PRU early stage crisis cover : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk

(1)

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

RINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung

EDO HALIM GUNAWAN

Usia Tahun Berikutnya

13 A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki

Nasabah adalah

10 tahun*

4,200,000 RUP

1

4,200,000 RUP

2

4,200,000 RUP

3

4,200,000 RUP

4

4,200,000 RUP

5

4,200,000 RUP

6

4,200,000 RUP

7 Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMI Total Top-Up Tunggal

42,000,000 0 RUP

RUP

10 RUP 4,200,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

RUP

Usia ke 45 26,665 203,479 896,816

12,236 487,052 3,574,723

*** 1,189,915 14,366,049

Usia ke 55 RUP

Usia ke 65 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang

diterima adalah sejumlah: RUP 50,000,000

D. MANFAAT

(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar: Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan, (poin di atas), sebesar:

30,000,000 PRU

early stage crisis cover

: Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk

setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRU

early stage crisis cover

(yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar:

RUP

-200,000 PRU

hospital & surgical 75

(maksimum s.d. usia 75 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,

sebesar: RUP

- Tipe: A

4,200,000 PRU

parent payor 33

-1 sampai dengan usia Tertanggung 25:

Apabila Ayah dan/atau Ibu Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap & Total/meninggal, setelah PRU

parent payor 33

berlangsung 90 hari atau lebih, kami

membayarkan Premi Berkala dan Premi PRU

saver

s.d. Tertanggung berusia 25 (sesuai manfaat yang dipilih), sebesar:

RUP

-- PRU

link assurance account

: Apabila Tertanggung Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

RUP 50,000,000

-RUP

RUP

10,000,000

40,000,000

Cacat Tetap & Total (Total & Permanent Disability) PRUlink assurance account (PAA)

Jenis Kelamin

Pria/Bukan Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.

***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi.

KETUT SWANDANA

07-Feb-2012 06:50:39

Disajikan

Tanggal

00397763

Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

(2)

EDO HALIM GUNAWAN

Pelajar atau Mahasiswa

EKO TASRIPIN

Nama Tertanggung (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Nama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID)

Usia Orangtua 1

32 Pria/Bukan Perokok

Jenis Kelamin

1 Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRU

link

Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran

Bulanan

Mata Uang

RUP

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*

Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun

87 tahun

4,200,000

RINGKASAN MANFAAT

PRU

link assurance account

(PAA) Meninggal atau Cacat Tetap Total diberikan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi.

-PRU

early stage crisis cover

Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRU

early stage crisis cover

telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 65 tahun, diberikan Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRU

link assurance

account

.

Berikut ketentuan dalam PRU

early stage crisis cover

:

1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi). 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.

3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk setiap pengajuan klaim.

4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

.

5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan PRU

early stage crisis cover

untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan

PRU

early stage crisis cover

.

-PRU

hospital & surgical 75

Memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRU

hospital & surgical 75

berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRU

hospital & surgical 75

.

-PRU

parent payor 33

Ayah dan/atau Ibu memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis/Cacat Tetap Total/Meninggal, setelah PRU

parent payor 33

berlangsung 90 hari atau lebih, kami membayarkan sebesar Premi Berkala & Premi PRU

saver

s.d. usia Tertanggung 18 atau 25, sesuai dengan manfaat yang dipilih.

-(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai dengan

usia tertanggung

Uang

Pertanggungan

MANFAAT ASURANSI

Biaya Asuransi

Bulanan**

PRU

link assurance account

99 50,000,000

9,000

Dasar

U1BR

PRU

early stage crisis cover

65 30,000,000

3,300

Tambahan

C1XR

PRU

hospital & surgical 75

75 200,000

(harian)

53,958

H1G1

PRU

parent payor 33

- 1

25 4,200,000

(tahunan)

13,089

W1YR

TopUp

Premi Berkala (

PRU

saver

)

Premi Berkala

Premi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

250,000

100,000

350,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala (U1CR

PRU

saver

)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala &

TopUp

Premi Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir)

13 (15-Jan-2000)

KETUT SWANDANA

(3)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

MANFAAT

PRU

hospital & surgical 75

Manfaat

No

Rawat Inap 1 Rawat Inap Harian 2 Intensive Care Unit (ICU) 3 Kunjungan Dokter Umum 4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi

(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap

7

Biaya Ambulan Lokal 8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap 9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap 10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan 1

Perawatan Kanker 2

Cuci Darah/Kidney Dialysis 3

Batasan Tahunan Keseluruhan Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahun Per orang/hari-max 30 hari/tahun Max. 1 kunjungan per hari Max. 1 kunjungan per hari Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk Rumah Sakit

90 hari sesudah keluar Rumah Sakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahun Max. per tahun

Dalam ribuan Rupiah 200

Asuransi Tambahan PRU

hospital & surgical 75

tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini :

Segala jenis penyakit, cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRU

hospital & surgical

75

atau tanggal pemulihan Polis yang terakhir tergantung yang mana yang belakang terjadi kecuali apabila disetujui sebaliknya secara tertulis oleh Kami; atau

1.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRU

hospital & surgical 75

atau tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo -Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu pada sistem saluran kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau

2.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau 3.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau 4.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau 5.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau 6.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau

7.

Penyakit, Cidera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau

8.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau 9.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau

10

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 11

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

12

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRU

hospital & surgical 75

, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

13

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau

14

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Tertanggung, atau

15

Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau

16

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cidera atau Penyakit, atau 17

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis / alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau

18

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 19

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau 20

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 21

Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau 22

Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau 23

Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

24

Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 25

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 26

Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau 27

Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

28

Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

29

Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau 30

31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00397763

KETUT SWANDANA

07-Feb-2012 06:50:39

Disajikan

Tanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi ini Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

Hal 2/ 8

(4)

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRU

link

Rupiah Equity Fund

Awal Tahun

Usia (Tahun)

# _{pada awal}Premi tahun

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI SESUAI MASA PEMBAYARAN PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)

ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000)

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 13 4,200 1,197 1,254 1,311

2 14 4,200 2,454 2,633 2,819

3 15 4,200 3,674 4,051 4,453

4 16 4,200 6,383 7,102 7,886

5 17 4,200 9,227 10,457 11,835

6 18 4,200 12,682 14,639 16,889

7 19 4,200 16,251 19,177 22,636

8 20 4,200 20,002 24,173 29,250

9 21 4,200 23,949 29,679 36,866

10 22 4,200 28,112 35,753 45,643

11 23 28,161 37,907 51,004

12 24 28,248 40,314 57,208

13 25 28,389 43,013 64,396

14 26 28,503 45,947 72,626

15 27 28,619 49,170 82,086

16 28 28,738 52,713 92,962

17 29 28,863 56,609 105,469

18 30 28,992 60,894 119,851

19 31 29,042 65,517 136,296

20 32 29,091 70,599 155,203

21 33 29,137 76,183 176,941

22 34 29,179 82,319 201,933

23 35 29,211 89,056 230,660

24 36 29,148 96,365 263,590

25 37 29,063 104,386 301,439

26 38 28,955 113,189 344,944

27 39 28,817 122,847 394,950

28 40 28,646 133,443 452,427

29 41 28,353 144,979 518,401

30 42 28,013 157,637 594,237

35 47 25,030 241,522 1,181,023

40 52 18,540 373,546 2,357,742

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSI JIKA PREMI DIBAYAR SAMPAI USIA 52 TAHUN

merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar sampai usia 52 tahun

1 13 4,200 1,197 1,254 1,311

2 14 4,200 2,454 2,633 2,819

3 15 4,200 3,674 4,051 4,453

4 16 4,200 6,383 7,102 7,886

5 17 4,200 9,227 10,457 11,835

6 18 4,200 12,682 14,639 16,889

7 19 4,200 16,251 19,177 22,636

8 20 4,200 20,002 24,173 29,250

9 21 4,200 23,949 29,679 36,866

10 22 4,200 28,112 35,753 45,643

11 23 4,200 32,508 42,461 55,765

12 24 4,200 37,159 49,877 67,444

13 25 4,200 42,093 58,087 80,929

14 26 4,200 47,239 67,082 96,399

15 27 4,200 52,639 76,973 114,187

16 28 4,200 58,306 87,850 134,639

17 29 4,200 64,256 99,814 158,158

18 30 4,200 70,502 112,973 185,204

19 31 4,200 76,975 127,358 216,213

20 32 4,200 83,767 143,178 251,869

21 33 4,200 90,894 160,574 292,868

22 34 4,200 98,371 179,703 340,009

23 35 4,200 106,210 200,733 394,209

24 36 4,200 114,343 223,763 456,433

25 37 4,200 122,865 249,078 527,970

26 38 4,200 131,794 276,904 610,215

27 39 4,200 141,145 307,488 704,773

28 40 4,200 150,937 341,101 813,484

29 41 4,200 161,106 377,958 938,377

30 42 4,200 171,751 418,467 1,081,971

35 47 4,200 232,499 689,395 2,194,131

40 52 4,200 307,350 1,122,652 4,427,563

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

**

(5)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 13 4,200 1,197 1,254 1,311

2 14 4,200 2,454 2,633 2,819

3 15 4,200 3,674 4,051 4,453

4 16 4,200 6,383 7,102 7,886

5 17 4,200 9,227 10,457 11,835

6 18 4,200 12,682 14,639 16,889

7 19 4,200 16,251 19,177 22,636

8 20 4,200 20,002 24,173 29,250

9 21 4,200 23,949 29,679 36,866

10 22 4,200 28,112 35,753 45,643

11 23 28,161 37,907 51,004

12 24 28,248 40,314 57,208

13 25 28,389 43,013 64,396

14 26 28,503 45,947 72,626

15 27 28,619 49,170 82,086

16 28 28,738 52,713 92,962

17 29 28,863 56,609 105,469

18 30 28,992 60,894 119,851

19 31 29,042 65,517 136,296

20 32 29,091 70,599 155,203

21 33 29,137 76,183 176,941

22 34 29,179 82,319 201,933

23 35 29,211 89,056 230,660

24 36 29,148 96,365 263,590

25 37 29,063 104,386 301,439

26 38 28,955 113,189 344,944

27 39 28,817 122,847 394,950

28 40 28,646 133,443 452,427

29 41 28,353 144,979 518,401

30 42 28,013 157,637 594,237

35 47 25,030 241,522 1,181,023

40 52 18,540 373,546 2,357,742

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

1 13 4,200 1,197 1,254 1,311

2 14 4,200 2,454 2,633 2,819

3 15 4,200 3,674 4,051 4,453

4 16 4,200 6,383 7,102 7,886

5 17 4,200 9,227 10,457 11,835

6 18 4,200 12,682 14,639 16,889

7 19 4,200 16,251 19,177 22,636

8 20 4,200 20,002 24,173 29,250

9 21 4,200 23,949 29,679 36,866

10 22 4,200 28,112 35,753 45,643

11 23 4,200 32,508 42,461 55,765

12 24 4,200 37,159 49,877 67,444

13 25 4,200 42,093 58,087 80,929

14 26 4,200 47,239 67,082 96,399

15 27 4,200 52,639 76,973 114,187

16 28 4,200 58,306 87,850 134,639

17 29 4,200 64,256 99,814 158,158

18 30 4,200 70,502 112,973 185,204

19 31 4,200 76,975 127,358 216,213

20 32 4,200 83,767 143,178 251,869

21 33 4,200 90,894 160,574 292,868

22 34 4,200 98,371 179,703 340,009

23 35 4,200 106,210 200,733 394,209

24 36 4,200 114,343 223,763 456,433

25 37 4,200 122,865 249,078 527,970

26 38 4,200 131,794 276,904 610,215

27 39 4,200 141,145 307,488 704,773

28 40 4,200 150,937 341,101 813,484

29 41 4,200 161,106 377,958 938,377

30 42 4,200 171,751 418,467 1,081,971

35 47 4,200 232,499 689,395 2,194,131

40 52 4,200 307,350 1,122,652 4,427,563

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Rendah** Sedang** Tinggi** Dana Investasi

PRU

link

Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00397763

KETUT SWANDANA

07-Feb-2012 06:50:39

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

Hal 4/ 8

(6)

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 13 4,200 51,197 51,254 51,311

2 14 4,200 52,454 52,633 52,819

3 15 4,200 53,674 54,051 54,453

4 16 4,200 56,383 57,102 57,886

5 17 4,200 59,227 60,457 61,835

6 18 4,200 62,682 64,639 66,889

7 19 4,200 66,251 69,177 72,636

8 20 4,200 70,002 74,173 79,250

9 21 4,200 73,949 79,679 86,866

10 22 4,200 78,112 85,753 95,643

11 23 78,161 87,907 101,004

12 24 78,248 90,314 107,208

13 25 78,389 93,013 114,396

14 26 78,503 95,947 122,626

15 27 78,619 99,170 132,086

16 28 78,738 102,713 142,962

17 29 78,863 106,609 155,469

18 30 78,992 110,894 169,851

19 31 79,042 115,517 186,296

20 32 79,091 120,599 205,203

21 33 79,137 126,183 226,941

22 34 79,179 132,319 251,933

23 35 79,211 139,056 280,660

24 36 79,148 146,365 313,590

25 37 79,063 154,386 351,439

26 38 78,955 163,189 394,944

27 39 78,817 172,847 444,950

28 40 78,646 183,443 502,427

29 41 78,353 194,979 568,401

30 42 78,013 207,637 644,237

35 47 75,030 291,522 1,231,023

40 52 68,540 423,546 2,407,742

Awal Tahun

Usia (Tahun)

(000) Sedang Tinggi

ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000)

1 13 4,200 51,197 51,254 51,311

2 14 4,200 52,454 52,633 52,819

3 15 4,200 53,674 54,051 54,453

4 16 4,200 56,383 57,102 57,886

5 17 4,200 59,227 60,457 61,835

6 18 4,200 62,682 64,639 66,889

7 19 4,200 66,251 69,177 72,636

8 20 4,200 70,002 74,173 79,250

9 21 4,200 73,949 79,679 86,866

10 22 4,200 78,112 85,753 95,643

11 23 4,200 82,508 92,461 105,765

12 24 4,200 87,159 99,877 117,444

13 25 4,200 92,093 108,087 130,929

14 26 4,200 97,239 117,082 146,399

15 27 4,200 102,639 126,973 164,187

16 28 4,200 108,306 137,850 184,639

17 29 4,200 114,256 149,814 208,158

18 30 4,200 120,502 162,973 235,204

19 31 4,200 126,975 177,358 266,213

20 32 4,200 133,767 193,178 301,869

21 33 4,200 140,894 210,574 342,868

22 34 4,200 148,371 229,703 390,009

23 35 4,200 156,210 250,733 444,209

24 36 4,200 164,343 273,763 506,433

25 37 4,200 172,865 299,078 577,970

26 38 4,200 181,794 326,904 660,215

27 39 4,200 191,145 357,488 754,773

28 40 4,200 200,937 391,101 863,484

29 41 4,200 211,106 427,958 988,377

30 42 4,200 221,751 468,467 1,131,971

35 47 4,200 282,499 739,395 2,244,131

40 52 4,200 357,350 1,172,652 4,477,563

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:

Usia ulang tahun berikut

% dari Uang Pertanggungan 20%

1 2 Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRU

link term

dan PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada).

Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRU

crisis cover 34

atau PRU

crisis cover benefit 34

(jika ada).

*

(7)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

jika Premi dibayar sampai usia 52 tahun

Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Rupiah Managed Fund

Rupiah Equity Fund

Rupiah Fixed Income Fund

Rupiah Cash Fund

Rupiah Managed Fund Plus

USD Fixed Income Fund

Catatan:

Dana Investasi

Sejak

diluncurkan

2006

2007

2008

2009

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.

Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

16.67

25.56

12.52

8.23

35.06

7.57

20.30

49.40

8.20

6.40 -3.80

-13.56

-50.05

1.04

6.21 --24.61

36.29

100.63

18.18

6.55

61.40

51.52

32.80

57.80

24.20

10.60 -10.90

2010

23.09

43.93

19.12

5.10

30.38

14.43 Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Tanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC

00397763

KETUT SWANDANA

07-Feb-2012 06:50:39

Disajikan

Tanggal

SQS v1.5.1 [08-Nov-2011]

Hal 6/ 8

(8)

HAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit: 1.

d. Biaya

TopUp

Premi Tunggal sebesar Rp.100.000,-/USD 25, dikenakan dari setiap jumlah

TopUp

Premi Tunggal yang dibayarkan.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRU

saver

(

TopUp

Premi Berkala) dan

TopUp

Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. 4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRU

link

. 7.

Jumlah minimum

TopUp

Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250. 8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250. 9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. 12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. 14.

Premi Berkala

Premi PRU

saver

dan

TopUp

Premi Tunggal

Porsi Investasi

0%

95%

100%

5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 1,75% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih. b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

2.

85% 15%

85% 15% 100% 0%

95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 1

Porsi Investasi

Biaya Akuisisi /Biaya TopUp Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRU

link assurance account

adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

(9)

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PRU

link assurance account

DISCLAIMER

YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR:

Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung:

Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal:

Meninggal

Additional CC

Besarnya UP

Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan:

Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:

Meninggal

Additional CC

ACC-CC

TPD

ADD/AD

Fakultatif untuk manfaat:

Life 1 (Rp)

30,000,000 30,000,000 50,000,000 0

50,000,000

Life 2 (Rp)

0 25,200,000 0

25,200,000 0

NM NM

50,000,000

30,000,000 0

0

50,000,000 0 0

38,192,980

0 0

38,192,980

38,192,980 0 38,192,980

Tidak Fakultatif Tidak Fakultatif Total CC

ESCC ESCC

Total Additional CC