KONFIRMASI KESEDIAAN PESERTA
Pelaksanaan Workshop Pengabdian kepada Masyarakat
Surabaya, 18 – 19 April 2016
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap (gelar) : ...
Perguruan Tinggi/ : ... Instansi
Alamat kantor/ : ... Perguruan Tinggi
Telp./Fax : ...
Email : ...
Alamat rumah : ...
...
(Telp./Fax)/HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA sebagai Peserta dalam kegiatan Workshop Penyusunan Renstra Pengabdian Masyarakat Tahun 2016.
..., ..., 2016
Yang menyatakan,
(...)
NB :
