Laporan Kasus Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

CASE REPORT

Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Disertai Anemia

Disusun Oleh:

Elfira Teresa Anugrah

0815028

Pembimbing:

Dr. Franky Saputra Sp.A

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG

2012

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : An. A Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 6 bulan

Kiriman dari : IGD

Diagnosa masuk : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan- sedang disertai anemia Tanggal dirawat : 9 September 2012

Tanggal diperiksa : 9 September 2012

AYAH : Nama : Tn. F Umur : 27 tahun Pendidikan : STM Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : 500.000-1.000.000

Alamat : Babakan Sawah RT : 7, RW : 3, kelurahan Sukahaji, kecamatan Babakan Ciparay, Bandung

IBU : Nama : Ny.S Umur : 25 tahun Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Penghasilan :

-Alamat : Babakan Sawah RT : 7, RW : 3, kelurahan Sukahaji, kecamatan Babakan Ciparay, Bandung

II.

ANAMNESIS

Heteroanamnesis diberikan oleh ibu pasien pada tanggal 9 September 2012 Keluhan utama : Mencret.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke RSI diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin. Buang air besar sebanyak 10 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas aqua, konsistensi cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, disertai dengan adanya ampas, tidak disertai adanya darah maupun lendir.

Keluhan mencret tersebut disertai muntah setiap habis makan dan minum susu. Muntah sebanyak 4 kali, sebanyak ± ½ aqua gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman.

Orang tua pasien juga mengeluh anaknya demam sejak pagi tadi. Demam terjadi terus menerus, tidak naik turun, tidak kejang.

Pasien juga batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak tapi tidak bisa dikeluarkan. Ingus berwarna putih. Pasien tidak sampai sesak nafas.

Nafsu makan pasien baik, namun pasien terlihat lebih rewel dan gelisah dari biasanya, minum lebih kuat dan lebih sering dari biasanya, saat menangis masih mengeluarkan air mata.

Pasien tidak mengganti susu dari yg biasa diminum. Pasien tidak makan makanan di luar dari biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Os belum pernah mengalami keluhan serupa seperti sekarang.

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga os tidak ada yang menderita mencret ataupun muntah seperti ini.

Usaha berobat : belum diberi pengobatan.

Riwayat alergi : tidak ada alergi makanan dan obat.

Riwayat kehamilan dan persalinan

 Lahir aterm, persalinan spontan, ditolong oleh bidan.  Berat badan lahir: 3100 gram. Panjang badan lahir: 49 cm.

Tumbuh kembang anak

Berbalik : 6 bulan Duduk : - Berdiri : - Berjalan : - Berbicara : 6 bulan Membaca : Menulis :

-Susunan keluarga

No Nama Umur L/P Hubungan keluarga, sehat, sakit,

meninggal 1. Tn. F 27 tahun L Ayah (sehat)

2. Ny. S 25 tahun P Ibu (sehat)

3. An. A 6 bulan P Anak (pasien)

Imunisasi

Dasar Ulangan Anjuran

1. BCG √ - 6. HiB

-2. DPT √ √ √ - - - 7. MMR -

3. Polio - - - 8. Hep A -4. Hep.B - - - 9. Cacar air -

5. Campak -

-Makanan : ASI, bubur susu, susu formula

Penyakit Dahulu  Diare  Difteri  Campak  Batuk pilek  Tifus perut  Pneumonia  Tetanus  Ginjal : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)  Hepatitis  TBC  Asma  Kejang  Batuk rejan:  Cacar air  Lainnya : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga  Asma : +  Penyakit darah : -  TBC : -  Penyakit keganasan : -  Ginjal : -  Kencing manis : -  Lainnya : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan Umum

 Kesadaran : Compos mentis

 Keadaan sakit : Sakit sedang

 Posisi serta aktivitas : Pergerakan aktif, tidak ada letak paksa

 Penampilan umum : Fisik : rewel dan gelisah

III.2 Tanda-tanda Vital

 Nadi : 76 x/menit, regular, equal, isi cukup.

 Suhu tubuh aksiler : 38,3ºC (aksiler)

 Pernafasan : 43 x/menit, abdominothoracal

 Tekanan darah : - mmHg

III.3 Pengukuran

 Umur : 6 bulan

 Berat badan : 6,7 kg

 Panjang badan : 65 cm

 BB/U : Dibawah garis 0 (N)

 PB/U : Diatas garis 0 (N)

Status gizi: Baik

III.4 Pemeriksaan Sistematik

 Kulit : Pucat (-), sianosis(-), oedem(-), ikterik(-), turgor kembali lambat.

 Rambut : hitam, distribusi merata, lebat

 KGB : tidak teraba membesar

 Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun datar.

 Mata : mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik-/- Hidung : PCH , sekret hidung

-/- Telinga: sekret

-/- Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering

 Leher : tidak terdapat kelainan

 Thorax :

Dinding thorax / paru

o Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-)

o Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris kiri = kanan, ICS tidak melebar

o Perkusi : sonor, kiri = kanan

o Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung

o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV, 1 cm medial linea midclavicularis kiri, kuat angkat

-o Perkusi : batas jantung dalam batas normal.

o Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

 Abdomen

o Inspeksi : cembung

o Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

o Palpasi : soepel, nyeri tekan (-). Hepar tak teraba, Lien tidak teraba membesar.

o Perkusi : timpani

 Genital : perempuan, tidak ada kelainan

 Anus dan rektum : anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa, diaper rash (+)

 Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,capillary refill time < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah ( 9 September 2012) • Hb (mg%) : 10,8 g/dl • Ht (%) : 33,3 % • Jumlah leukosit : 21,38 / mm3 • Jumlah trombosit : 352/ mm3 • Eritrosit : 4,5 juta / mm3 Nilai” MC • MCV : 74 fl • MCH : 24 pg/al • MCHC : 32 g/dl • Natrium : 136 mEq/L • Kalium : 4 mEq/L • GDS : 85 mg/dl Analisa Tinja (10-9-2012) Makroskopis - Warna : hijau - Konsistensi : lembek - Lendir : negatif Mikroskopis - Eritrosit : 0/LPB - Leukosit : 0-1/LPB - Amilum : negatif - Amoeba : negatif - Makrofag : negatif

- Telur cacing : negatif - Lain-lain : negatif

V.

RESUME

Seorang anak perempuan berusia 6 bulan, dengan BB: 6,7 kg, PB : 65 cm, status gizi baik datang dengan keluhan mencret.

Pasien datang ke RSI diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin. Buang air besar sebanyak 10 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas aqua, konsistensi cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, ampas (+),darah (-), lendir (-). Keluhan disertai muntah 4 kali, sebanyak ± ½ aqua gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman. Demam sejak pagi tadi, terus menerus. Batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Nafsu makan baik, rewel dan gelisah (+), haus (+), air mata (+). Pasien tidak makan makanan di luar dari biasanya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : -Usaha berobat : -Riwayat alergi : -

Dari Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, tidak ada letak paksa Tanda-tanda vital

 Nadi : 76 x/menit, reguler, equal, isi cukup.

 Suhu tubuh aksiler : 38,3ºC (aksiler)

 Pernafasan : 43 x/menit, abdominalthoracal

 Tekanan darah : - mmHg

 Kulit : Pucat(-), sianosis(-), oedem(-), ikterik(-), turgor kembali lambat  KGB : tidak teraba membesar

 Kepala : bentuk dan ukuran simetris, ubun-ubun datar

 Mata : mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/- Hidung : PCH -/-, sekret hidung -/-

 Telinga : sekret

-/- Mulut : mukosa mulut basah dan bibir kering  Leher : KGB tidak teraba membesar

 Thorax : B/P simetris, retraksi -

o Pulmo : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

o Jantung : dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler  Abdomen : cembung, soepel, nyeri tekan (-), bising Usus meningkat

 Anus : tidak ada kelainan, diaper rash (-)

 Ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,capillary refill time < 2 detik

 Neurologis : Reflek fisiologis +/+ , Reflek patologis -/-

Dari Pemeriksaan Penunjang Didapatkan :

Pemeriksaan darah ( 9 September 2012) • Hb (mg%) : 10,8 g/dl • Ht (%) : 33,3 % • Jumlah leukosit : 21,38 / mm3 • Jumlah trombosit : 352/ mm3 • Eritrosit : 4,5 juta / mm3 Nilai” MC • MCV : 74 fl • MCH : 24 pg/al • MCHC : 32 g/dl • Natrium : 136 mEq/L • Kalium : 4 mEq/L • GDS : 85 mg/dl

Analisa Tinja (10-9-2012) Makroskopis - Warna : hijau - Konsistensi : lembek - Lendir : negatif Mikroskopis - Eritrosit : 0/LPB - Leukosit : 0-1/LPB - Amilum : negatif - Amoeba : negatif - Makrofag : negatif - Telur cacing : negatif - Lain-lain : negatif

VI. DIAGNOSIS

 Diagnosis utama : Diare Cair Akut Dengan Dehidrasi ringan-sedang.  Diagnosis tambahan : Anemia

 Status gizi : Baik

 Diagnosis kerja : Diare cair akut dengan dehidrasi derajat ringan sedang disertai anemia.

VII. USUL PEMERIKSAAN

 Kultur virus ( untuk mengetahui jenis virus)  ELISA dari feses (untuk mengetahui jenis virus)  Clinitest (untuk mengetahui keasaman feses)

Non Medikamentosa :

1. Rencana Terapi B untuk terapi dehidrasi sedang

i. Beri oralit 75 ml / kg BB = 502,5 ml pada 3 jam pertama

ii. Tunjukkan kepada ibu cara memberikan larutan oralit : minumkan sedikit-sedikit tetapi sering, dari cangkir/ mangkok/ gelas. Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat, lanjutkan pemberian susu jika anak mau.

iii. Setelah 3 jam, ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya kemudian pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan

Medikamentosa :

 Berikan tablet Zinc 10 mg 1x1 selama 10 hari.

 Dialac 1 sachet p.o 2x1

 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml ½ cth 3x1 prn

 Ambroxol 0,5 ml 3x1 prn

 Domperidone 1,5ml 3x1 prn

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

X. PENCEGAHAN

 Teruskan Pemberian Air Susu Ibu (ASI) sampai usia 6 bulan

 Perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang untuk pemberian makanan pendamping ASI setelah bayi berusia 4 bulan

 Ingat untuk menjaga kebersihan dari makanan atau minuman yang kita makan. Juga kebersihan perabotan makan ataupun alat bermain si kecil

DIARE

Definisi

Buang air besar dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari, konsistensi tinja yang lembek, dan berat tinja >200 gram per hari (dewasa) / >10 gram/kgBB/hari (bayi dan anak-anak) .

Klasifikasi Diare

 Berdasarkan lamanya, diare dibagi menjadi: - Diare akut (lamanya diare < 2 minggu)

- Diare persisten (lamanya diare lebih dari 2 minggu, terjadi terus menerus, penyebabnya infeksi)

- Diare kronis (lamanya diare lebih dari 2 minggu, terjadi intermitten, penyebabnya non-infeksi misalnya sensitif terhadap gluten)

 Berdasarkan patomekanisme, diare dibagi menjadi: - Diare sekretorik - Diare osmotik - Penyakit eksudatif - Malabsorpsi - Motilitas abnormal Etiologi

- Infeksi : bakteri (E.coli, Shigela, Salmonela, Vibrio), virus (Rotavirus, Norwalk virus), parasit ( amoeba, Giardia lamblia)

- Alergi : protein susu sapi - Intoleransi : laktosa - Malabsorpsi

- Keracunan makanan

Pada diare akut, 90% etiologinya karena infeksi.

Patogenesis

Jumlah cairan feses lebih dari 200 ml/hari. Cairan feses yang dihasilkan bersifat isotonik dengan plasma dan menetap selama puasa. Diare ini terjadi pada infeksi bakteri yang menghasilkan enterotoksin (Vibrio cholera, ETEC / Escherichia coli enterotoksigenik).

Diare sekretorik terjadi karena sekresi air dan elektrolit dari usus meningkat atau absorpsi menurun. Diare ini dapat disebabkan oleh infeksi (invasi langsung mikroorganisme atau melalui pengeluaran enterotoksin dari mikroorganisme) atau non-infeksi yang mengakibatkan salah satu dari 3 mekanisme yaitu (1) aktivasi cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate), (2) aktivasi cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate), (3) aktivasi kalsium intraselular. Mekanisme ini menyebabkan sekresi klorida dari sel kripta dan menghambat absorpsi NaCl.

2. Diare osmotik

Jumlah cairan feses kurang dari 200 ml/hari. Cairan feses yang dihasilkan bersifat

hiperosmotik dibandingkan plasma. Diare ini mereda saat berpuasa. Diare ini terjadi pada infeksi virus (Rotavirus).

Diare osmotik terjadi karena meningkatnya tekanan osmotik intralumen usus sehingga cairan dan elektrolit tertarik ke dalam lumen usus. Diare osmotik disebabkan oleh zat-zat yang tidak dapat diabsorpsi.

Gejala Klinik: diare frekuen, cair, bulky & bau asam; meteorismus; flatulens; kolik abdomen;

diaper rash.

3. Penyakit eksudatif

Feses berdarah dan purulen, sering keluar dengan jumlah yang sedikit/banyak. Diare ini terjadi pada infeksi bakteri (Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive, Salmonella) dan protozoa.

4. Malabsorpsi

Diare dalam jumlah besar, hiperosmotik, feses yang berlemak. Diare berkurang selama berpuasa.

5. Motilitas abnormal

Gangguan fungsi neuromuscular menyebabkan volume diare yang sangat bervariasi.

Dasar Diagnosis

Didasarkan pada gejala klinis yaitu mencret sebanyak 10X, pasien juga mengalami muntah 4 kali sehari. Jika dilihat dari Z-score WHO keadaan gizi pasien baik.

Cara menilai derajat dehidrasi :

Penilaian A B C

Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, atau tidak sadar

Mata normal cekung Sangat cekung dan kering

Air mata ada Tidak ada Tidak ada Mulut dan lidah basah kering Sangat kering Rasa haus Minum biasa, tidak

haus

Haus, ingin minum banyak

Malas minum/ tidak bisa minum Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat

lambat Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi

ringan-sedang

Dehidrasi berat

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

TERAPI

1. Pemberian cairan secara oral sedini mungkin pada awal diare untuk

- Mencegah dehidrasi

- Mengobati dehidrasi

2. Pemberian makanan, ASI, diteruskan selama diare dan masa peyembuhan

Sesuai dengan penyebab diare

Intoleransi karbohidrat → susu rendah sampai bebas laktosa Alergi protein susu sapi → susu kedelai

Malabsorpsi lemak → susu yang mengandung Medium Chain Trigliseride (MCT) Apabila dengan terapi dietetic diatas tidak ada respons, gunakan susu protein hidrosilat

3. Kausal

Antibiotik hanya untuk:

Diare invasif : kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari

Amoeba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/ hari, dibagi 3 dosisselama 5 hari (10 hari untuk kasus berat)

Anti diare tidak diberikan.

Dibawah umur 6 bulan : 10 mg perhari. Diatas umur 6 bulan : 20 mg perhari. Fungsi: mengurangi lama dan beratnya diare dengan meningkatkan imun tubuh dan mempercepat reepitelisasi usus

5. Probiotik

Probiotik adalah mikroorganisme dalam makanan seperti Lactobacillus dan Bifidobacterium. Diduga berfungsi mencegah adhesi kuman patogen ke enterosit.

Komplikasi

 Dehidrasi

 Gangguan keseimbangan elektrolit  Gagal ginjal akut

 Gangguan gizi

PENCEGAHAN

- Air minum yang berasal dari sumur / sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak. - Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi.

- Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelum menyiapkan makanan.

- Gunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja dengan cara memasukkannya ke dalam jamban atau menguburkan.

- Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, teruskan pemberian ASI paling sedikit untuk 1 tahun pertama.

Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

Bambang Subagyo,N Budi Santoso, 2011. Buku Ajar Gastroenterohepatologi IDAI Jilid I. Halaman 87-120

Garna et al, 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Edisi kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung. Halaman 237-249.

Ghishan F.K. 2007. Chronic diarrhea. In R.M.Kliegman, R.E.Behrman, H.B.Jenson: Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Elsevier. p. 1621-1625. Marcellus Simadibrata K., Daldiyono. 2006. Diare akut. Dalam: A.W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata , S.Setiadi : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 4. Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. h.408-413.