BLANGKO ISIAN DATA
IJAZAH, TRANSKRIP DAN BUKU WISUDA
1.
Nama (sesuai ijazah SLTA)
:
2.
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
:
3.
Tempat, Tgl. lahir (sesuai ijazah SLTA)
:
4.
Agama
:
5.
Jurusan/Program Studi
: Akuntansi
6.
Alamat Rumah/Telepon
:
7.
Yudisium Periode
:
8.
Judul Tugas Akhir
:
9.
Nilai Tugas Akhir
:
10. Dosen Pembimbing
:
DIISI OLEH PETUGAS
1.
Nomor Seri Ijazah
:
2.
Tanggal Ijazah
:
Surabaya,
____________________________
Tanda tangan & nama terang Mhs.
Note : Harap dicetak dikertas HVS warna KUNING
HARAP PERHATIKAN
1.
Data isian ini sebagai bahan penulisan ijazah
2.
Tulisan harus diketik
3.
Ketik identitas Saudara dengan lengkap dan benar, kesalahan dalam
pengetikan akan mengakibatkan kesalahan pada Ijazah
4.
Teliti kembali ketikan Saudara sebelum diserahkan kepada petugas
PROGRAM DIPLOMA TIGA
FORMULIR PERMOHONAN YUDISIUM PROGRAM DIPLOMA TIGA
PROGRAM STUDI : AKUNTANSI
Ketik dengan benar dan lengkap, untuk Nama sesuaikan dengan yang tercantum pada
Ijasah SMA.
Dengan ini mengajukan permohonan yudisium dan data-data pendukung
terlampir.
Disetujui /Tidak disetujui Ketua Program Diploma Tiga
Surabaya, ...
Pemohon
...
FORM ISIAN DATA PENDUKUNG SURAT KETERANGAN PENDAMPING
IJAZAH
PROGRAM STUDI D3-AKUNTANSI
A. Isilah data diri Anda pada kolom berikut ini! NO
. Identitas Diri Pemegang SKPI 1. Nama Lengkap
2. Tempat & Tanggal Lahir
Note : Harap dicetak dikertas HVS warna KUNING
Nama Mahasiswa N P M
Tempat dan Tanggal Lahir Periode Yudisium
Alamat Rumah & Telp
I P K
Lama Studi
Pernah/Tidak Cuti ... Semester
Foto 3 x 4
Foto 3 x 4
3. Nomor Pokok Mahasiswa 4. Tahun Masuk
5. Yudisium Periode
B. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Prestasi Kejuaraan dan Penghargaan yang Anda peroleh selama kuliah!
NO. Juara ke/Sebagai KejuaraanPada Tempat Tanggal Penyelenggara No.Sertifikat /Piagam
1. 2.
C. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan kegiatan Pelatihan, Seminar, dan Workshop yang Anda ikuti selama kuliah!
NO. KegiatanJenis Tempat Tanggal Penyelenggara No Sertifikat
1. 2.
D. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Organisasi yang Anda ikuti selama kuliah! NO. Jabatan Nama Organisasi Tempat Dalam Th. s/d Th. No Sertifikat / SK
1. 2.
E. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Kepanitiaan yang Anda ikuti selama kuliah! NO. Posisi KepanitiaanNama Tempat Tahun No Sertifikat/ SK
1. 2.
F. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan pengalaman kerja/magang yang Anda ikuti selama kuliah!
NO. Jabatan Nama Perusahaan/Organisasi Tempat Dalam Th. s/d Th. No Sertifikat / SK
1. 2.
G. Isilah daftar berikut ini sesuai dengan sertifikat keahlian yang Anda peroleh selama kuliah!
NO. Kursus/PelatihanNama Lamanya Tgl/Bln/Thns.d. Tgl/Bln/Thn Tempat Sertifikat/Tanda Lulus/SK
1. 2.
H. Isilah Judul Tugas Akhir/Skripsi Anda pada kolom berikut ini! Judul Tugas Akhir/Skripsi
Catatan:
1. Lampirkan bukti pendukung dalam bentuk hardcopy (berupa Foto Copy sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang relevan) dan sofcopy (berupa CD) dan diserahkan ke sekertariat prodi.
2. Baris tabel prestasi/penghargaan/Organisasi/Magang bisa ditambahkan sesuai dengan jumlah prestasi/penghargaan/Organisasi/Magang yang telah diperoleh.
Surabaya, Pemohon
