FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

^:

Tempat / tgl. lahir

^:

Jenis kelamin

:

Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

^:

Alamat rumah

^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

^:

Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan

^:

Alamat

^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

(2)

Tujuan asesmen : 

RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya:

………

Skema sertifikasi **: Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:**

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Auditor Energi Industri Nomor : SS-LSPE-44-2015

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 JPI.AI01.001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

2 JPI.AI02.001.01 Menyiapkan Proses Audit Energi 3 JPI.AI02.002.01 Melakukan Survei Lapangan

4 JPI.AI02.003.01 Melakukan Analisis Data Survei Lapangan

5 JPI.AI02.004.01 Membuat Laporan Audit Energi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

Pengalaman Hidup

(3)

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta _: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor : 1.

2.

TUK :

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :

Nomor : JPI.AI01.001.01

Judul : Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Elemen Kompetensi :

Melaksanakan prosedur K3

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi pelaksanaan prosedur K3?

(5)

2 Apakah Anda dapat mengikuti prosedur K3 sesuai peraturan yang berlaku?

3 Apakah Anda dapat mencatat setiap kejadian yang mencurigakan untuk evaluasi?

Menangani situasi darurat

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan situasi darurat?

2 Apakah Anda dapat mengikuti prosedur keadaan darurat dengan benar?

3 Apakah Anda dapat melaporkan rincian situasi darurat kepada pihak berwenang?

Menyesuaikan perilaku kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menyesuaikan kebersihan lingkungan?

2 Apakah Anda dapat menggunakan perlengkapan K3 sesuai dengan kondisi pekerjaan?

3 Apakah Anda dapat menyesuaikan perilaku sesuai dengan lingkungan perusahaan?

(6)

Unit Kompetensi : Nomor : JPI.AI02.001.01

Judul : Menyiapkan Proses Audit Energi

Menetapkan jenis audit energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi profil

penggunaan energi, pasokan dan kualitas daya/energi, distribusi daya/energi, dan biaya energi?

2 Apakah Anda dapat merumuskan prioritas area audit energi?

3 Apakah Anda dapat menentukan jenis audit energi?

Merencanakan persiapan audit energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat membuat jadwal, anggaran, kuesioner, dan daftar check list?

2 Apakah Anda dapat menetapkan tim audit energi dan kualifikasi personil?

(7)

3 Apakah Anda dapat menyiapkan perlengkapan audit energi?

Menetapkan metode analisis data

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi jenis dan kebutuhan data primer dan sekunder serta data kualitatif dan kuantitatif?

2

Apakah Anda dapat menentukan metode observasi, pengukuran dan wawancara sesuai jenis dan kebutuhan data?

3 Apakah Anda dapat menentukan teknik analisis data secara kualitatif dan kuantitatif?

Unit Kompetensi :

Nomor : JPI.AI02.002.01

Judul : Melakukan Survei Lapangan

Mengevaluasi manajemen energi pada organisasi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi system manajemen energi?

(8)

2 Apakah Anda dapat mengevaluasi sistem manajemen energi?

3 Apakah Anda dapat mengidentifikasi penerapan sistem manajemen energi?

4 Apakah Anda dapat mengevaluasi penerapan sistem manajemen energi?

Melakukan verifikasi data sekunder

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengumpulkan data sekunder?

2 Apakah Anda dapat memverifikasi data sekunder?

Melakukan verifikasi data primer

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengumpulkan data primer pada system kelistrikan, system termal dan proses

produksi?

2 Apakah Anda dapat verifikasi data primer?

(9)

Mengklarifikasi hasil survei

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengkomunikasikan data hasil survei?

2 Apakah Anda dapat klarifikasikan data hasil survei?

Unit Kompetensi :

Nomor : JPI.AI02.003.01

Judul : Melakukan Analisis Data Survei Lapangan

Melakukan analisis penerapan sistem manajemen energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan data sistem manajemen energI?

2 Apakah Anda dapat menganalisis data sistem manajemen energy dengan metode yang sesuai?

Melakukan analisis data primer dan sekunder

(10)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengolah data primer dan sekunder?

2

Apakah Anda dapat menganalisis kinerja dan rugi-rugi pada peralatan konversi energi, termokimia,

elektrokimia, dan/atau sistem pemanfaat energi?

3

Apakah Anda dapat menganalisis neraca energi pada sistem konversi, proses produksi, sistem pembangkit kombinasi, dan/atau sistem pemanfaat energi?

Melakukan analisis peluang penghematan energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi peluang penghematan energi?

2 Apakah Anda dapat menganalisis peluang penghematan energi secara tekno ekonomi?

Unit Kompetensi :

Nomor : JPI.AI02.004.01

Judul : Membuat Laporan Audit Energi

Menyusun konsep laporan audit energi

(11)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menyiapkan informasi hasil analisis data?

2 Apakah Anda dapat merumuskan rekomendasi dan langkah-langkah penerapan berdasarkan prioritas?

3 Apakah Anda dapat membuat konsep laporan audit energi?

Mempresentasikan konsep laporan akhir audit energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat membuat presentasi audit energi secara efektif dan komunikatif?

2 Apakah Anda dapat mempresentasikan konsep laporan akhir audit energi?

Menyusun laporan akhir

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

(12)

1 Apakah Anda dapat merumuskan hasil presentasi konsep laporan akhir?

2 Apakah Anda dapat membuat laporan akhir?

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten

Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI