LAMPIRAN
PERARTURAN BUPATI BLITAR NOMOR TAHUN 2017
TENTANG : TATA NASKAH PEJABAT PENGELOLAAN
INFORMASI DAN DOKUMENTASI
KABUPATEN BLITAR
Lampiran
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran : ………(diisi petugas)
Nama : ………...……….
Alamat : ………...……….
………...……….
Nomor Telp : ………...………..
Rincian Informasi yg Dibutuhkan :
………
……….………
Tujuan Penggunaan Informasi :
………
………
Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) ***
Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. Mengambil langsung 2. Kurir
3. Pos 4. Faksimili 5. Email
Format Salinan Informasi** : 1. Tercetak
2. Terekam
Blitar, ……….……
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi
(Penerima Permohonan)
( ) ( ) Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Keterangan:
* Lampirkan Foto Copy KTP
** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )
*** Coret yang tidak perlu
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
TANDA BUKTI PENERIMAAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK No. Register : ………
Nama : ………..…..………...………
Alamat : ………...…………...………....
No. Telp./Hp. : ………...…...……….
Subyek informasi : ...
Cara Memperoleh Informasi melalui : ………...………
………...………..
Telah menerima permohonan informasi TERTULIS/TIDAK TERTULIS*
Blitar, ………
Petugas Pelayanan Informasi
( )
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
PEMBERITAHUAN TERTULIS
Berdasarkan permohonan Informasi pada tanggal ……. bulan ……….. tahun …………. dengan nomor register*
………, Kami menyampaikan kepada Saudara:
Nama : ………...……….
Alamat : ………...……….
Nomor Telepon/Email : ………...……….
Pemberitahuan sebagai berikut : A. Informasi Dapat Diberikan :
No HAL-HAL TERKAIT INFORMASI PUBLIK KETERANGAN
1 Penguasaan Informasi Publik**
Kami
Badan Publik Lain, yaitu ………..
2 Bentuk fisik yang tersedia** Softcopy/salinan elektronik
Hardcopy/salinan tertulis
3 Biaya yang dibutuhkan***
Penyalinan Rp ... (... lembar) Pengiriman Rp ...
Lain-lain Rp ...
Jumlah Rp ...
4 Waktu pemenuhan**** Hari
5 Penjelasan penghitungan permintaan Informasi yang dimohon oleh pemohon***** terhitung hari kerja, 2012n dipenuhi langsung pada hari yang sama.
B. Informasi tidak dapat diberikan karena : Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan
Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ………… hari
Blitar , ………..
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
( )
NIP………..
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
NO. : /PPID/KOMINFO/PI/ /
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa Informasi : ………...………..…..………
Format Informasi : 1. Tercetak 2. Terekam
Nama Pemohon Informasi : ………...………...……….
Alamat : ...
Waktu : ...
Blitar,
Yang Menyerahkan Pemohon Informasi
( ) ( )
...Potong Disini...
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
NO. : /PPID/KOMINFO/PI/ /
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa Informasi : ………...………..…..………
Format Informasi : 1. Tercetak 2. Terekam
Nama Pemohon Informasi : ………...………...……….
Alamat : ...
Waktu : ...
Blitar,
Yang Menyerahkan Pemohon Informasi
( ) ( )
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
NO. : /PPID/KOMINFO/PI/ /
TANDA BUKTI
PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK
Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Berupa Informasi : ………...………..…..………
Format Informasi : 1. Tercetak 2. Terekam
Nama Pemohon Informasi : ………...………...……….
Alamat : ...
Waktu : ...
Blitar,
Yang Menyerahkan Pemohon Informasi
( ) ( )
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran* : ……….
Nama : ...
Alamat : ...
Kec. ... Kab...
Nomor Telp / Email : ...
Rincian Informasi yg Dibutuhkan : ...
...
PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah :
INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
Pengecualian Informasi yang : Pasal 17 huruf ... UU KIP **
didasarkan alasan Pasal ... Undang-Undang ... ***
Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut:
...
...
...
Dengan demikian menyatakan bahwa:
PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK
Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini.
Blitar, ………... ****
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
( _____________________________ ) NIP.
Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – j UU KIP
*** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya)
**** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas rentang waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan peraturan ini.
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
FORM KEBERATAN (RANGKAP DUA)
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan : ………...……….
Nomor Permohonan Informasi : ...………...
Alasan Permohonan Informasi : ………...
Identitas Pemohon
Nama : ………..…...
Alamat : ………...….………...
No Telpon/Email : ………...
Pekerjaan : ………...
Identitas Kuasa Pemohon..
Nama : ………...
Alamat : ………...
No Telpon/Email : ………...
B. ALASAN KEBERATAN
a. Permohonan Informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) (Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan)
...
...
...
...
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
………
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
Blitar, ………
Petugas Pelayanan Informasi Pengaju Keberatan
(Penerima Keberatan)
( ) ( )
LAMBANG KOP NASKAH DINAS
DAERAH PERANGKAT DAERAH
TANDA BUKTI PENERIMAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
No. Pendaftaran : ……….
Nama : ………...……….
Alamat : ………...……….………...
…...………...………....………..
No. Telp./Hp. : …………...……….………..…..
Subyek Keberatan : ………...………..
Telah menerima pernyataan keberatan atas permohonan informasi TERTULIS/TIDAK TERTULIS*
Blitar, ………
Petugas Pelayanan Informasi
( )