-42-XIV. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
Bertindak untuk dan atas nama : ……….
Umur : ……….
Alamat : ……….
Nomor KTP : ……….
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan sarana/prasarana Desa………berupa :
Pekerjaan Pembangunan : ………. Objek yang terkena dampak : ……….
Lokasi Kegiatan : ……….
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., tanggal, bulan, tahun
Yang Menyatakan ………..
(_________________) MATERAI
