ditusuk, atau dibakar
21 Anda merasa rasa itu menjalar ke seluruh tubuh 22 Saya tidak menyadari air seni keluar
23 Saya menyadari air seni keluar tetapi tidak bisa mengatakannya
24 Saya menyadari mau buang air besar 25 Saya buang air besar di toilet
26 Saya mampu mandi sendiri
mengalami kelumpuhan
28 Saya sudah latihan menyisir rambut tetapi tidak mampu menyisir rambut sendiri
C. Kuesioner Kualitas Hidup
Pertanyaan-pertannyaan tentang kesehatan dan kehidupan anda
Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan tentang kondisi kesehatan anda menurut pandangan anda sendiri. Isi secara lengkap seluruh pertanyaan yang ada dengan memberikan tanda (X) pada salah satu pilihan yang dianggap paling sesuai dengan kondisi anda.
1. Bagaiman menurut anda kondisi kesehatan anda secara umum? (KU) Amat sangat
baik
Sangat Baik Baik Biasa saja/cukup Buruk
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Dibanding 1 tahun yang lalu, bagaimana kondisi kesehatan anda saat ini? Jauh lebih
baik disbanding 1
tahun yang lalu
Agak lebih baik disbanding 1
tahun lalu
Kira-kira sama dengan 1 tahun lalu
Agak lebih buruk disbanding 1
tahun lalu
Sangat lebih buruk disbanding 1
tahun lalu
(1) (2) (3) (4) (5)
3. Pertanyaan dibawah ini tentang aktivitas yang biasa anda lakukan sehari-hari. Apakah aktivitas anda menjadi terbatas atau terganggu karena kondisi kesehatan anda saat ini? Jika Ya, seberapa banyak. (FF)
Apakah aktifitas berikut menjadi terbatas karena kondisi kesehatan anda sama sekali
3a Aktifitas berat, seperti lari, mengangkat barang berat, melakukan
olahraga berat
(1) (2) (3)
3b Aktifitas sedang, seperti memindahkan barang, memasak, menyeterika, mencuci pakaian, berjalan cepat
(1) (2) (3)
3c Mengangkat atau membawa barang sekitar 3-5 Kg
(1) (2) (3)
tangga
3e Menaiki satu anak tangga
(1) (2) (3)
3f Menekuk tubuh, berlutut, membungkuk
(1) (2) (3)
3g Berjalan lebih dari 1,5 km
(1) (2) (3)
3h Berjalan sekitar 50 rumah (500 meter)
(1) (2) (3)
3i Berjalan sekitar 10 rumah (100 meter)
(1) (2) (3)
3j Mandi atau berpakaian sendiri
(1) (2) (3)
4. Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami beberapa masalah dengan pekerjaan anda atau aktifitas sehari-hari lainnya sebagai akibat dari masalah kesehatan anda? (PF)
Ya Tidak 4a Mengurangi jumlah waktu yang anda gunakan
untuk bekerja atau aktifitas lain
(1) (2) 4b Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih sedikit
dari yang anda inginkan
(1) (2) 4c Mengalami keterbatasan dalam jenis pekerjaan
atau jenis aktifitas lainnya
(1) (2) 4d Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan
atau aktifitas lainnya (misalnya memerlukan usaha yang sangat besar dalam melakukannya
(1) (2)
5. Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami masalah-masalah dalam pekerjaan atau aktifitas sehari-hari lainnya sebagai akibat masalah perasaan atau emosi (seperti perasaan tertekan atau cemas. (PE)
Ya Tidak
5a Mengurangi jumlah waktu yang anda gunakan untuk bekerja atau aktifitas lain
(1) (2) Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih sedikit dari
yang anda inginkan
(1) (2) Tidak bekerja atau melakukan aktifitas sebaik/ seteliti
biasanya
6. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa jauh kondisi kesehatan fisik dan masalah emosi/perasaan anda mempengaruhi aktifitas sosial anda dengan keluarga, tetangga atau kelompok? (misalnya pergi rekreasi, arisan, pengajian, dll). (FS)
Tidak berpengaruh
sama sekali
Sedikit berpengaruh
Pengaruhnya sedang
berpengaruh Sangat
berpengaruh
(1) (2) (3) (4) (5)
7. Seberapa berat rasa nyeri di tubuh (seperti pegal-pegal, ngilu-ngilu, dll) yang anda alami dalam 4 minggu terakhir. (RN)
Tidak
8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa berat rasa nyeri tubuh tersebut mempengaruhi pekerjaan sehari-hari anda (termasuk pekerjaan diluar rumah dan pekerjaan rumah)? (RN)
Tidak berpengaruh
sama sekali
Sedikit berpengaruh
Pengaruhnya sedang
berpengaruh Sangat
berpengaruh
(1) (2) (3) (4) (5)
9. Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda dan bagaimana hal tersebut anda rasakan selama 4 minggu terakhir ini. Untuk setiap pertanyaan, harap berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan perasaan yang anda rasakan dan seberapa sering hal tersebut terjadi dalam 4 minggu terakhir.
SW SS S K J TP
9a (V)
Apakah anda merasa penuh semangat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) 9b
(KM)
Apakah anda merasa sangat gugup?
(1) (2) (3) (4) (5) (6) 9c
(KM)
Apakah anda merasa sangat sedih hingga tak ada yang dapat menghibur anda?
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
9d (KM)
Apakah anda merasa tenang dan damai?
(V) energy? 9f
(KM)
Apakah anda merasa bimbang dan kecewa?
(1) (2) (3) (4) (5) (6) 9g
(V)
Apakah anda merasa jenuh/ bosan?
(1) (2) (3) (4) (5) (6) 9h
(KM)
Apakah anda merasa bahagia?
10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa banyak waktu/ seberapa sering masalah kesehatan fisik dan perasaan/emosi anda mempengaruhi aktifitas sosial anda (seperti mengunjungi teman, keluarga, tetangga,dll)? (FS)
Sepanjang
11. BETUL, atau SALAH pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk anda? (KU)
SB B TT S SS
11a Saya tampaknya lebih mudah sakit disbanding orang lain
(1) (2) (3) (4) (5) 11b Saya sama sehatnya dengan orang
lain yang saya kenal
(1) (2) (3) (4) (5) 11c Saya berharap kesehatan saya
semakin memburuk
SB = Sangat Betul B = Betul
TT = Tidak Tahu S = Salah
LAMPIRAN II
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
1. Dr. H. Tri Makmur., Sp.S
Dokter di RSU Bina Kasih dan Dosen Fakultas Kedokteran USU dan UISU
2. Hendri Apul Panggabean, S.Kep., Ns, M.Kep
Perawat di RSUD dr Pirngadi Medan
3. Andina Setyowati, S.Kep., Ns, M.Kep, Sp. KMB
