FORMAT PENDATAAN PHBS DI TATANAN PENDIDIKAN
TAHUN 2017
KELAS : ……….. KECAMATAN : …………..
JUNLAH SISWA : ……….. WILAYAH KERJA PUSKESMAS : …………..
NAMA SEKOLAH : ……… BULAN PENDATAAN : …………..
NO
NAMA SISWA
14 INDIKATOR
M
em
el
ih
ar
a
Ra
m
bu
t
Ag
ar
B
er
si
h
da
n
Ra
pi
h
M
em
ak
ai
P
ak
ai
an
B
er
si
h
da
n
Ra
pi
h M
em
el
ih
ar
a
ku
ku
a
ga
r
se
la
lu
p
en
de
k
da
n
be
rs
ih Mem
ak
ai
se
pa
tu
B
er
si
h
D
an
R
ap
ih
Be
ro
la
hr
ag
a
Te
ra
tu
r d
an
Te
ru
ku
r
Ti
da
k
M
er
ok
ok
D
i
Se
ko
la
h Tidak
M
en
gg
un
ak
an
N
ap
za Mem
be
ra
nt
as
Je
nt
k
M
en
gg
un
ak
an
Ja
m
ba
n
Ya
ng
B
er
si
h
Da
n
se
ha
t Men
gg
un
ak
an
A
ir
Be
rs
ih
M
en
cu
ci
T
an
ga
n
D
en
ng
an
A
ir
M
en
ga
lir
Da
n
Sa
bu
n Mem
bu
an
g
Sa
m
pa
h
Ke
Te
m
pa
t S
am
pa
h
Ya
ng
Te
rp
ila
h
(S
am
pa
h
Ba
sa
h,
Sa
m
pa
h
Ke
rin
g,
Sa
m
pa
h) M
en
gk
on
su
m
si
Ja
ja
na
n
Se
ha
t d
ar
i K
an
tn
Se
ko
la
h
M
en
im
ba
ng
B
er
at
Ba
da
n
Da
n
M
en
gu
ku
r
Ti
ng
gi
B
ad
an
S
et
ap
B
ul
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
