Nomor : 457/UN64/KP/2022 22 Februari 2022 Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Perpanjangan Masa Pendaftaran dan Perubahan Jadwal Seleksi Terbuka JPT Pratama Universitas Singaperbangsa Karawang
Yth. 1. Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi 2. Pimpinan Perguruan Tinggi (terlampir)
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Biro Umum dan Keuangan Universitas Singaperbangsa Karawang. Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, serta memperhatikan ketentuan dalam peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 tahun 2019.
Dengan ini kami memperpanjang kembali masa pendaftaran Seleksi Terbuka JPT Pratama Universitas Singaperbangsa Karawang sebagaimana informasi sebelumnya dalam surat nomor 2975/UN64/KP/2021, 3496/UN64/KP/2021, dan 323/UN64/KP/2022.
Persyaratan, tata cara pendaftaran, tahap dan ketentuan lainnya sebagaimana tertuang dalam pengumuman Panitia Seleksi Nomor xxx/UN64/KP/2022 tanggal 22 Februari 2022 dapat dilihat pada laman www.unsika.ac.id.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Panitia Seleksi,
Dr. Hartelina, S.E., M.Si.
NIP 196507051990032002 Tembusan :
1. Rektor Universitas Singaperbangsa Karawang
Lampiran nomor 457/UN64/KP/2022 Daftar pimpinan perguruan tinggi
1. Rektor Universitas Airlangga, Surabaya 2. Rektor Universitas Andalas, Padang
3. Rektor Universitas Bangka Belitung, Bangka 4. Rektor Universitas Bengkulu
5. Rektor Universitas Borneo Tarakan 6. Rektor Universitas Brawijaya, Malang 7. Rektor Universitas Cenderawasih, Jayapura 8. Rektor Universitas Diponegoro, Semarang 9. Rektor Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 10. Rektor Universitas Halu Oleo, Kendari 11. Rektor Universitas Hasanuddin, Makassar 12. Rektor Universitas Indonesia, Jakarta 13. Rektor Universitas Jambi
14. Rektor Universitas Jember
15. Rektor Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto Banyumas 16. Rektor Universitas Khairun, Ternate
17. Rektor Universitas Lambung Mangkurat, Banjarmasin 18. Rektor Universitas Lampung
19. Rektor Universitas Malikussaleh, Aceh Utara
20. Rektor Universitas Maritim Raja Ali Haji (UMRAH), Tanjungpinang 21. Rektor Universitas Mataram, Lombok NTB
22. Rektor Universitas Mulawarman, Samarinda 23. Rektor Universitas Musamus Merauke 24. Rektor Universitas Negeri Gorontalo 25. Rektor Universitas Negeri Jakarta 26. Rektor Universitas Negeri Makassar 27. Rektor Universitas Negeri Malang 28. Rektor Universitas Negeri Manado 29. Rektor Universitas Negeri Medan 30. Rektor Universitas Negeri Padang 31. Rektor Universitas Negeri Semarang 32. Rektor Universitas Negeri Surabaya 33. Rektor Universitas Negeri Yogyakarta
34. Rektor Universitas Nusa Cendana, Kupang NTT 35. Rektor Universitas Padjadjaran, Bandung
36. Rektor Universitas Palangka Raya
37. Rektor Universitas Papua, Manokwari Papua Barat 38. Rektor Universitas Pattimura, Ambon
39. Rektor Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
40. Rektor Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jawa Timur, Surabaya 41. Rektor Universitas Pembangunan Nasional Veteran Yogyakarta, Sleman 42. Rektor Universitas Pendidikan Ganesha, Singaraja Bali
43. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia, Bandung 44. Rektor Universitas Riau
45. Rektor Universitas Sam Ratulangi, Manado 46. Rektor Universitas Samudra, Langsa Aceh 47. Rektor Universitas Sebelas Maret, Surakarta
48. Rektor Universitas Sembilanbelas November Kolaka (Sultra) 49. Rektor Universitas Siliwangi, Tasikmalaya
50. Rektor Universitas Sriwijaya, Palembang 51. Rektor Universitas Sulawesi Barat, Majene
52. Rektor Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, Tangerang Banten 53. Rektor Universitas Sumatera Utara, Medan
54. Rektor Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh
55. Rektor Universitas Tadulako, Palu
56. Rektor Universitas Tanjungpura, Pontianak
57. Rektor Universitas Terbuka, Tangerang dan seluruh Provinsi 58. Rektor Universitas Teuku Umar, Aceh Barat
59. Rektor Universitas Tidar, Magelang
60. Rektor Universitas Timor, Timor Tengah Utara NTT 61. Rektor Universitas Trunojoyo, Madura
62. Rektor Universitas Udayana, Denpasar Bali 63. Rektor Institut Pertanian Bogor
64. Rektor Institut Seni Budaya Indonesia Aceh, Aceh Besar 65. Rektor Institut Seni Budaya Indonesia Bandung
66. Rektor Institut Seni Budaya Indonesia Tanah Papua, Jayapura 67. Rektor Institut Seni Indonesia Denpasar
68. Rektor Institut Seni Indonesia Padang Panjang 69. Rektor Institut Seni Indonesia Surakarta
70. Rektor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Bantul 71. Rektor Institut Teknologi Bandung
72. Rektor Institut Teknologi Kalimantan, Balikpapan 73. Rektor Institut Teknologi Sepuluh Nopember, Surabaya 74. Rektor Institut Teknologi Sumatera, Lampung Selatan 75. Direktur Politeknik Elektronika Negeri Surabaya 76. Direktur Politeknik Manufaktur Bandung
77. Direktur Politeknik Manufaktur Negeri Bangka Belitung 78. Direktur Politeknik Maritim Negeri Indonesia, Semarang 79. Direktur Politeknik Negeri Ambon
80. Direktur Politeknik Negeri Bali, Badung 81. Direktur Politeknik Negeri Balikpapan 82. Direktur Politeknik Negeri Bandung 83. Direktur Politeknik Negeri Banjarmasin 84. Direktur Politeknik Negeri Banyuwangi 85. Direktur Politeknik Negeri Batam 86. Direktur Politeknik Negeri Bengkalis 87. Direktur Politeknik Negeri Cilacap 88. Direktur Politeknik Negeri Fakfak 89. Direktur Politeknik Negeri Indramayu 90. Direktur Politeknik Negeri Jakarta 91. Direktur Politeknik Negeri Jember 92. Direktur Politeknik Negeri Ketapang 93. Direktur Politeknik Negeri Kupang 94. Direktur Politeknik Negeri Lampung 95. Direktur Politeknik Negeri Lhokseumawe 96. Direktur Politeknik Negeri Madiun 97. Direktur Politeknik Negeri Madura 98. Direktur Politeknik Negeri Malang 99. Direktur Politeknik Negeri Manado 100. Direktur Politeknik Negeri Medan
101. Direktur Politeknik Negeri Media Kreatif, Jakarta Selatan 102. Direktur Politeknik Negeri Nusa Utara, Kepulauan Sangihe 103. Direktur Politeknik Negeri Padang
104. Direktur Politeknik Negeri Pontianak 105. Direktur Politeknik Negeri Samarinda 106. Direktur Politeknik Negeri Sambas 107. Direktur Politeknik Negeri Semarang
108. Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya, Palembang 109. Direktur Politeknik Negeri Subang
110. Direktur Politeknik Negeri Tanah Laut 111. Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang
112. Direktur Politeknik Perikanan Negeri Tual, Maluku Tenggara 113. Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya
114. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang
115. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Pangkajene Kepulauan 116. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Payakumbuh
117. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Samarinda 118. Ketua Akademi Komunitas Negeri Aceh Barat 119. Ketua Akademi Komunitas Negeri Pacitan
120. Ketua Akademi Komunitas Negeri Putra Sang Fajar Blitar 121. Ketua Akademi Komunitas Negeri Rejang Lebong
PENGUMUMAN NOMOR : 456/UN64/KP/2022
TENTANG
PERPANJANGAN KEEMPAT JADWAL SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II) DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG
Sesuai dengan amanat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 dan memperhatikan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014, Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Universitas Singaperbangsa Karawang membuka kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi yang memenuhi persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Universitas Singaperbangsa Karawang.
I. JABATAN YANG AKAN DIISI MELALUI SELEKSI TERBUKA Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Biro Umum dan Keuangan Ikhtisar Jabatan:
Melaksanakan urusan ketatausahaan, kerumahtanggaan, hukum, ketatalaksanaan, pengelolaan barang milik negara, kepegawaian, dan keuangan.
Uraian Tugas:
a. melaksanakan urusan ketatausahaan;
b. melaksanakan urusan kerumahtanggaan;
c. melaksanakan urusan hukum;
d. melaksanakan urusan organisasi dan ketatalaksanaan;
e. melaksanakan pengelolaan barang milik negara;
f. melaksanakan urusan kepegawaian; dan g. melaksanakan pengelolaan keuangan.
II. PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENDAFTARAN A. Persyaratan Umum
1. Status sebagai Pegawai Negeri Sipil;
2. Menduduki pangkat paling rendah Pembina Tingkat I, golongan ruang IV/b.
3. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana atau Diploma IV.
4. Sedang atau pernah menduduki jabatan administrator atau jabatan fungsional Jenjang Ahli Madya paling singkat selama 2 (dua) tahun.
5. Belum mencapai usia 56 (lima puluh enam) tahun pada tanggal 3 Februari 2022.
6. Setiap unsur penilaian prestasi kerja pegawai paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir.
7. Telah mendapat persetujuan dari atasan langsung untuk mengikuti rangkaian seleksi;
8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
9. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik.
10. Sehat jasmani dan rohani.
11. Telah menyerahkan SPT Pajak Tahunan dan LHKPN/LHKASN.
12. Bebas narkoba, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah.
B. Persyaratan Khusus
Mempunyai pengalaman dalam mengelola administrasi akademik dan/atau keuangan, minimal selama 2 (dua) tahun.
C. Tata Cara Pendaftaran
1. Mengajukan surat lamaran yang dibuat sesuai dengan format lampiran A ditandatangani oleh pelamar di atas meterai Rp 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah), dengan melampirkan:
a. daftar riwayat hidup (CV) yang dibuat sesuai dengan format lampiran B;
b. pas foto terbaru, berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
c. fotokopi SK CPNS dan PNS;
d. fotokopi SK pangkat terakhir;
e. fotokopi SK Jabatan;
f. fotokopi penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir.
g. fotokopi ijazah Sarjana;
h. fotokopi ijazah Magister dan Doktor bagi yang memiliki;
i. fotokopi KTP;
j. fotokopi SPT terakhir;
k. fotokopi LHKPN/LHKASN;
l. surat keterangan sehat dari dokter yang terdiri dari:
1) asli surat keterangan sehat jasmani;
2) asli surat keterangan sehat rohani;
3) asli surat keterangan bebas narkoba yang dilengkapi dengan hasil pemeriksaan laboratorium dalam 1 (satu) bulan terakhir;
m. asli surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik yang ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- yang dibuat sesuai format lampiran C;
n. asli surat referensi dari atasan langsung yang member izin untuk mengikuti seleksi dan menjelaskan kualifikasi dan kinerja;
o. asli surat pernyataan dari atasan langsung yang menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- yang dibuat sesuai format lampiran D;
2. Surat lamaran beserta seluruh dokumen persyaratan administrasi dimasukkan dalam 1 (satu) amplop tertutup dengan mencantumkan nama jabatan yang dilamar pada pojok kiri atas amplop, diantar langsung atau dikirim melalui pos/jasa pengirim lainnya ditujukan kepada:
Panitia Seleksi Terbuka
Pengisian Lowongan Pimpinan Tinggi Pratama dengan alamat Universitas Singaperbangsa Karawang, Jalan H.S. Ronggowaluyo Telukjambe Timur-Karawang 41361.
3. Penerimaan surat lamaran diperpanjang hingga tanggal 11 Maret 2022.
4. Seluruh penguman Penyampaian Lamaran yang berkaitan dengan pelaksanaan seleksi akan disampaikan melalui website www.unsika.ac.id.Peserta seleksi diimbau untuk terus aktif mengakses website dimaksud.
5. Informasi pelaksanaan seleksi dapat menghubungi Sekretariat Panitia di alamat email kepegawaian@unsika.ac.id.
6. Pelamar tidak diperkenankan berhubungan langsung dengan Panitia Seleksi.
7. Universitas Singaperbangsa Karawang tidak menyelenggarakan bimbingan seleksi/tes dan/atau persiapan pendahuluan, serta tidak bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan bimbingan seleksi/tes dan/atau persiapan pendahuluan yang mengatasnamakan Panitia/Oknum Universitas Singaperbangsa Karawang.
8. Seluruh rangkaian/tahapan seleksi tidak dipungut biaya;
9. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dan berhak mengikuti tahapan seleksi berikutnya adalah pelamar yang telah memenuhi persyaratan dan melampirkan kelengkapan berkas administrasi sebagaimana tersebut pada huruf C angka 1 di atas;
10. Berkas administrasi yang tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi administrasi tidak dikembalikan dan menjadi arsip/dokumen Universitas Singaperbangsa Karawang.
11. Seluruh biaya pribadi (akomodasi, transportasi, pemenuhan kelengkapan administrasi) selama pelaksanaan/proses seleksi ditanggung oleh peserta;
12. Keputusan Panitia Seleksi tidak dapat diganggu gugat;
13. Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan peserta seleksi, apabila ternyata terbukti peserta seleksi memberikan keterangan/data yang tidak benar.
D. Tahapan dan Jadwal Seleksi
Tahapan dan jadwal seleksi terbuka calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, pada tabel berikut.
No. Tahapan Seleksi Jadwal Seleksi
1 Pengumuman Minggu ketiga dan keempat November
2021
2 Pendaftaran dan pengiriman lamaran Minggu keempat Februari s.d. minggu kedua Maret 2022
3 Seleksi administrasi Minggu keempat Februari s.d. minggu kedua Maret 2022
4 Pengumuman hasil seleksi
administrasi Minggu ketiga Maret 2022
5 Psikotest Minggu ketiga Maret 2022
6
Penyampaian makalah tentang
rencana kerja dan aksi selama 5 (lima) tahun
Minggu keempat Maret 2022 7 Presentasi dan wawancara Minggu keempat Maret 2022
No. Tahapan Seleksi Jadwal Seleksi 8 Pengumuman hasil seleksi Minggu kelima Maret 2022 9 Laporan hasil seleksi kepada Rektor
Unsika Minggu kelima Maret 2022
10 Laporan hasil seleksi oleh Rektor
Unsika kepada Mendikbudristek Minggu kelima Maret 2022 E. Ketentuan Lain-lain
1. Peserta seleksi tidak diperkenankan berhubungan baik langsung maupun tidak langsung dengan anggota Panitia Seleksi dan/atau Sekretariat Panitia Seleksi.
2. Proses seleksi tidak dipungut biaya apapun.
3. Setiap perkembangan informasi penyelenggaraan seleksi disampaikan melalui laman www.unsika.ac.id.
4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Apabila diketahui peserta seleksi memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi.
Karawang, 22 Februari 2022 Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama,
Dr. Hartelina, S.E., M.Si.
NIP 196507051990032002
LAMPIRAN A PENGUMUMAN
NOMOR : 456/UN64/KP/2022 TANGGAL : 22 FEBRUARI 2022
..., ...
Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka JPT Pratama Universitas Singaperbangsa Karawang di
Tempat
Sehubungan dengan pengumuman Nomor : XX/UN64/KP/2022 tanggal 22 Februari 2022 tentang Perpanjangan Masa Pendaftaran dan Perubahan Jadwal Seleksi Terbuka JPT Pratama Universitas Singaperbangsa Karawang, saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/Gol.Ruang : ...
Jabatan saat ini : ...
Unit/Instansi : ...
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Universitas Singaperbangsa Karawang, untuk jabatan Kepala Biro Umum dan Keuangan.
Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Yang membuat pernyataan,
Meterai 10.000
...
NIP ...
LAMPIRAN B PENGUMUMAN
NOMOR : 456/UN64/KP/2022 TANGGAL : 22 FEBRUARI 2022
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap
2 Nomor Induk Pegawai 3 Pangkat, golongan ruang 4 Tempat, tanggal lahir
5 Jenis kelamin Pria/Wanita*)
6 Agama
7 Status perkawinan Belum kawin/Menikah/Janda/Duda*) 8 Alamat rumah a. Jalan :
b. RT/RW : c. Kelurahan/Desa : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Provinsi : 9 Nomor telepon/ HP
10 Alamat email
11 Keterangan badan a. Tinggi badan : b. Berat badan : c. Rambut : d. Bentuk muka : e. Warna kulit : f. Ciri-ciri khas : g. Cacat tubuh : 12 Hobi
II. KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS : AKTIF PASIF III. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN STTB/IJAZAH
TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN 1 SD
2 SLTP 3 SLTA 4 DIII
Pas foto berwarna
4x6
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN STTB/IJAZAH
TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN 5 DIV
6 S1 7 S2 8 S3
9 SPESIALIS I 10 SPESIALIS II 11 SPESIALIS III 12 PROFESI
2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri
NO NAMA
KURSUS/LATIHAN LAMANYA IJAZAH/LULUS
TAHUN TEMPAT KETERANGAN
IV. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan
NO PANGKAT GOL TMT NOMOR DAN TANGGAL
SK PENETAPAN PANGKAT
2. Riwayat Jabatan
NO NAMA JABATAN
MULAI DAN SAMPAI DENGAN
NOMOR DAN TANGGAL SK PENETAPAN
JABATAN
CAPAIAN PRESTASI
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI YANG MENONJOL
NO
NAMA
BINTANG/SATYALANCANA/
PENGHARGAAN/ PRESTASI
TAHUN PEROLEHAN
KETERANGAN (NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI, ...dsb)
V. PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL
NO NAMA KONFERENSI/FORUM,
TEMPAT, DAN TANGGAL PERAN NEGARA CATATAN (JUDUL
MAKALAH)
VI. KETERANGAN KELUARGA
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS
KELAMIN HUBUNGAN PEKERJAAN
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan di perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi PNS
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
VIII. KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN NAMA
DOKTER
NOMOR SURAT KETERANGAN
TANGGAL SURAT KETERANGAN
KETERANGAN TAMBAHAN 1 KETERANGAN SEHAT
JASMANI
2 KETERANGAN SEHAT ROHANI
3 KETERANGAN BEBAS NAFZA
NO NAMA KETERANGAN NAMA DOKTER
NOMOR SURAT KETERANGAN
TANGGAL SURAT KETERANGAN
KETERANGAN TAMBAHAN 4
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..., ...
Yang membuat,
...
NIP ...
LAMPIRAN C PENGUMUMAN
NOMOR : 456/UN64/KP/2022 TANGGAL : 22 FEBRUARI 2022
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Tempat dan tanggal lahir : ...
NIP : ...
Jabatan saat ini : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan ketentuan perundang- undangan serta tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
..., ...
Yang membuat pernyataan,
...
NIP ...
LAMPIRAN D PENGUMUMAN
NOMOR : 456/UN64/KP/2022 TANGGAL : 22 FEBRUARI 2022
Nomor : ……… ...
Hal : Referensi izin mengikuti seleksi
Yth. Rektor ...
Sehubungan dengan pengumuman Nomor : xx/UN64/KP/2022 tanggal 22 Februari Januari 2022 tentang Perubahan Kedua Jadwal Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II) di Lingkungan Universitas Singaperbangsa Karawang, dengan hormat saya sampaikan bahwa pada prinsipnya saya setuju memberikan kesempatan kepada Saudara:
Nama : ...
NIP : ...
Pangkat/Gol. Ruang : ...
Jabatan saat ini : ...
Unit/Instansi : ...
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II) di Lingkungan Universitas Singaperbangsa Karawang, untuk jabatan Kepala Biro Umum dan Keuangan.
Selama bekerja di … (diisikan nama Lembaga/Kementerian) yang bersangkutan telah menunjukkan kinerja dan kerja sama yang baik serta memiliki kualifikasi yang relevan dengan bidang tugasnya..
Demikian referensi izin mengikuti seleksi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
...,
...
NIP ...
