LAMPIRAN PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 33 TAHUN Tentang

(1)

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 33 TAHUN 2013

Tentang

Mekanisme Pembayaran Dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

(2)

Format Check List kelengkapan SPP-LS Belanja Tidak Langsung

Lampiran I : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

NOMOR : 33 TAHUN 2013

TANGGAL : 1 Juli 2013

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS BELANJA TIDAK LANGSUNG

1. SPP-LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Surat pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar Rekapitulasi gaji induk bulanan Fotocopy SK CPNS

Fotocopy SK PNS

Fotocopy SK Kenaikan Pangkat/Gaji Berkala Fotocopy akta nikah

Fotocopy akta kelahiran Fotocopy akta perceraian SKPP

Daftar keluarga (KP-4)

Daftar mutasi keluar/masuk PNS 2. SPP-LS pembayaran gaji susulan

Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan gaji susulan.

3. SPP-LS pembayaran kekurangan gaji Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan kekurangan gaji

Fotocopy Surat Keputusan Kenaikan pangkat, berkala, Surat Keputusan Pelantikan

Surat Pernyataan menduduki jabatan dan Surat Pelantikan bagi pegawai yang menduduki jabatan 4. SPP-LS pembayaran uang duka wafat/ tewas

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan uang duka wafat/tewas SSP PPh Pasal 21

Surat keterangan Kematian/tewas dari pihak yang berwenang 5. SPP-LS pembayaran gaji terusan

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Daftar perhitungan gaji terusan

(3)

6. SPP-LS pembayaran tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja,tempat tugas, kelangkaan profesi, tambahan penghasilan lainnya dan uang makan PNS

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Surat Keputusan Bupati/ Pejabat yang berwenang

Daftar perhitungan pembayaran penghasilan berdasarkan beban kerja,tempat tugas, kelangkaan profesi, tambahan penghasilan lainnya dan uang makan PNS

Daftar hadir

Rekapitulasi daftar hadir Surat Setoran Pajak

7. SPP-LS pembayaran retribusi atau upah pungut Surat pengantar SPP-LS

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Surat Keputusan Bupati

Daftar perhitungan upah pungut Surat Setoran Pajak

8. SPP-LS Belanja Hibah Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD

Surat Pernyataan Tanggung jawab Kuitansi Pembayaran

Surat permohonan pencairan dana Naskah perjanjian / MoU

Berita Acara Serah Terima Hibah Fotocopy KTP

Surat Keputusan Bupati tentang penerima hibah Fotocopy rekening Bank

9. SPP-LS Belanja Bantuan Sosial Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD

Surat permohonan pencairan dana Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial

Surat Keputusan Bupati tentang penerima Bantuan Sosial Fotocopy KTP

Fotocopy rekening Bank

10. SPP-LS Belanja Bagi Hasil Kepada Pemerintah Kelurahan/Desa Surat pengantar SPP-LS

(4)

11. SPP-LS Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan/ Desa Surat pengantar SPP-LS

Surat permohonan pencairan dana (Pencairan tahap ke-II dst harus melampirkan laporan penyerapan dana dan surat pernyataan penerimaan tahap sebelumnya);

Surat Keputusan pengangkatan bendahara desa Fotocopy rekening bank

12. Belanja Bantuan Keuangan kepada Partai Politik Surat pengantar SPP-LS

Hasil Verifikasi dari Tim Verifikasi Surat permohonan pencairan dana Surat Keputusan pengurus partai Fotocopy rekening bank 13. SPP-LS Belanja Tidak Terduga

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi Pembayaran

Persetujuan Bupati atas pembebanan Belanja Tidak Terduga 14. SPP-LS Belanja Pengeluaran Pembiayaan Daerah

Surat Pernyataan Tanggung jawab

Surat permohonan pencairan dana dari penerima pembayaran Kuitansi Pembayaran

Persetujuan Bupati atas pembebanan pengeluaran pembiayaan Fotocopy rekening bank

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal : ... Nama PPK-SKPD : ... NIP : ... Tanda Tangan : ...

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk arsip Bendahara Pengeluaran

Salinan 3 : Untuk arsip PPTK

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, ttd

(5)

Format Check List kelengkapan SPP UP/GU/TU

Lampiran II : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-UP/GU/TU

1. SPP-UP

Surat pengantar SPP-UP Ringkasan SPP-UP Rincian SPP-UP Salinan SPD

Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD

Lampiran lain yang diperlukan

2. SPP-GU

Surat pengantar SPP-GU Ringkasan SPP-GU Rincian SPP-GU Salinan SPD

Surat Pernyataan tanggung Jawab Belanja

Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain ganti uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD

Bukti transaksi yang sah dan lengkap

Fotocopy SSP lunas yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Surat Tugas;

Surat Perintah Perjalanan Dinas yang telah diketahui oleh pejabat berwenang; Kuitansi Pembayaran;

Perhitungan Surat Perintah Perjalanan Dinas rampung;

Bukti-bukti pengeluaran berupa tiket, boarding pass, taksi, biaya penginapan/ hotel, bukti pembelian Bahan Bakar Minyak.

Daftar Nominatif

Rincian Biaya pemulangan pensiun SK Pensiun

SKPP Bukti tiket

Bukti biaya/upah angkut barang Lampiran lain yang diperlukan

Fotocopy bukti setor pengembalian sisa Uang Persediaan (khusus untuk GU Nihil) 3. SPP-TU

Surat pengantar SPP-TU Ringkasan SPP-TU Rincian SPP-TU Salinan SPD

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (Khusus untuk TU Nihil)

Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain tambahan uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD

Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persediaan Surat Persetujuan TU dari PPKD

Rekening Koran yang menunjukkan Saldo terakhir Lampiran lain yang diperlukan

Fotocopy bukti setor pengembalian sisa TU (khusus untuk TU Nihil) PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : ... Nama PPK-SKPD : ... NIP : ... Tanda Tangan : ...

(6)

Format Check List Kelengkapan SPP-LS Belanja Langsung

Lampiran III : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS BELANJA LANGSUNG 1. SPP-LS Pembayaran Uang Lembur

Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Kuitansi pembayaran

Surat Perintah Kerja Lembur Daftar perhitungan lembur Daftar Hadir Kerja Lembur

Surat keputusan tentang pemberian honor/vakasi Daftar perhitungan honor/vakasi

Surat Setoran Pajak

2. SPP-LS untuk pembayaran honorarium/vakasi Surat pengantar SPP-LS

Surat keputusan tentang pemberian honor/vakasi Daftar perhitungan dan tanda terima honor/vakasi Surat Setoran Pajak

3. SPP - LS untuk pembayaran honorarium Tim/Panitia Surat pengantar SPP-LS

Surat keputusan tentang pembentukan tim/panitia Daftar perhitungan dan tanda terima honor tim/panitia Surat Setoran Pajak

Output Hasil Kerja tim/panitia Lampiran lain yang diperlukan

4. SPP - LS untuk pembayaran honor narasumber/tenaga ahli Surat pengantar SPP-LS

Surat Keputusan atau Surat Perintah Tugas sebagai narasumber/tenaga ahli Daftar perhitungan dan tanda terima honor sebagai narasumber/tenaga ahli Daftar hadir

Surat Setoran Pajak

5. SPP-LS untuk Belanja Perjalanan Dinas Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS

Rincian SPP-LS Salinan SPD

Daftar Nominatif

Nota Pertimbangan yang disetujui oleh pejabat berwenang Berita Acara Pembayaran

Ringkasan Kontrak Fotocopy Rekening Bank Surat Tugas

(7)

Format Check List Kelengkapan SPP-LS Belanja Langsung

6. SPP-LS untuk pembayaran biaya langganan daya dan jasa (telepon, listrik, dan air) Surat pengantar SPP-LS

Bukti tagihan daya dan jasa

Nomor rekening Pihak Ketiga (PT.PLN, PT.Telkom, PDAM, dll) 7. SPP-LS untuk pengadaan tanah

Fotocopy bukti kepemilikan tanah / Sertifikat SPPT PBB tahun transaksi

Surat Persetujuan harga

Pernyataan dari penjual bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak sedang dalam agunan Pelepasan /penyerahan hak atas tanah/akta jual dihadapan PPAT

Bukti Pembayaran BPHTB SSP PPh final atas pelepasan hak Surat pelepasan hak adat (bila diperlukan)

Persetujuan Panitia Pengadaan Tanah untuk tanah yang luasnya lebih dari 1 (satu)hektar 8. SPP-LS Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Surat pengantar SPP-LS Ringkasan SPP-LS Rincian SPP-LS Salinan SPD Nota Transaksi Kuitansi Ringkasan Kontrak MoU

Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan Berita Acara Pembayaran

Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Backup data/Invoice

Undangan dan daftar hadir

Fotocopy Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh Bank atau Lembaga Keuangan Non Bank yang telah dilegalisir oleh PA/ KPA

Surat Pemberitahuan Denda Keterlambatan Pekerjaan dari KPA/PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan dengan melampirkan bukti setoran bank atas denda tersebut

Fotocopy Surat Keterangan Bank/ Buku Rekening Surat Setoran Pajak

Nota Perhitungan/ Surat Ketetapan Pajak Daerah (pajak mineral bukan logam dan batuan) Bukti pendukung lainnya

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Tanggal : ... Nama PPK-SKPD : ... NIP : ... Tanda Tangan : ... Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

(8)

Format Kuitansi SKPD

Lampiran IV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

Dibayar dan dibukukan pada tanggal : ... Bukti Kas Nomor : ... Kode Kegiatan : ... Kode Belanja : ... Jenis Belanja : ...

KUITANSI

Telah terima dari : Bendahara Umum Daerah /Bendahara Pengeluaran SKPD ... Uang sebanyak : // ... // Untuk pembayaran : ... ... Sumber Dana : ... Jumlah Rp. ... Pangkalan Bun, Setuju dibayar, PPTK, (tanda tangan) NAMA NIP. Lunas dibayar, Bendahara Pengeluaran, (tanda tangan) NAMA NIP. Yang Menerima, (tanda tangan) NAMA Mengetahui, PA/KPA (tanda tangan) NAMA NIP.

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

ttd

(9)

Format Kuitansi PPKD

Lampiran V : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

Dibayar dan dibukukan pada tanggal : ... Bukti Kas Nomor : ... Kode Kegiatan : ... Kode Belanja : ... Jenis Belanja : ...

KUITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Kuasa BUD

Uang sebanyak : // ... // Untuk pembayaran : ... ... Sumber Dana : ... Jumlah Rp. ... Pangkalan Bun, Mengetahui/menyetujui, Pengguna Anggaran (tanda tangan) NAMA NIP. Lunas dibayar, Bendahara Pengeluaran PPKD, (tanda tangan) NAMA NIP. Yang Menerima, (tanda tangan) NAMA

(10)

Format SPTB untuk SPP-LS Bantuan Keuangan ke desa

Lampiran VI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

KOP DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini ... bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Penggunaan Dana ... tahun anggaran ... tahap... Bukti-bukti realisasi Pembayaran Pada Pihak ketiga yang tercantum dalam laporan tersebut, disimpan sesuai ketentuan yang berlaku sebagai kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan oleh aparat fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pangkalan Bun,... Kepala Desa,

(tanda tangan)

NAMA

ttd

(11)

Format SPTB untuk SPP-LS Bantuan/HIBAH

Lampiran VII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

KOP PENERIMA BANTUAN/HIBAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Jabatan : Pekerjaan : Alamat : No KTP : Telepon/HP :

Yang bertindak untuk dan atas nama : ... yang beralamat : ... menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja HIBAH :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami menerima bantuan dana HIBAH dari Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat. Sejumlah : Rp. ...

Terbilang : //...// Untuk Keperluan : ...

2. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja HIBAH yang diterima.

3. Akan menggunakan belanja HIBAH sesuai dengan rencana sebagaimana tertuang dalam Proposal dan Naskah Perjanjian HIBAH Daerah yang telah disepakati.

4. Tanggung jawab atas penggunaan dana tersebut beserta implikasi hukumnya menjadi tanggung jawab kami, sedangkan PPKD hanya terbatas untuk memproses administrasi penerbitan SP2D. 5. Kami bersedia dan sanggup menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana

bantuan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku paling lambat tanggal ... Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Bun,

(tanda tangan)

(12)

Format SPTB untuk SPP-GU/GU Nihil/TU Nihil

Lampiran VIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

SKPD : ... Pengguna Anggaran : ... Bendahara Pengeluaran : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Badan/Dinas/Unit Kerja ... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang terjadi untuk kegiatan ... dengan rincian sebagai berikut :

No. Tanggal SPJ Kode Rekening (Rincian Obyek) Bukti Uraian Sumber Dana Jumlah Tgl. No. 1. Rp. 2. Rp. JUMLAH TOTAL Rp.

Bukti-bukti belanja tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Pangkalan Bun, ... PA / KPA,

(tanda tangan)

NAMA NIP.

ttd

(13)

Format SPTB untuk SPP-LS

Lampiran IX : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

SKPD : ... Pengguna Anggaran : ... Bendahara Pengeluaran : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Badan/Dinas/Kantor ... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang terjadi untuk kegiatan ... dengan rincian sebagai berikut:

No. Kode Rekening (Rincian Obyek)

Uraian Sumber Dana Jumlah

Rp. Rp.

Jumlah Total Rp.

Bukti-bukti belanja tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Pangkalan Bun, ... PA/KPA,

(tanda tangan)

NAMA NIP

(14)

Format Surat Pernyataan SPP-UP

Lampiran X : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-UP

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPMUP) Nomor: ..., tanggal..., yang kami ajukan sebesar Rp. ...,- (terbilang ...) Untuk keperluan SKPD ... Tahun Anggaran ... dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-UP SKPD kami. Pangkalan Bun, ... Pengguna Anggaran, (tanda tangan) Nama Lengkap NIP.

ttd.

(15)

Format Surat Pernyataan SPP-GU

Lampiran XI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-GU) Nomor: ..., tanggal ..., yang kami ajukan sebesar Rp. ...,- (terbilang ...) Untuk keperluan SKPD ... Tahun Anggaran ... dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU SKPD kami. Pangkalan Bun, ... Pengguna Anggaran, (tanda tangan) Nama Lengkap NIP.

(16)

Format Surat Pernyataan SPP-TU

Lampiran XII : PERATURAN BUPATI KTW, BARAT

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) Nomor: ..., tanggal ..., yang kami ajukan sebesar Rp. ... (terbilang ... Untuk keperluan SKPD ... Tahun Anggaran ... dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD kami. Pangkalan Bun, ... Pengguna Anggaran, (tanda tangan) Nama Lengkap NIP.

ttd

(17)

Format BASTHP Berita Acara Pembayaran

Lampiran XIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

TANGGAL : 1 Juli 2013 KOP DINAS

BERITA ACARA PEMBAYARAN NOMOR: ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ... NIP. : ...

Jabatan : PA/KPA SKPD

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : ...

Jabatan : ...

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan SPK/SP/Kontrak/ Addendum

Nomor : ... Tanggal : ... Kegiatan : ... Pekerjaan : ... Pelaksana : ...

Nilai SPK/SP/kontrak : Rp. ... (terbilang...) Jangka Waktu : ... (...) hari kalender

Mulai Tanggal : ... 20... Sampai Tanggal : ... 20...

Berdasarkan BASTHP Nomor : ... Tanggal ... , maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran .... % (.... Persen) sebesar Rp. ... (terbilang ...) dengan rincian :

Sumber Dana Nilai Kontrak (Rp.) Uang Muka (Rp.) Termin ... (Rp.) Termin 100% (Rp.) Sisa dana (Rp.) JUMLAH TOTAL

PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran sebagaimana tersebut diatas dan dibayarkan ke Nomor Rekening ...pada Bank Cabang ... An ...

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Penyedia Barang/Jasa PIHAK KEDUA CV/PT ... (tanda tangan) Pangkalan Bun, PIHAK PERTAMA, PA/KPA (tanda tangan)

(18)

Format BASTHP Barang/Jasa Lainnya

Lampiran XIV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR:

Pada hari ini ... Tanggal ... bulan ... Tahun ... , Kami telah melakukan pemeriksaan atas Pengadaan Barang/Jasa Lainnya)* dilingkungan SKPD ... untuk Tahun Anggaran ... sebagai berikut :

Kegiatan : ... Pekerjaan : ... Lokasi : ... Menggunakan dasar dokumen SPK/Surat Perjanjian (kontrak) Nomor : ... Tanggal : ... Nilai SPK/Surat Perjanjian(kontrak) : Rp. ... (Terbilang) ... Addendum : Nomor : ... Tanggal : ... Pelaksana : PT/CV : ...

Jangka Waktu Pelaksanaan : ... ( ... )Hari Kalender Mulai Tanggal : ... 20..

Selesai Tanggal : ... 20.. Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Spesifikasi teknis atas pengadaan Barang/Jasa lainnya )* ini telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan Baik/lengkap/Sesuai yang tercantum dalam SPK/Surat Perjanjian (kontrak)/addendum.

2. Hasil pemeriksaan terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini.

3. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran ... % (...persen) dari nilai SPK/Surat Perjanjian (kontrak)/Addendum sebesar ...% x Rp. (Nilai Kontrak) = Rp.

Diperiksa dan diterima oleh : PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL

PEKERJAAN SKPD ...

Diserahkan oleh :

PENYEDIA BARANG/JASA LAINNYA )* (PT/CV...)

(tanda tangan) 1. Nama ... ttd ... Jabatan

2. Nama ... ttd.... ... Jabatan Nama 3. dst ... ttd .... ... Jabatan Jabatan Mengetahui, PA/KPA, (tanda tangan) Nama NIP. LAMPIRAN... Cap Perusahaan

(19)

Format BASTHP Barang/Jasa Lainnya (Lampiran)

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO. Jenis Barang/ Spesifikasi barang/ Uraian Pekerjaan)*

JUMLAH (KUANTITAS) BARANG/VOLUME)*

BOBOT (%) KET SPK/KONTRAK ADDENDUM TERPASANG/TERL

AKSANA)*

Hasil Pemeriksaan oleh PPHP :

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )*

1 Jenis dan Spesifikasi Barang Sesuai/Tidak Sesuai

2 Jumlah/Volume Sesuai/ Tidak Sesuai

3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/ Tidak Sesuai

4 Lokasi Sesuai/ Tidak Sesuai

5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/ Tidak Sesuai

KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK

Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu)

1. ... 2. ... 3. ...

Diperiksa Oleh :

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SKPD ...

Jabatan dalam PPHP Tanda Tangan

1. Nama NIP. 2. Nama Nip. 3. Dst ... ... ... 1. ... 2. ... 3. ...

(20)

Format BASTHP Pekerjaan Konstruksi

Lampiran XV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

NOMOR: ...

Pada hari ini ... Tanggal ... bulan ... Tahun ... , Kami telah melakukan pemeriksaan atas Pekerjaan Konstruksi dilingkungan SKPD ... untuk Tahun Anggaran ... sebagai berikut :

1. Realisasi Kemajuan Pekerjaan telah mencapai ...% (... persen).

2. Pekerjaan Konstruksi dinyatakan telah selesai dan dapat diterima dengan baik sesuai SPK/ SP/ Kontrak/ Addendum (dicantumkan jika pekerjaan selesai 100%).

PEKERJAAN SKPD ...

Diserahkan oleh :

(21)

Format BASTHP Pekerjaan Konstruksi (Lampiran)

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME BOBOT (%) KET SPK/KONTRAK ADDENDUM TERPASANG/

TERLAKSANA)*

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai

1. ... 2. ... 3. ...

SKPD ...

(22)

Format BASTHP Jasa konsultansi

Lampiran XVI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

NOMOR: ...

Pada hari ini ... Tanggal ... bulan ... Tahun ... , Kami telah melakukan pemeriksaan atas Jasa Konsultasi dilingkungan SKPD ... untuk Tahun Anggaran ... sebagai berikut :

1. Realisasi Kemajuan Pekerjaan telah mencapai ...% (... persen).

2. Pekerjaan Jasa Konsultasi dinyatakan telah selesai dan dapat diterima dengan baik sesuai SPK/ SP/ Kontrak/ Addendum (dicantumkan jika pekerjaan selesai 100%).

PEKERJAAN SKPD ...

Diserahkan oleh :

(23)

Format BASTHP Jasa konsultansi (Lampiran)

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO. URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS HARGA SATUAN Rp. JUMLAH Rp. KET Org/Personil Hari/bulan Satuan

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai

1. ... 2. ... 3. ...

SKPD ...

(24)

Format BASTHP berdasarkan Nota/Kuitansi

Lampiran XVII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

NOMOR: ...

Pada hari ini ... Tanggal ... bulan ... Tahun ... , Kami telah melakukan pemeriksaan atas Pembelian Langsung Barang/jasa Lainnya)* dilingkungan SKPD ... untuk Tahun Anggaran ... berupa : ... berdasarkan Nota Pembelian atau Tagihan pembayaran dari Penyedia Barang/Jasa ...)* tanggal... Senilai Rp. ...

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Barang/Jasa lainnya)* dinyatakan telah tersedia lengkap dan dapat diterima dengan baik.

2. Nilai harga transaksi yang diperoleh merupakan nilai harga yang wajar dan sesuai dengan ketentuan berlaku.

4. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran ... % (....persen) Rp. ... Diperiksa dan diterima oleh :

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN SKPD ... Diserahkan oleh : PENYEDIA ...)* (tanda tangan) 1. Nama ... ttd ... Jabatan

2. Nama ... ttd.... ... Jabatan Nama 3. dst ... ttd .... ... Jabatan Jabatan Mengetahui, PA/KPA, (tanda tangan) Nama NIP. LAMPIRAN... Cap Toko

(25)

Format BASTHP berdasarkan Nota/Kuitansi (Lampiran)

LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 33 Tahun 2013

Tanggal : 1 Juli 2013

NO. Jenis Barang/jasa JUMLAH/VOLUME KET

NOTA/Kuitansi TERSEDIA/TERLAKSANA )*

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )* 1 Jenis dan Spesifikasi Barang/pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai

1. ... 2. ... 3. ...

SKPD ... Jabatan dalam PPHP Tanda Tangan

(26)

Format Perhitungan dan Tanda Terima Uang Lembur

Lampiran XVIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA UANG LEMBUR

Untuk Kegiatan ... Sejak tanggal ... s/d ...

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Lembur kepala SKPD ... Nomor ... Tanggal ...

No. Nama/Nip Gol/ru

ang Tgl Juml ah Jam Juml ah Hari Honor/jam (Rp.) Uang makan/hari (Rp.) Jlh Honor Jumlah Uang makan Jumlah Semua PPh 21 Jumlah yg diterima Ttd 1. Akhmad NIP.... III/b 11 12 3 3 1 1 12.000 24.000 - 27.000 36.000 72.000 108.000 - 27.000 27.000 135.000 6.750 128.250 1. 2. Ratna Nip.... II/b 11 12 3 3 1 1 10.000 20.000 - 25.000 30.000 60.000 90.000 - 25.000 25.000 115.000 0 115.000 2. JUMLAH TOTAL 198.000 52.000 250.000 6.750 243.250 Mengetahui, Pengguna Anggaran, (tanda tangan) NAMA NIP. Menyetujui, PPTK, (tanda tangan) NAMA NIP. Pangkalan Bun, ... Pembuat Daftar, (tanda tangan) NAMA NIP.

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, ttd

(27)

Format Perhitungan dan Tanda Terima Honor Narasumber

Lampiran XIX : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA HONORARIUM NARASUMBER/TENAGA AHLI

Berdasarkan SK/Surat Tugas dari kepala SKPD ... Nomor ... Tanggal ...

No. Nama/Nip Gol/ruang Eselon Tanggal Jlh Hari/ jam Honor Perhari/ perjam PPh 21 Jlh yang diterima Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. Mengetahui, Pengguna Anggaran, (tanda tangan) NAMA NIP. Menyetujui, PPTK, (tanda tangan) NAMA NIP. Pangkalan Bun, ... Pembuat Daftar, (tanda tangan) NAMA NIP.

ttd

(28)

Format Perhitungan dan Tanda Terima Honor PPK

Lampiran XX : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

DAFTAR PERHITUNGAN DAN TANDA TERIMA HONORARIUM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN (PPK)

Berdasarkan SK/Surat Tugas dari Bupati/kepala SKPD ... Nomor ... Tanggal ...

No. Nama/Nip Gol/ruang Jabatan dalam panitia Besaran Honor PPh 21 Jlh yang diterima Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. Jumlah Mengetahui, Pengguna Anggaran, (tanda tangan) NAMA NIP. Menyetujui, PPTK, (tanda tangan) NAMA NIP. Pangkalan Bun, ... Pembuat Daftar, (tanda tangan) NAMA NIP.

ttd

(29)

Format Perhitungan dan Tanda Terima Honor KPA/PPTK

Lampiran XXI : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

DAFTAR PEMBAYARAN HONORARIUM KPA/PPTK PERIODE BULAN ... s.d ...

Berdasarkan Surat Keputusan ...

No. Nama Jabatan Nama Kegiatan Nilai Pagu Kegiatan Besaran Honor Perbulan Jumlah Bulan Jumlah Honor PPh 21 Jlh yang diterima Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. Mengetahui, PA/KPA, (tanda tangan) NAMA NIP. Menyetujui, PPTK, (tanda tangan) NAMA NIP. Pangkalan Bun, ... Pembuat Daftar, (tanda tangan) NAMA NIP.

ttd

(30)

Format Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

Lampiran XXII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

KOP DINAS

Kegiatan BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : ... Tanggal : ... Lampiran : 1 (satu) lembar

Pekerjaan SKPD : ... Bidang : ... Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama

Jabatan Pengawas Lapangan PT/CV (Konsultan) 2. Nama

Jabatan Pengawas Teknis Dinas 3. Nama

Jabatan Direktur PT/CV (Konsultan) 4. Nama

Jabatan PPTK Dengan ini menyatakan :

I. Telah mengadakan pemeriksaan/penelitian atas kebenaran Laporan Kemajuan Pekerjaan sebagaimana terlampir, yang kemudian sesuai dengan kebenarannya pada

Kegiatan : ... Pekerjaan : ... Lokasi : ... SPK/SP/Kontrak : ... Nomor : ... Tanggal : ... Nilai : Rp. ... (Terbilang ... ) Addendum : Nomor : ... Tanggal : ... Pelaksana : PT/CV ...

Dan terbukti bahwa tingkat kemajuan pekerjaan telah mencapai persentase sebesar ...% (... persen).

II. Berdasarkan SPK/ SP/ Kontrak/ addendum, maka penyedia jasa yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar ....% (... Persen) dari nilai SPK/SP/Kontrak yaitu :

....% x Rp. (Nilai SPK/ SP/ Kontrak/ addendum) = Rp. ... (Terbilang ... )

(31)

Format Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

III. Kepada penyedia barang/jasa yang bersangkutan telah dibayarkan - Angsuran I Rp. ...

- Angsuran II Rp. ... Jumlah Rp. ...

IV. kepada penyedia barang/jasa yang bersangkutan dapat dibayarkan Rp. ... dikurangi Rp. ... Rp. ...

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, ...

Dibuat Oleh : Pengawas Teknis Dinas,

(ttd) NAMA NIP. Konsultan Pengawas, PT/CV . ... (ttd) NAMA Petugas Lapangan PPTK, (ttd) NAMA NIP. Konsultan Pengawas, PT/CV. ... (ttd) NAMA Direktur Menyetujui, PPK/KPA (ttd) NAMA NIP. Penyedia Barang/Jasa, PT/CV . ... (ttd) NAMA Direktur

(32)

Format Berita Acara Kemajuan Pekerjaan (Lampiran)

LAMPIRAN : BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN Nomor : 33 TAHUN 2013 Tanggal : 1 Juli 2013 NO URAIAN PEKERJAAN Volume Harga Satuan (Rp.) Total Biaya (Rp) Tingkat Prosentase SPK/KONTRAK ADDENDUM REALISASI

Jumlah Rp.

...

... %

Kesimpulan :

a. Pekerjaan yang telah diselesaikan Rp. ... b. Nilai SPK/SP/Kontrak yang akan dibayar Rp. ...

Tingkat penyelesaian pekerjaan = Rp. ... x 100 = ... % Nilai Kontrak Rp. ...

Pangkalan Bun, ...

Dibuat Oleh : Pengawas Teknis Dinas,

(ttd) NAMA NIP. Konsultan Pengawas, PT/CV . ... (ttd) NAMA Petugas Lapangan PPTK, (ttd) NAMA NIP. Konsultan Pengawas, PT/CV. ... (ttd) NAMA Direktur Menyetujui, PPK/KPA (ttd) NAMA NIP. Penyedia Barang/Jasa, PT/CV . ... (ttd) NAMA Direktur

ttd

(33)

Format Daftar Nominatif

Lampiran XXIII : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

TANGGAL : 1 Juli 2013 DAFTAR NOMINATIF

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS (Persyaratan untuk mengajukan SPP-GU atau SPP-LS Perjalanan Dinas)

No. NAMA NIP GOL Tujuan Lama nya Perjal anan Dinas Jenis Transp ortasi Uang Harian (Rp.) Uang Repres entasi (Rp.) Biaya Transp ortasi (Rp.) Biaya Kont ribusi (Rp.) Pengi napan /hotel (Rp.) JUML AH 1 xx Hari Udara xxx xxx xxx xxx xxx xxx 2 xx Hari Darat xxx xxx xxx xxx xxx xxx 3 xx Hari Darat xxx xxx xxx xxx xxx xxx 4 xx Hari Udara xxx xxx xxx xxx xxx xxx 5 xx Hari Sungai xxx xxx xxx xxx xxx xxx JUMLAH TOTAL xxx xxx xxx xxx xxx xxx Pangkalan Bun, ... PA/KPA, (tanda tangan) Nama Lengkap NIP.

ttd

(34)

Format Ringkasan Kontrak

Lampiran XXIV : PERATURAN BUPATI KTW. BARAT

TANGGAL : 1 Juli 2013 KOP DINAS

RINGKASAN KONTRAK

Untuk kegiatan yang dananya berasal dari APBD Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 20... :

1. Berdasarkan DPA-SKPD ... : Nomor : ... Tanggal : ... 20... 2. Program : ... 3. Kegiatan : ... 4. Pekerjaan : ... ... 5. Lokasi : ... 6. Penyedia Barang/Jasa : PT/CV ... 7. NPWP penyedia barang/jasa : ... 8. Dokumen SPK/SP/Kontrak : Nomor : ... Tanggal : ... 20... Addendum )* : Nomor : ...

Tanggal: ... 9. Jangka waktu pelaksanaan : ... ( ... ) hari 10. Nilai SPK/SP/Kontrak : Rp. ...

11. Sumber Dana : DAU/DAK/DBH/SILPA/PAD/dst... )*

12. Ketentuan. sanksi yang termuat dalam SPK/SP/Kontrak : Penyedia

berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK

sebesar ... dari nilai

SPK/SP/Kontrak (sebelum PPN) setiap hari kalender atas

keterlambatan pekerjaan.

13. Tata cara pembayaran : Uang Muka/Termin/ 100%)* melalui Bank ...

14. Nama dan nomor rekening Penyedia barang/jasa : ... No.Rek. ... 15. Pajak yang dikenakan atas pekerjaan : PPN Rp. ... PPh pasal ... Rp. ... Catatan :

Apabila terdapat perubahan pada kontrak, Agar ringkasan kontrak dapat mengikuti perubahan yang paling terakhir.

Pangkalan Bun, ... Pihak yang melakukan ikatan perjanjian :

Penyedia Barang/Jasa, PT/CV

(ttd) NAMA Jabatan

Pejabat Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran,

(ttd) NAMA

NIP. Telah dilakukan verifikasi sesuai dengan Kontrak sebenarnya : Pejabat Penatausahaan Keuangan,

(PPK-SKPD) (ttd) NAMA

NIP.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, (ttd)

NAMA NIP.

(35)

Format Ringkasan Kontrak (Lampiran)

LAMPIRAN RINGKASAN KONTRAK

Pekerjaan : ... Lokasi : ... Nilai Kontrak : ...

NO Jenis Barang/Spesifikasi barang/Uraian Pekerjaan )*

JUMLAH (KUANTITAS) BARANG /VOLUME PEKERJAAN)*

KET SPK/KONTRAK ADENDUM )*

Pangkalan Bun, ...

Pihak yang melakukan ikatan perjanjian : Penyedia Barang/Jasa,

PT/CV (ttd) NAMA Jabatan

Pejabat Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran,

(ttd) NAMA

NIP. Telah dilakukan verifikasi sesuai dengan Kontrak sebenarnya : Pejabat Penatausahaan Keuangan,

(PPK-SKPD) (ttd) NAMA

NIP.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, (ttd)

NAMA NIP.