1
Lampiran II : SK Kepala SMAN 1 WERU
Nomor : 422.1/404/2021 Tanggal : 25 Juni 2021
TATA CARA DAFTAR ULANG
CALON PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 WERU TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Berdasarkan Pengumuman Penentapan Hasil Seleksi Calon Peserta Didik Baru pada tanggal 26 Juni 2021, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut :
A. KETENTUAN DAFTAR ULANG
1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Daftar Ulang : a. Waktu Pelaksanaan :
Hari,Tanggal : Senin s.d. Jumat ; 28 Juni s.d. 2 Juli 2021 Waktu : Pukul : 07.00 s.d. 15.30 WIB,
kecuali hari Jum’at sampai pukul 14.00 WIB.
b. Tempat Pelaksanaan : SMA Negeri 1 Weru
2. Peserta didik yang diterima di SMAN 1 Weru WAJIB melakukan daftar ulang, dan bagi peserta didik yang tidak melakukan daftar ulang dianggap MENGUNDURKAN DIRI.
3. Persyaratan daftar ulang bagi calon peserta didik yang diterima adalah keseluruhan dokumen yang dipergunakan oleh calon peserta didik pada saat melakukan pendaftaran secara daring (online) sesuai jalur yang dipilihnya dan dokumen lain yang dipersyaratkan oleh sekolah.
4. Pada saat pelaksanaan daftar ulang dimaksud, keseluruhan dokumen akan diverifikasi dan divalidasi oleh Panitia PPDB SMAN 1 weru, setelah dokumen PPDB diverifikasi dan divalidasi oleh Panitia PPDB, kemudian calon peserta didik menyimpan dokumen ASLI persyaratan daftar ulang dan dokumen FOTO COPI diserahkan kepada Panitia Daftar Ulang.
5. Pada saat pelaksanaan daftar ulang calon peserta didik ; 1) Memakai seragam SMP/Sederajat sekolah asal
2) Membawa dokomen ASLI dan Foto Copi persyaratan PPDB sesuai dengan jalur pendaftaran yang dipilih. Setelah diverfikasi dan divalidasi dokumen PPDB ASLI dikembalikan ke calon peserta didik dan dokumen foto copi diserahkan kepada Panitia PPDB.
3) Calon Peserta Didik wajib mengenakan masker, cek suhu badan, cuci tangan /handsanitizer, jaga jarak, dan menghindari jabat tangan.
2 B. PERSYARATAN DAFTAR ULANG
Kelengkapan dokumen pendaftaran yang akan diverifikasi dan divalidasi oleh Panitia PPDB SMAN 1 Weru pada saat daftar ulang adalah sebagai berikut :
1. JALUR ZONASI
a. Print Out Bukti Pendaftaran b. Buku Rapor SMP/Sederajat
c. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester 1-5 d. Ijazah SMP/Sederajat
e. Akte Kelahiran f. Kartu Keluarga
g. Piagam Prestasi/Penghargaan ( Bagi yang memiliki)
h. Bagi calon peserta didik dari pondok pesantren menggunakan Surat Keterangan bahwa pondok pesantren terdaftar pd Educational management Islamic System ( EMIS )
i. Surat Pernyataan Peserta Didik, Surat Pernyataan Orang Tua/Wali, Identitas Diri Peserta Didik (disediakan Panitia PPDB).
j. Pas Poto Berwarna background merah, ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat ) lembar.
2. JALUR AFIRMASI
a. Print Out Bukti Pendaftaran b. Buku Rapor SMP/Sederajat
c. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester 1-5 d. Ijazah SMP/Sederajat
e. Akte Kelahiran f. Kartu Keluarga
g. Piagam Prestasi tertinggi, bagi yang memiliki.
h. Kartu Indonesia Pintar ( KIP )
i. Calon peserat didik yang berasal dari panti asuhan didasarkan atas data pada Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah.
j. Surat Pernyataan Peserta Didik, Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali, dan Identitas Diri Peserta Didik ( disediakan oleh Panitia PPDB).
k. Pas Poto Berwarna background ukuran : 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.
3. JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA a. Print Out Bukti Pendaftaran
b. Buku Rapor SMP/Sederajat
c. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester 1-5 d. Ijazah SMP/Sederajat
e. Akte Kelahiran
f. Surat penugasan dari instansi, lembaga, kantor, atau perusahaan yang mempekerjakan sekurang-kurangnya antar kabupaten/kota.
g. Calon peserta didik yang merupakan anak guru dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah yang bersangkutan dilampiri Surat Keputusan/Penugasan dari pejabat yang berwenang.
3 h. Piagam Prestasi bagi yang memiliki i. Kartu Keluarga di luar wilayah Zonasi.
j. Surat Keterangan domisili dari RT/RW yang menerangkan bahwa orang tua Calon Peserta Didik yang bersangkutan telah berdomisili di wilayah tersebut terhitung setelah tanggal penugasan.
k. Surat Pernyataan Peserta Didik, Surat Pernyataan orangTua/Wali, dan Identitas Diri Peserta Didik (disediakan oleh Panitia PPDB).
l. Pas Poto Berwarna background merah 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.
4. JALUR PRESTASI
a. Print Out Bukti Pendaftaran b. Buku Rapor SMP/Sederajat
c. Surat Keterangan Nilai Rapor Semester 1-5 d. Ijazah SMP/Sederajat
e. Akte Kelahiran
f. Kartu Keluarga yang masih berlaku
g. Piagam Penghargaan/Prestasi yang memiliki nilai tertinggi .
h. Surat Pernyataan Peserta Didik, Surat Pernyataan Orang Tua/Wali, dan Identitas Diri Peserta Didik (disediakan oleh Panitia PPDB).
i. Pas Poto Berwarna background merah ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.
C. SANKSI
Bagi Peserta Didik yang diterima ;
a. Apabila peserta didik memberikan data palsu/tidak benar, maka akan dikenakan sanksi pengeluaran oleh SMAN 1 Weru, meskipun yang bersangkutan diterima dalam proses seleksi.
b. Sanksi sebagaimana tersebut dalam poin a, diberikan berdasarkan hasil evaluasi sekolah bersama dengan Komite SMAN 1 Weru dan Cabang Dinas Pendidikan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Weru, 25 Juni 2021
4
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 WERU SUKOHARJO
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………
3. Jenis Kelamin : ………
4. Agama : ………
5. Nomor Pendaftaran : ………
6. Diterima Kelas : ………
7. Nomor HP / telepon : ………..
8. Nama Orang Tua : ………
9. Pekerjaan Orang Tua : ………
10. Agama Orang Tua : ………
11. Nama Wali : ………
12. Pekerjaan Wali : ………
13. Hubungan keluarga dengan wali : ………
14. Alamat Orang Tua/Wali : ………...
15. Nomor Induk Siswa Nasional : ………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian seragam sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama ……….
5. Tidak melibatkan diri dalam kegiatan kriminal dan penyalahgunaan NARKOBA/NAPZA ( Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) .
6. Tidak menyimpan dan mengomsumsi rokok dan minuman keras di lingkungan sekolah dan dimana saja berada .
7. Sanggup tidak menggunakan alat komunikasi (HP) selama mengikuti kegiatan belajar mengajar, kecuali diijinkan oleh Bapak Ibu guru yang mengajar.
8. Apabila Saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, Saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/wali Saya.
9. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah sesuai dengan pilihan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui orangtua/wali *) saya.
Mengetahui Orangtua/wali*) Weru, Juni 2021 Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 10.000
………. ………..
Nama Jelas Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
5
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 WERU SUKOHARJO
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari siswa :
1. Nama Lengkap : ………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………
3. Jenis Kelamin : ………
4. Agama : ………
5. Nomor Pendaftaran : ………
6. Diterima Kelas : ………
7. Nama Orang Tua : ………
8. Pekerjaan Orang Tua : ………
9. Agama Orang Tua : ………
10. Nomor HP/Telepon : ………..
11. Nama Wali : ………
12. Pekerjaan Wali : ………
13. Hubungan keluarga dengan wali : ………
14. Alamat Orang Tua/Wali : ………...
15. Nomor HP/Telepon : ………
16. Nomor Induk Siswa Nasional : ………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama Anak Saya menjadi peserta didik di SMA Negeri 1 Weru Saya :
1. Akan mendampingi, mengawasi dan membimbing anak Saya selama belajar di SMA Negeri 1 Weru.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan SMA Negeri 1 Weru.
3. Siap dan bersedia datang ke SMA Negeri 1 Weru untuk memberikan keterangan jika diperlukan.
4. Sanggup menerima sanksi mendidik yang diberikan oleh sekolah jika anak Saya melakukan pelanggaran tata tertib siswa SMA Negeri 1 Weru.
5. Sanggup menerima kembali anak Saya jika terbukti melakukan pelanggaran berat tata tertib siswa SMA Negeri 1 Weru.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Weru, Juni 2021 Yang membuat pernyataan
materai 10.000
. ………..
Nama Jelas
