LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF
MADRASAH IBTIDAIYAH ANNUR II CIBALONG Izin Operasional No. MI/17PP.004/06/1990
Piagam Pendirian Madrasah No. W.1/PP.004.1/3487/1992 NSM. 111232050047
Kp. Bongas Desa Najaten Kecamatan Cibalong – Garut
SURAT PERNYATAAN MUTASI SISWA MASUK / KELUAR
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Madrasah Ibtidaiyah Annur II Cibalong Kecamatan Cibalong dengan ini menyatakan bahwa untuk pengajuan BOS Triwulan IV Tahun 2012 terjadi selisih dikarenakan ada siswa yang Mutasi atau Mutasi Keluar …… siswa, sebagaimana tersebut dibawah ini atau sebagaimana terlampir :
Mutasi Masuk :
No NISN Nama Siswa Tgl. Lahir Kelas Nama OrangTua Ket
Pindahan dari ……..
Mutasi Keluar
No NISN Nama Siswa Tgl. Lahir Kelas Nama OrangTua Ket Pindah ke ……
Demikian pernyataan ini untuk dijadikan bahan, apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui Ketua Komite
EMAN
Garut, ……… Yang Membuat pernyataan
Cap dan Tanda Tangan Materai 6000