Asuhan keperawatan pada An. R

(1)

Asuhan keperawatan pada An. R usia toddler (2tahun 8bulan) Dengan Kejang Demam diruang CMT Anak

BLUD RS Sekarwangi Kab. Sukabumi

A. Pengkajian 1. Identitas Klien

Nama : An. R

Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 13 Agustus 2011

Umur : 2 tahun 8 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Diagnasa medis : Kejang Demam

No. RM : 429607

Tanggal masuk : 16 Juni 2014 pukul 15.06 Wib Tanggal di kaji : 17 Juni 2014

Identitas orangtua/penanggung jawab

Nama : Ny. T

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak 2. Keluhan Utama

Ibu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi (39C) 3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggi, suhu badan pada saat pertama dirawat 39C, panas turun pada saat pagi hari dan meningkat pada sore dan malam. Pada saat panas tinggi diserti dengan kejang-kejang dengan waktu kurang lebih 5 menit. b. Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya blum pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dan belum pernah dirawat di rumah sakit.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat yang sama dengan klien, baik penyakit bawaan ataupun turunan.

d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

(2)

e. Riwayat imunisasi

Pada saat lahir klien imunisasi HB1 kali, DPT 2 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, HB 2 dan 3 pada usia 2, 3 bulan, BCG 1 kali pada usia 1 bulan, polio 4 kali pada usia 1, 2, 3, dan 4 bulan, dancampak pada usia 9 bulan.

4. Pola kebiasaan sehari-hari

No. Kebiasaan sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit 1. Pola Nutrisi :

a. Frekuensi b. Jenis c. Porsi d. keluhan

3x sehari Nasi, lauk pauk 1 porsi habis Tidak ada keluhan

3x sehari

Bubur, lauk pauk, buah 1 porsi habis

Tidak ada keluhan 2. Pola Eleminasi :

Eleminasi Urin

Khas urine (pesing) Kuning jernih

Tidak tentu Tidak tentu

Khas urine (pesing) Kuning

Tidak ada keluhan

2x sehari

Lembek, berampas Khas feses

Tidak ada keluhan 3. Pola istirahat tidur :

a. Jumlah jam tidur siang b. Jumlah jam tidur

malam

c. Pengantar tidur d. keluhan

2 jam 6-8 jam

Di bimbing untuk berdoa

Tidak ada keluhan

Tidak tentu 5-6 jam

Di bimbing untuk berdoa

Tidak ada keluhan 4. Pola personal hygiene :

a. Mandi

b. Mengganti pakaian c. Toileting

d. Tingkat ketergntungan

2x sehari 2x sehari

Belum diajarkan Ketergantungan penuh

Di lap air hangat Tidak tentu Delum di ajarkan Ketergantungan penuh 5. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan umum : pada ekstremitas bawah (sinistra) terpasang infus line WIDA 2A

Kesadaran : Compos Metris

Tanda-tanda vital : Suhu 39c Nadi 110x/menit

Respirasi rate 32x/menit Tekanan darah 110/80 mmHg b. Antropometi

(3)

Lingkar kepala : 49 cm Lingkar dada : 46 cm

LILA : 14 cm

c. Kepala

Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna hitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

d. Mata

Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera putih, distribusi bulu mata dan alis mata merata, pupil mengecil pada saat diberi cahaya, kelopak mata tidak cekung.

e. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan. f. Mulut dan tenggorokan

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih tidak kotor. g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri, gerakan bebas. h. Telinga

Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau keluarga memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan, telinga bersih.

i. Dada/thorak

Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola nafas teratur, pergerakan dada simetris kiri dan kanan, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan.

j. Abdomen

Bentuk abdomen simetris, tidak ada kembung, tidak terdapat nyeri tekan, kebersihan kulit terjaga, turgor kulit < 3 detik, bising usus 12x/menit.

k. Genitourania

Berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri. l. Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, CRT < 2 detik, terdapat refleks plantar, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas nawah 5/5.

6. Data psikologi anak

Klien dapat memberikan respon tersenyum atau menangis kepada perawat atau keluarganya.

7. Pemeriksaan penunjang

Tanggal/hari Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Senin, 16/6/2014 HB

Leukosit Trombosit Hemaktrokit

12,2 Gr% 13.200 mm3 324.000 mm3

36%

L : 13 - 16 4.000 - 11.000 150.000 - 400.000

(4)

8. Pengobatan / therapy WIDA 2A 16 tpm

Paracetamol 3 x 1 via oral

Diazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejang Cefotaxime 2 x 66 mg via IV

B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggi

DO : Teraba panas, suhu 39c

Proses infeksi 

Merangsang hipotalamus 

Penagturan suhu tubuh terganggu



Penaikan suhu tubuh

Hipertermi

2. DS : Ibu klien mengatakan anaknya demam dan disertai dengan kejang-kejang. DO : Kejang berlangsung lamanya kurang lebih 5 menit

Kejang 

Kerja otot tidak terkendali 

Dapat terjadi trauma 

Resiko cidera berulang

3. DS : Ibu klien mengatakan kurang paham dengan penyakit anaknya

DO : Keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknya

Hipertemi 

Kurang pemajanan informasi



Kurang pengetahuan tentang penyakit



Kecemasan orangtua

Kurangnya pengetahuan dan kecemasan orangtua terhadap penyakit.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi 2. Resiko ceidera berulang berhubungan dengan kejang

3. Kecemasan orangtua berhubungan dengan pengetahuan terhapat penyakit

D. Intervensi / Perencanaan

(5)

DX Tujuan Intervensi Rasional 17/6

/14

1. Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi.

Tupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maslah teratasi sebagian. Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal 36,5-37c

1. Observasi TTV 2. Berikan kompres

hangat

3. Ajarkan kompres yang benar pada keluarga

4. Anjurkan kepada keluarga untuk klien perpakaian

yang mudah

menyerap keringat 5. Anjurkan anak agar

tidak memakai selimut

6. Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik dan fase dilatasi sehingga dapat menurunkan suhu tubuh 3. Keluaarga

dapat mandiri dalam

melakukan kompres sehingga pencegahan awal terjadinya kejang demam 6. Antipiretik dan

pemberian keperawatan selama 3x24jam masalah teratasi.

Tupen : Setelah dilakukan tindakan

1. Observasi

kesadaran klien dan aktifitas klien 2. Bantu klien dalam

(6)

keperawatan selama 2x24jam masalah teratasi sebagian. Kriteria hasil : Klien tidak cidera dalam melakukan aktifitas

GCS E4V5M6 Klien sudah bisa melakukan aktifitas sesuai pertumbuhan dan

perkembangannya

penggunaan restain secara mandiri 3. Meminimalkan

resiko cidera

18/6 /14

3. Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam masalah teratasi

Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit masalah teratasi sebagian. Kriteria hasil : Kecemasan orangtua berkurang

Keluarga dapat paham tentang penyakit anaknya

1. Kaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknya 2. Beri dukunga pada

keluarga bahwa anaknya akan

sembuh jika

disiplin dalam melakukan

perawatan

3. Beri kesempatan pada keluarga untuk

mengungkapkan perasaannya 4. Beri pendidikan

kesehatan tenatng perawatan yang diberikan

1. Mengetahui kebutuhan keluarga akan pengetahuan sehingga dapat mengurangi

beban psikologi dan

menyalurkan aspek

emosional secara efektif dan cepat

(7)

DX. Tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd/nama

3. mengajararkan kompres hangat yang ebnar pada keluarga

4. memberi tahu agar klien tidak dipakaikan selimut dan pakaian yang tebal 5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panas O : klien tampak rewel Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80 mmHg

IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan

2. 10. 40 12.10

1. mengobservasi kesadaran klien

2. membantu klien dalam melakukan aktifitas

S : ibu klien mengatakan anaknya masih rewel

O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan 1. 18/6/14 pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnya O : klien tampak tenang Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80 mmHg

IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan 2. 10.15

12.10

(8)

3. 09.00 09.25

1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknya

2. memberi dukungan kepada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti perawatan

S : ibu klien mengatakan kurang paham tentang penyakit anaknya

O : keluarga sering menanyakan tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknya

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1. 19/6/14

08.40 1. mengobservasi TTVmencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darah

2. memberikan kompres hangat

5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnya O : klien tampak tenang Suhu 35,7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80 mmHg

IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan 2. 09.00

09.45

S : ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel

O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M6V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya A : masalah teratasi P : intervensi di hentikan 3. 10.30 1. memberikan pendidikan

kesehatan tentang

perawatan yang

diberikan

S : ibu klien mengatakan paham tentang penyakit anaknya

O : keluarga tidak menanyakan tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknya

A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

(9)

No. DX Tgl Catatan Perkembangan TTd/ nama

1. 17/6/

2014 S : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panasO : klien tampak rewel Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80 mmHg

IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan I : 1. Mengobservasi TTV

Respon : Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80 mmHg

2. Memberikan kompres hangat Respon : suhu 38,2c

3. mengajarkan kompres hangat yang benar pada orangtua klien

Respon : keluarga klien paham dengan apa yang diajarkan

4. memberi tahu agar klien tidak dipakaikan pakaian yang tebal dan selimut

Respon : ibu klien tidak lagi memakaikan pakaian yang tebal dan selimut

5. berkolaborasi dalam pemberian cairan IV (WIDA 2A 16 tpm)

Respon : terpasang IV di kaki kanan klien E : masalah belum teratasi yang ditandai dengan

DS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya masih teraba panas

DO : klien tampak rewel, suhu 38,2c R : intervensi 1. 2, dan 5 lanjutkan

2 S : ibu klien mengatakan anaknya masih rewel

O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya

A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan

I : 1. Mengobservasi keadaan klien

Respon : kesadaran klien penuh (compos metris), GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya

2. membantu klien dalam melakukan aktifitas Respon :

E : masalah belum teratasi yang ditandai dengan DS : ibu klien mengatakan anaknya rewel DO : kesadaran klien penuh (compos metris) R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

(10)

2014 panas dari sebelumnya O : klien tampak tenang

Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80 mmHg

IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darah

Respon : Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80 mmHg

2. memberikan kompres hangat Respon : suhu 37,5c

Respon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm

E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan

DS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tak teraba panas seperti sebelumnya

DO : suhu tubuh klien 37,5c R : intervensi 1, 2, dan 5 dilanjutkan

2. S : ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu rewel O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya

A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan

I : 1. mengobservasi kesadaran klien Respon : kesadaran klien compos metris 2. membantu klien dalam melakukan aktifitas Respon :

E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan DS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewel DO : kesadaran klien compos metris

R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

3. S : ibu klien mengatakan kurang paham tentang penyakit anaknya

O : keluarga sering menanyakan tentang pengobatan dan perawatan penyakit anaknya

A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

I : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknya

Respon : keluarga klien sedikit paham dengan penyakit anaknya

(11)

anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti perawatan

Respon : keluarga klien tidak terlalu sering lagi menanyakan tentang penyakit anaknya

R : intervensi 1 di lanjutkan

1 19/6/

2014

S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu panas dari sebelumnya

O : klien tampak tenang

Suhu 35,7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80 mmHg

IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

I : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi rate, dan tekanan darah

Respon : Suhu 35.7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80 mmHg

2. memberikan kompres hangat Respon : suhu 35,7c

Respon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm

E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan

DS : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam lagi

DO : suhu tubuh klien 35,7c

R : intervensi di hentikan klien pulang

2. S : ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel

O : kesadaran klien compos metris, GCS E4MdV5, klien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat dan keluarganya

A : masalah teratasi P : intervensi di hentikan

I : 1. mengobservasi kesadaran klien Respon : kesadaran klien compos metris 2. membantu klien dalam melakukan aktifitas Respon :

E : masalah teratasi yang ditandai dengan

DS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewel DO : kesadaran klien compos metris

R : intervensi di hentikan klien pulang

3. S : ibu klien mengatakan paham tentang penyakit anaknya

O : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang

perawatan penyakit anaknya

(12)

P : intervensi di hentikan

I : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit anaknya

Respon : keluarga klien paham dengan penyakit anaknya 2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti perawatan

Respon : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang penyakit anaknya

3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan yang diberikan

Respon : keluarga klien paham dengan apa yang telah dijelaskan

E : masalah teratasi yang ditandai dengan

DS : ibu klien paham dengan apa yang dijelaskan

DO : keluarga klien tampak paham dengan apa yang dijelaskan