UJI PUBLIK PENGUMUMAN HONORER KII PROV. KALTIM nadton hermawan

Samarinda, ……….. 2013

Kepada Yth.

Gubernur Kalimantan Timur

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Kaltim Jl. M. Yamin No. 1, Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. NIP / NRP : (Bila ada agar dicantumkan) 3. Pangkat / Gol. Ruang* : 4. Jabatan* : 5. Alamat Rumah : 6. Nomor HP (aktif) : 7. No. Tanda Pengenal (KTP) :

Menyampaikan keberatan terhadap Data Tenaga Honorer Kategori II di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur yang telah diumumkan, atas nama :

1. Nama : 2. Instansi :

dengan didukung dan melampirkan bukti-bukti nyata, sebagai berikut :

1) ……… 2) ……… 3) ……… 4) ……… 5) ………

Alasan Sanggahan

………... ……….. ……….. ………..

Demikian penyampaian saya sesungguhnya. Untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak sebagaimana mestinya.

Nama ……… NIP/NRP

Catatan:

Badan Kepegawaian Daerah Prov. Kaltim tidak memproses sanggahan tanpa bukti otentik yang jelas.