FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama : Edward Suryadi Tirta Tanda tangan Nim : 11.2012.101 ……….. Dr. Pembimbing : dr. Endah Sp.P IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Marsono Usia : 53 tahun Agama : islam
Jenis kelamin : Laki-laki Status perkahwinan : Menikah Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : GG. EDDY X RT 014/06 ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 5 oktober 2013 Jam 16.00 WIB Keluhan utama:
lemas sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari SMRS OS lemas karena tidak nafsu makan. Mual dirasakan pasien sejak mengkonsumsi OAT sejak 3 hari SMRS. Selama 1 hari OS tidak bisa makan dan segera dirujuk oleh puskesmas untuk dirawat di RSUD tarakan.
OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. OS juga tidak mengeluh adanya darah saat batuk. OS tidak demam, sesak nafas tidak dialami OS. OS tidak mengeluh adanya sakit pada dada. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir ini. OS tidak pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya. Di keluarga OS, tidak ada yg menderita sakit paru-paru. OS merokok sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. 1 hari OS menghabiskan 2 bungkus rokok. Rokok yang dikonsumsi OS adalah rokok kretek (tanpa filter).
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / saluran kemih (+) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat ( - ) Batu rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( +) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes ( +) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Keadaan kesehatan Penyebab meninggal
Kakek Meninggal Sakit tua
Nenek Meninggal Sakit tua
Ayah Meninggal SKA
Ibu Meninggal Sakit tua
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √ Asma √ Tuberculosis √ Arthritis √ Rematisme √ Hipertensi √ Ayah Jantung √ Ginjal √ Lambung √
Anamnesis sistem (review of system) • Kulit : tidak ada keluhan
• Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami trauma sebelumnya
• Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan atau penurunan penglihatan
• Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran
• Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri • Mulut : Tidak ada keluhan
• Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan
• Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal
• Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar • Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir • Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer
• Saraf dan otot : Tidak ada keluhan • Ekstremitas : Tidak ada keluhan
Berat badan
Berat badan rata-rata : 50 kg Berat tertinggi : 52 kg Berat badan sekarang : 50 kg
( bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (√)
Naik ( ) Turun ( ) RIWAYAT HIDUP Riwayat kelahiran Tempat lahir : Di rumah
Ditolong oleh : Bidan Riwayat imunisasi
Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio. Namun kelengkapannya diragukan
Riwayat makanan
Frekuensi : 3 kali per hari
Jumlah : 1 porsi setiap kali makan
Variasi : Bervariasi – ayam, ikan, nasi, sayur Nafsu makan : Baik
Pendidikan
( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada Pekerjaan : ada Keluarga : Tidak ada
PEMERIKSAAN JASMANI
• Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 50 kg Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 102x/menit Suhu : 37,0 oC Pernapasan : 22x/menit
Keadaan gizi : kurang Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : atletikus Cara berjalan : normal Mobilisasi : aktif • Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas
Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia
• Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup, Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi
• Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba membesar
• Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada udema
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor, refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata
• Telinga : Tidak ada sekret
• Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak sianosis dan kering
• Leher : tidak teraba pembesaran KGB • Dada : pergerakan dada simetris • Paru-paru
Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-) Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing , Ronki -/-• Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri, diameter +- 2cm, regular, kuat angkat.
Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) • Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Arteri Karotis : Teraba pulsasi Arteri Brakialis : Teraba pulsasi Arteri Radialis : Teraba pulsasi Arteri Poplitea : Teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi • Perut
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-) Hati : Tidak teraba membesar Limpa : Tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-) Auskultasi : Bising usus normal
• Anggota gerak o Lengan
Otot : Normotonus, massa normal Sendi : Tidak nyeri
Gerakan : Aktif Kekuatan : +5 / +5
Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat o Tungkai dan kaki
Luka : Tidak ada
Sendi : Tidak ada nyeri Gerakan : Aktif Kekuatan : +5 / +5 Edema : / -Refleks LABORATORIUM Lab Darah 21-9-2013 Hemoglobin 12.8 g/dL Hematokrit 38.8 % Eritrosit 4.86 juta/uL Leukosit 9.170/mm3 Trombosit 296.000 GDP 191 mg/dL AST 25 U/L ALT 46 U/L Ureum 160 mg/dL Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kreatinin 1.57 mg/dL
Natrium 130 mEq/L
Kalium 4.6 mEq/L
Lab Darah 24 September 2013
HbsAg negative
Anti HCV negative
Hba1c 6.9, Gula darah rata2 3 bulan terakhir 151
AST 139 U/L ALT 86 U/L Bilirubin total 1.18 mg/dL Bilirubin direk 0.73 mg/dL Protein total 4.69 g/dL Albumin 2.11 g/dL Lab Darah 30 September 2013
AST 227 U/L ALT 106 U/L Ureum 28 mg/dL Kreatinin 0.58 mg/dL Bilirubin total 0.96 mg/dL Bilirubin direk 0.48 mg/dL Lab darah 4 Oktober 2013
GD 2jam PP 108 mg/dL AST 51 U/L ALT 75 U/L Bilirubin total 0.55 mg/dL Bilirubin direk 0.33 mg/dL Protein total 5.00g/dL Albumin 2.08 g/dL
Pemeriksaan foto toraks PA 21 September 2013
EKG ( 20 April 2013)
Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal, LVH/RVH/BBB (-)
RINGKASAN
Seorang pria 53 tahun datang dengan keluhan lemas dan mual sejak 1 hari SMRS. OS mengkonsumsi OAT 3 hari SMRS. OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. Sesak (-). Penurunan berat badan 2 bulan terakhir (+). Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat merokok (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hepar dan limpa tidak teraba pembesaran. Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan ALT dan AST. (AST 227 U/L, ALT 106 U/L).
DAFTAR MASALAH
1. Hepatitis ec drug induce 2. TBC paru kasus baru
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Hepatitis ec drug induce
Dipikirkan adanya hepatitis drug induce oleh karena riwayat konsumsi obat anti tuberculosis yang diketahui dapat mengganggu fungsi hati. OS mengeluh mual 2 hari sejak mengkonsumsi OAT. AST 227 U/L, ALT 106 U/L.
Rencana diagnostic: pemeriksaan lab fungsi hati berkala untuk memonitor fungsi hati. Rencana pengobatan:
• Curcuma 2x1 • HP pro 2x1 • Lesichol 1x1
• Konsumsi OAT diberhentikan sementara setelah perbaikan hati. Rencana edukasi: istirahat yg cukup
2. TBC paru kasus baru
Dipikirkan adanya tuberculosis paru oleh karena keluhan pasien berupa batuk yang dialami pasien selama 2 bulan terakhir ini yang tidak membaik. Batuk tidak berdahak. Tidak demam. Tidak ada darah waktu batuk. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir ini.
Rencana diagnostic : rontgen thorax, mikroskopik sputum pewarnaan BTA, lab darah rutin.
Obat anti tuberculosis kategori 1 dalam 6 bulan terapi (fase intensif 2 bulan, diikuti fase lanjutan 4 bulan)
o Rifampisin 450mg 1x1 o INH 300mg 1x1 o Pirazinamid 500mg 2x1 o Etambutol 500mg 2x1
Rencana Edukasi :
• Diet tinggi kalori tinggi protein
• Mengkonsumsi OAT secara teratur hingga sembuh • Berhenti merokok
• Membuang dahak pada tempatnya • Memakai masker
• Menutup mulut apabila batuk
• Memprhatikan ventilasi dan masukanya sinar matahari di tempat tinggal PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam - Ad functionam : dubia ad bonam - Ad sanationam : dubia ad bonam
