SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
Sehubungan dengan Surat Pengeluaran dari sekolah, Surat Pemutusan Hubungan Kerja, dll) ...tertanggal tanggal, bulan, tahun, maka dengan ini saya :
Nama : Nama guru/pegawai Jenis kelamin : perempuan
Jabatan : guru Alamat : alamat lengkap
Saya menerima dan menyetujui semua keputusan tersebut dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap …..setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di ... pada
Hari kamis tanggal dua puluh satu, dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu) lembar.
Yang bertandatangan dibawah ini Materai Rp. 6.000