BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Short Bowel Syndrome
Short Bowel Syndrome (SBS) merupakan suatu keadaan malabsorpsi sebagai akibat dari(SBS) merupakan suatu keadaan malabsorpsi sebagai akibat dari reseksi masif usus halus. Keadaan ini memiliki karakteristik sebagai ketidakmampuan tubuh reseksi masif usus halus. Keadaan ini memiliki karakteristik sebagai ketidakmampuan tubuh dalam menjaga keseimbangan energi-protein, cairan, elektrolit, dan mikronutrien dengan asupan dalam menjaga keseimbangan energi-protein, cairan, elektrolit, dan mikronutrien dengan asupan biasa. (Uko
biasa. (Uko V. eV. et al, t al, 2012) 2012) Bagian uBagian usus yang sus yang mengalami cedera mengalami cedera menentukan menentukan jenis mikronutrienjenis mikronutrien yang akan berkurang di dalam darah oleh karena malabsorpsi. Gejala utama SBS adalah diare. yang akan berkurang di dalam darah oleh karena malabsorpsi. Gejala utama SBS adalah diare. Diare ini bila berkelanjutan akan berdampak luas pada fisiologi tubuh penderita, yaitu dapat Diare ini bila berkelanjutan akan berdampak luas pada fisiologi tubuh penderita, yaitu dapat menimbulkan dehidrasi, malnutr
menimbulkan dehidrasi, malnutrisi dan penurunan berat badan. isi dan penurunan berat badan. Gejala lain yang mGejala lain yang mungkin terjadiungkin terjadi adalah kram perut, kembung, rasa panas di dada, dan kelelahan. (National Digestive Diseases adalah kram perut, kembung, rasa panas di dada, dan kelelahan. (National Digestive Diseases Information Clearinghouse, 2009)
Information Clearinghouse, 2009) Ins
Insideiden n dan dan preprevalvalensensi i dardari i SBS SBS sansangat gat sulsulit it diediestistimasmasi. i. MesMeskipkipun un demdemikiikian an sebsebuahuah lap
laporaoran n oleoleh h LenLennarnard d dan Jonedan Jones s pada tahupada tahun n 2002009, 9, menmenyatyatakan bahwa di negara Inggakan bahwa di negara Inggrisris,, diest
diestimasiimasikan kan insidinsiden dari en dari SBS yang SBS yang membutmembutuhkan terapi adalah uhkan terapi adalah 2 2 pasiepasien n untuk tiap juta untuk tiap juta jiwa.jiwa. Sed
Sedangkangkan an datdata a yanyang g dildilapoaporkarkan n oleoleh h ByrByrne ne dkkdkk. . menmenunjunjukkaukkan n bahwbahwa a di di neganegara ra AmeAmerikrikaa terdapat sekitar 10.000 hingga 20.000 pasien SBS yang dirawat dengan nutrisi parenteral.
terdapat sekitar 10.000 hingga 20.000 pasien SBS yang dirawat dengan nutrisi parenteral. Pe
Penyenyebabab b ututamama a SBSBS S adaadalalah h hihilalangngnya nya sesegmgmen en ususus us hahalulus s ololeh eh kakarerena na titindndakakanan pembedahan.
pembedahan. Pemotongan Pemotongan segmen segmen usus usus ini ini merupakan merupakan tindakan tindakan terapi terapi pada pada beberapa beberapa penyakitpenyakit usus, jejas pada usus, maupun defek usus yang muncul sejak lahir. Pada bayi baru lahir, SBS usus, jejas pada usus, maupun defek usus yang muncul sejak lahir. Pada bayi baru lahir, SBS dapat terjadi pasca reseksi usus oleh karena berbagai kondisi seperti
dapat terjadi pasca reseksi usus oleh karena berbagai kondisi seperti necrotizing enterocolytisnecrotizing enterocolytis (NEC), defek congenital dari usus seperti volvulus midgut, omfalokel dan gastroschisis, atresia (NEC), defek congenital dari usus seperti volvulus midgut, omfalokel dan gastroschisis, atresia jejunoileal, hernia
jejunoileal, hernia interna, dan interna, dan keadaan lain keadaan lain seperti mekoneum seperti mekoneum ileus. Sedangkan ileus. Sedangkan pada anak-anak pada anak-anak dan orang dewasa, SBS dapat terjadi pasca reseksi usus oleh karena berbagai keadaan seperti dan orang dewasa, SBS dapat terjadi pasca reseksi usus oleh karena berbagai keadaan seperti intususepsi, penyakit inflamasi usus seperti penyakit Chron, jejas traumatik pada usus, kanker intususepsi, penyakit inflamasi usus seperti penyakit Chron, jejas traumatik pada usus, kanker usus dan kerusa
usus dan kerusakan pada usus oleh karena terapkan pada usus oleh karena terapi kanker usus. i kanker usus. SBS juga dapat disebaSBS juga dapat disebabkan olehbkan oleh penyakit
penyakit atau atau jejas jejas pada pada usus usus yang yang dapat dapat mengganggu mengganggu fungsi fungsi normal normal usus, usus, dalam dalam keadaan keadaan ini,ini, panjang usus dapat normal.
Tatalaksana SBS yang utama ialah terapi nutrisi yang baik dan benar. Tatalaksana SBS Tatalaksana SBS yang utama ialah terapi nutrisi yang baik dan benar. Tatalaksana SBS dapat berupa terapi rehidrasi cairan per
dapat berupa terapi rehidrasi cairan per oral, nutrisoral, nutrisi i parentparenteral, nutrisi enteraeral, nutrisi enteral, dan l, dan obat. Terapiobat. Terapi rehidrasi cairan per oral adalah pemberian larutan yang terdiri dari gula dan garam. Nutrisi rehidrasi cairan per oral adalah pemberian larutan yang terdiri dari gula dan garam. Nutrisi parenteral
parenteral terdiri terdiri dari dari cairan, cairan, elektrolit, elektrolit, dan dan nutrisi nutrisi yang yang diberikan diberikan secara secara intravena. intravena. NutrisiNutrisi parenteral
parenteral memiliki memiliki peran peran yang yang sangat sangat penting penting dalam dalam pengelolaan pengelolaan SBS, SBS, namun namun memilikimemiliki beberapa
beberapa komplikasi komplikasi dalam dalam pelaksanaannya pelaksanaannya termasuk termasuk penyakit penyakit hati hati kolestatik. kolestatik. SedangkanSedangkan nutrisi enteral adalah cara memberikan nutrisi ke lambung atau ke usus halus melalui pipa nutrisi enteral adalah cara memberikan nutrisi ke lambung atau ke usus halus melalui pipa makana
makanan. n. Dalam tataDalam tatalaksanlaksana SBS a SBS perlu dipeperlu dipertimrtimbangkan tingkbangkan tingkat keparahan penyakiat keparahan penyakit. Untuk t. Untuk SBS yang ringan, tatalaksananya terdiri dari pemberian makanan dalam jumlah sedikit namun SBS yang ringan, tatalaksananya terdiri dari pemberian makanan dalam jumlah sedikit namun sering, pemberian cairan dan suplemen nutrisi, dan obat antidiare. Sedangkan untuk SBS yang sering, pemberian cairan dan suplemen nutrisi, dan obat antidiare. Sedangkan untuk SBS yang sedang, tatalaksananya hampir sama dengan SBS yang ringan hanya saja ada tambahan berupa sedang, tatalaksananya hampir sama dengan SBS yang ringan hanya saja ada tambahan berupa pemberian
pemberian nutri nutri parenteral parenteral yang yang berisi berisi cairan cairan dan dan elektrolit elektrolit sesuai sesuai kebutuhan. kebutuhan. Untuk Untuk SBS SBS yangyang berat, pasien
berat, pasien dapat tetap dapat tetap diberikan nutrisi enteral diberikan nutrisi enteral atau makanan atau makanan secara kontinu meskipun secara kontinu meskipun banyak banyak nutrien yang tidak diabsorpsi. Hal ini digunakan untuk merangsang segmen usus yang masih nutrien yang tidak diabsorpsi. Hal ini digunakan untuk merangsang segmen usus yang masih tersisa untuk dapat segera kembali berfungsi dengan normal sehingga diharapkan pemberian tersisa untuk dapat segera kembali berfungsi dengan normal sehingga diharapkan pemberian cairan secara parenteral dapat dihentikan. Transplantasi usus dapat menjadi pilihan terapi untuk cairan secara parenteral dapat dihentikan. Transplantasi usus dapat menjadi pilihan terapi untuk beberapa
beberapa pasien pasien yang yang gagal gagal dengan dengan terapi terapi konvensional konvensional dan dan pasien pasien yang yang menderita menderita berbagaiberbagai keluhan akibat komplikasi pemberian nutrisi parenteral dalam waktu yang lama. Komplikasi keluhan akibat komplikasi pemberian nutrisi parenteral dalam waktu yang lama. Komplikasi tersebut dapat berupa sepsis, pengentalan darah, dan gagal hati yang dapat mengarah pada tersebut dapat berupa sepsis, pengentalan darah, dan gagal hati yang dapat mengarah pada kem
kemungungkinkinan an dibdibutuutuhkanhkannya nya tratranspnsplanlantastasi i hathati. i. (Na(Natiotional nal DigDigestestive ive DisDiseaseases es InfInformormatiationon Clearinghouse, 2009)
Clearinghouse, 2009) Selain transplantSelain transplantasi, masih asi, masih ada terapi ada terapi bedah yang dapat bedah yang dapat dilakukan dengandilakukan dengan tujuan untuk memperlambat transit usus seperti
tujuan untuk memperlambat transit usus seperti membalik segmen usus halus, interposisi segmenmembalik segmen usus halus, interposisi segmen kolon di
kolon di antara segmen usus halus, pembuatan katub usus antara segmen usus halus, pembuatan katub usus halushalus, , dan pemasangan pacu elektrik dan pemasangan pacu elektrik pada
pada usus usus halus, halus, prosedur prosedur longitlongitudinal udinal intesintestinal tinal lengtlengthening hening and and tailtailoring oring (LILT),(LILT), serial serial tra
transvnsverserse e eneenertortoplaplasty sty proproceducedurere (S(STETEP)P). . NaNamumun n efefekektitififitatas s dadari ri beberbrbagagai ai titindndakaakann pembedahan ini masih dipertanyakan
pembedahan ini masih dipertanyakan efektifitasnya sehingga masih jarang dilakukan secara rutinefektifitasnya sehingga masih jarang dilakukan secara rutin sebagai terapi SBS. (Brunicardi C. et al, 2006)
sebagai terapi SBS. (Brunicardi C. et al, 2006) Akhi
Akhir-ar-akhikhir r iniini, , penpenekanekanan an padpada a rehrehabiabililitastasi i usuusus s adaladalah ah dengdengan an tim tim mulmultidtidisiisiplipliner ner seb
sebagaagai i pendpendekatekatan an komkompreprehenshensif if untuntuk uk penpengelgelolaolaan an paspasien ien dendengan gan SBSSBS. . Pada Pada bebebeberaprapaa institusi, tim tersebut terdiri dari ahli bedah, ahli gastroenterologi, terapis okupasi, ahli bedah institusi, tim tersebut terdiri dari ahli bedah, ahli gastroenterologi, terapis okupasi, ahli bedah
transplantasi, dan pekerja sosial. (Uko V. et al, 2012) Oleh karena itu bagi seorang ahli bedah, transplantasi, dan pekerja sosial. (Uko V. et al, 2012) Oleh karena itu bagi seorang ahli bedah, diperlukan pengetahuan yang baik dalam menangani kasus SBS dengan komprehensif.
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
1.
1. DefDefiniinisi si ShorShort Bt Boweowel l SyndSyndromromee
Short Bowel syndrome adalah kumpulan gejala akibat kondisi malabsorbsi berat yang terjadi Short Bowel syndrome adalah kumpulan gejala akibat kondisi malabsorbsi berat yang terjadi setelah dilakukannya tindakan reseksi luas pada usus halus. Short Bowel Syndrome juga dapat setelah dilakukannya tindakan reseksi luas pada usus halus. Short Bowel Syndrome juga dapat didefinisikan sebagai sisa panjang usus halus 100-120 cm tanpa kolon, atau sisa panjang usus didefinisikan sebagai sisa panjang usus halus 100-120 cm tanpa kolon, atau sisa panjang usus halus 50 cm dan kolon masih intak. Pasien dengan SBS akan mengalami gejala klinis seperti halus 50 cm dan kolon masih intak. Pasien dengan SBS akan mengalami gejala klinis seperti dia
diare re krokronisnis, , dehidehidradrasi, si, kelkelainainan an akiakibat bat kekkekuraurangan ngan eleelekrokrolitlit, , malmalnutnutririsi si yang yang keskesemuemua a halhal tersebut disebabkan adanya gangguan pencernaan dan gangguan penyerapan. Tatalaksana SBS tersebut disebabkan adanya gangguan pencernaan dan gangguan penyerapan. Tatalaksana SBS bervariasi,
bervariasi, dapat dapat dilakukan dilakukan dengan dengan hanya hanya memberikan memberikan manipulasi manipulasi diet diet hingga hingga pasien-pasienpasien-pasien yan
yang g memmemerlerlukan ukan nutnutrisrisi i parparententeraeral, l, bahbahkan kan hinhingga gga tratranspnsplanlantastasi i usuusus s halhalus. us. ShoShort rt BowBowelel syndrome lebih banyak terjadi pada pasien wanita dibandingkan pria, kemungkinan disebabkan syndrome lebih banyak terjadi pada pasien wanita dibandingkan pria, kemungkinan disebabkan wanit
wanita a yang pada yang pada awalnyawalnya a memanmemang g memimemiliki panjang usus yang liki panjang usus yang relatrelative lebih ive lebih pendek daripadapendek daripada pria
pria ( Parish Carol S. 2005 ).( Parish Carol S. 2005 ).
Panjang usus halus pada orang dewasa berkisar antara 365-600 cm, apabila reseksi luas pada Panjang usus halus pada orang dewasa berkisar antara 365-600 cm, apabila reseksi luas pada usus halus akan dilakukan, reseksi <50% usus halus dapat ditoleransi dengan baik tanpa perlu usus halus akan dilakukan, reseksi <50% usus halus dapat ditoleransi dengan baik tanpa perlu dilakukan intervensi, reseksi 50-75% sering memerlukan manipulasi diet, suplementasi oral, dan dilakukan intervensi, reseksi 50-75% sering memerlukan manipulasi diet, suplementasi oral, dan pengobatan untuk
pengobatan untuk meningkatkan absorbsi pada meningkatkan absorbsi pada usus halus, dan usus halus, dan reseksi >75% sering memerlukanreseksi >75% sering memerlukan nutrisi parenteral yang berkepanjangan. Berdasarkan panjangnya usus halus yang tersisa, pasien nutrisi parenteral yang berkepanjangan. Berdasarkan panjangnya usus halus yang tersisa, pasien dengan panjang usus halus ±150 cm berakhir pada stoma atau 60-90 cm teranastomose pada dengan panjang usus halus ±150 cm berakhir pada stoma atau 60-90 cm teranastomose pada panjang
panjang kolon kolon yang yang adekuat, adekuat, nutris nutris parenteral parenteral dapat dapat secara secara bertahap bertahap dihentikan. dihentikan. Namun Namun perluperlu diingat bahwa harus dipertimbangkan fungsi keseluruhan dari usus halus, bukan hanya pada sisa diingat bahwa harus dipertimbangkan fungsi keseluruhan dari usus halus, bukan hanya pada sisa panjang
panjang usus usus halus halus yang yang menentukan menentukan intensitas intensitas terapi terapi yang yang diperlukan. diperlukan. Reseksi Reseksi pada pada bagianbagian proximal lebih dapat
proximal lebih dapat ditoleransi dengan baik ditoleransi dengan baik dari pada reseksi pada dari pada reseksi pada distal. Reseksi pada jejunumdistal. Reseksi pada jejunum lebih dapat ditolerir daripada reseksi ileum.
lebih dapat ditolerir daripada reseksi ileum.
Reseksi pada jejunum lebih ditoleransi dibandingkan reseksi pada ileum dengan panjang reseksi Reseksi pada jejunum lebih ditoleransi dibandingkan reseksi pada ileum dengan panjang reseksi yan
yang g samsama, a, dikdikarearenakanakan n ileileum um leblebih ih mudmudah ah berberadaadaptaptasi si dan dan berberfunfungsi gsi menmengabsgabsorborbsi si asaasamm am
aminino, o, kakarbrbohohididrarat, t, asasam am lelemamak, k, dadan n vivitatamimin. n. IlIleueum m yayang ng lelengngkakap p dadapapat t memembmbanantutu mempertahankan kekentalan garam empedu dan absorbs vitamin B12. Masa transit usus halus mempertahankan kekentalan garam empedu dan absorbs vitamin B12. Masa transit usus halus
dapat dipertahankan bila ileum, ileocaecal dan colon masih dapat diselamatkan. Penyerapan dapat dipertahankan bila ileum, ileocaecal dan colon masih dapat diselamatkan. Penyerapan ca
cairiran an dadapat pat beberlrlanangsgsung ung dedengangan n babaik ik papada da rereseseksksi i jejejujunum num ololeh eh karkarenena a mumukoskosa a ilileumeum mem
mempunypunyai ai kemkemampampuan uan untuntuk uk menmengabgabsorsorbsi bsi leblebih ih baibaik k dibdibandiandingkngkan an bagibagian an usuusus s halhalusus proximal, sedangkan
proximal, sedangkan kolon dapat kolon dapat meningkatkan kemapuan meningkatkan kemapuan penyerapannya hpenyerapannya hingga tiga ingga tiga kali lipat.kali lipat. Meskipun kolon mampu meningkatkan kemampuannya pada reseksi usus halus, restriksi diet Meskipun kolon mampu meningkatkan kemampuannya pada reseksi usus halus, restriksi diet sering diperlukan untuk meningkatkan fungsi optimal penyerapan
sering diperlukan untuk meningkatkan fungsi optimal penyerapan 2.
2. EtiEtioloologi dan Gejgi dan Gejala Klala Kliniinis Shors Short Bowet Bowel Snydrl Snydromeome Shor
Short t BowBowel el SnySnydrodrome me dapadapat t terterjadjadi i pada pada paspasien ien dewdewasa asa maumaupun pun paspasien ien anaanak-ank-anak ak dandan mempunyai gejala klinis yang hamper sama. Short bowel syndrome terjadi oleh karena tindakan mempunyai gejala klinis yang hamper sama. Short bowel syndrome terjadi oleh karena tindakan reseksi luas pada usus halus, penyebab dilakukannya reseksi pada pasien dewasa dan anak-anak reseksi luas pada usus halus, penyebab dilakukannya reseksi pada pasien dewasa dan anak-anak antara lain
antara lain a.
a. PPaassiieen den dewwaassaa -- ccrroohhnn’’s ds diisseeaassee,,
-- iiskskememi aki akut mut mesesenenttererikika,a,
-- vovolvlvululus us (o(obsbstrtruksuksi i ususus us halhalusus),),
-- KerKerusausakan kan salsalurauran cen cerna rna sebsebagaagai ai akibkibat dat dari ari tratraumauma
-- KegKeganaanasan dan kesan dan kerusrusakan paakan pada salda salurauran cernn cerna yang disa yang disebaebabkan tebkan teraprapi pada kegi pada keganaanasansan -- EmEmboboli / li / ththrorombmbus pus pemembubululuh dah dararah pah pada uda usususs
-- HHeerrninia sa sttrraanngugullaattee -- FiFiststulula pa padada ua ussus us hahaluluss
-- IaIatrtrogogenienic padc pada tea terarapi pepi pembmbededahahan oban obesesititasas b.
b. Pasien bayi dan anak-anak Pasien bayi dan anak-anak
-- necnecrotrotiziizing enterng enterocolocolitiitis, suats, suatu kondisu kondisi yang terji yang terjadi pada bayiadi pada bayi-ba-bayi premyi prematuature danre dan menyebabkan kematian jaringan usus.
-- KelaiKelainan conan congenitngenital padal pada usua usus, ss, seperteperti voli volvulusvulus, omp, omphaocelhaocele, dan e, dan gastrgastrochisiochisis, ats, atresiaresia yeyunoi
yeyunoileal, hernia leal, hernia interinternal, nal, intusintussusepssusepsi, i, hirschirschprung dan hprung dan congenicongenital tal short bowelshort bowel syndrome.
syndrome.
-- IleIleus mus mekoekoniunium, sm, suatuatu kou kondindisi si dengdengan can cystystic fic fibribrosiosiss
Tanda dan Gejala Tanda dan Gejala
Diare adala gejala utama dari short bowel syndrome. Diare dapat memicu timbulnya dehidrasi, Diare adala gejala utama dari short bowel syndrome. Diare dapat memicu timbulnya dehidrasi, malnutrisi, dan turunnya berat badan. Masalah-masalah ini dapat memburuk dan menyebabkan malnutrisi, dan turunnya berat badan. Masalah-masalah ini dapat memburuk dan menyebabkan kematian jika tidak ditangani dengan tepat.
kematian jika tidak ditangani dengan tepat. Gejala yang lain melingkupi :
Gejala yang lain melingkupi :
-- KramKram
-- KembungKembung
-- Rasa panas di dada ( heartburn )Rasa panas di dada ( heartburn )
-- Lemas dan kelelahanLemas dan kelelahan
Tingkat atau stadium SBS : Tingkat atau stadium SBS :
1.
1. RiRingangan, n, apapabiabila la SBSBS S mamasisih h dapdapat at didiatatasasi i dedengngan an pempemberberiaian n nutnutririsi si sesecacara ra ororal al dadann pengaturan diet
pengaturan diet 2.
2. Sedang, Sedang, apabilapabila pemena pemenuhan nutuhan nutrisi risi SBS haSBS harus srus sudah mudah melaluelalui enteri enteral.al. 3.
3. Berat , apBerat , apabila pemabila pemenuhan nutenuhan nutrisi Srisi SBS hanya dapBS hanya dapat dilaat dilakukan seckukan secara pareara parenteralnteral.. Kekura
Kekurangan nutringan nutrisi si terttertentu dapat terjentu dapat terjadi terganadi tergantung pada daerah mana dari usus haltung pada daerah mana dari usus halus yangus yang direseksi atau yang tidak berfungsi dengan baik. Absorbsi nutrisi pada usus halus tergantung direseksi atau yang tidak berfungsi dengan baik. Absorbsi nutrisi pada usus halus tergantung pada tempatnya, yaitu:
pada tempatnya, yaitu:
-- Yeyunum, area pertengahan pada usus halus, dimana karboidrat, protein, lemak, dan vitaminYeyunum, area pertengahan pada usus halus, dimana karboidrat, protein, lemak, dan vitamin
diserap diserap
-- Ileum, area terakhir pada usus halus, dimana aIleum, area terakhir pada usus halus, dimana asam empedu dan vitamin B12 sam empedu dan vitamin B12 diserap.diserap.
Pasien dengan short
Pasien dengan short bowel syndrome juga bowel syndrome juga berisiko untuk berisiko untuk mengalami alergi pada mengalami alergi pada makanan.makanan.
3.
3. MekaniMekanisme sme FisiFisiologis ologis terhaterhadap Redap Reseksi seksi Usus Usus HalusHalus
Sepanjang 150 cm awal dari usus halus yang merupakan duodenum dan jejunum proximal Sepanjang 150 cm awal dari usus halus yang merupakan duodenum dan jejunum proximal mempunyai peranan yang sangat besar dalam proses penyerapan nutrisi. Sehingga apabila terjadi mempunyai peranan yang sangat besar dalam proses penyerapan nutrisi. Sehingga apabila terjadi reseksi atau pemotongan pada usus halus akan menyebabkan hilangnya sejumlah permukaan reseksi atau pemotongan pada usus halus akan menyebabkan hilangnya sejumlah permukaan usus halus dan hilangnya kemampuan usus halus untuk melakukan penyerapan nutrisi., elektrolit usus halus dan hilangnya kemampuan usus halus untuk melakukan penyerapan nutrisi., elektrolit dan
dan caicairanran. . ResResekseksi i usuusus s halhalus us menmenyebayebabkan bkan berberbagabagai i macmacam am perperubahubahan an fifisiosiologlogis, is, yangyang keb
kebanyaanyakan kan menmengakgakibaibatkatkan n ganggangguan guan penypenyeraerapan pan dan dan pencpencernernaanaan. . ResResekseksi i usuusus s halhalus us jugjugaa mem
memicu icu terterjadjadinyinya a ranrangkaigkaian an perperubahubahan an mormorfolfologiogis s dan dan funfungsigsionaonal l padpada a usuusus, s, yanyang g turturutut membantu proses penyembuhan fungsi usus dikenal sebagai adaptasi usus halus ( intestinal membantu proses penyembuhan fungsi usus dikenal sebagai adaptasi usus halus ( intestinal ada
adaptaptatiotion n ). ). PerPerubaubahan han mormorfolfologiogis s melmelipuiputi ti hiphipertertrofrofi i vilvili i usuusus s untuntuk uk menmeningingkatkatkan kan areareaa permukaan
permukaan penyerapan, penyerapan, meningkatnya meningkatnya panjang panjang dan dan diameter diameter usus usus yang yang tersisa, tersisa, sedangkansedangkan perubahan
perubahan fisiologis berupa fisiologis berupa menurunkan menurunkan kecepatan kecepatan transit makanan transit makanan pada pada usus. usus. Bagian Bagian ini ini akanakan membahas proses pencernaan dan absorbsi yang normal, dan perubahan-perubahan fisiologis membahas proses pencernaan dan absorbsi yang normal, dan perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi sebagai konsekuensi tindakan reseksi usus
yang terjadi sebagai konsekuensi tindakan reseksi usus halus.halus.
Reseksi pada usus halus akan menyebabkan penurunan masa transit ( transit time ) saat makanan Reseksi pada usus halus akan menyebabkan penurunan masa transit ( transit time ) saat makanan melewati usus dan menyebabkan gangguan pencernaan makanan oleh enzim-enzim pencernaan, melewati usus dan menyebabkan gangguan pencernaan makanan oleh enzim-enzim pencernaan, se
sertrta a mamasa sa kokontntak ak anantatara ra mamakakananan n dedengangan n pepermrmukukaaaan n mumukokosa sa usususus. . BaBagigian an didiststal al usususus mem
mempunypunyai ai kecekecendenderunrungan gan untuntuk uk menmeningingkatkatkan kan trtransansit it timtime e dardari i chymchyme e ( ( bahbahan an makmakanaanann setengah tercerna ) yang melewati bagian proximal dari usus. Pada usus halus, hal ini sangat setengah tercerna ) yang melewati bagian proximal dari usus. Pada usus halus, hal ini sangat nyata terlihat pada ileum, fenomena ini dikenal sebagai ileal brake. Fenomena ileal brake ini nyata terlihat pada ileum, fenomena ini dikenal sebagai ileal brake. Fenomena ileal brake ini dimungkinkan karena tingginya kadar peptide YY dan glucagon like peptide-2 ( GLP-2 ) pada dimungkinkan karena tingginya kadar peptide YY dan glucagon like peptide-2 ( GLP-2 ) pada ileum dan colon. Sehingga reseksi yang dilakukan pada jejunum tidak akan mempengaruhi ileum dan colon. Sehingga reseksi yang dilakukan pada jejunum tidak akan mempengaruhi
pergerakan usus
pergerakan usus bila dibandingkan bila dibandingkan panjang reseksi panjang reseksi yang sama yang sama pada pada ileum. Katub ileum. Katub ileocaecal danileocaecal dan kolon mempunyai kecenderungan yang lebih besar untuk meningkatkan transit time.
kolon mempunyai kecenderungan yang lebih besar untuk meningkatkan transit time.
Pencernaan terutama terjadi pada duodenum dimana chyme ( bahan makanan yang setengah Pencernaan terutama terjadi pada duodenum dimana chyme ( bahan makanan yang setengah ter
tercercerna na ) ) yanyang g secsecara ara berbertahtahap ap dikdikelueluarkarkan an oleoleh h lamlambunbung, g, berbercamcampur pur dendengan gan bahbahan-ban-bahaahann sekresi dari pancreas dan kantong empedu. Pada reseksi usus halus, proses ini terganggu oleh sekresi dari pancreas dan kantong empedu. Pada reseksi usus halus, proses ini terganggu oleh karena peningkatan waktu pengosongan lambung dan pengosongan usus.
karena peningkatan waktu pengosongan lambung dan pengosongan usus.
Duodenum juga merupakan tempat penyerapan kalsium, besi, dan asam folat. Selain itu pada Duodenum juga merupakan tempat penyerapan kalsium, besi, dan asam folat. Selain itu pada reseksi jejunum proximal, sekresi enzim pancreas ( yang sekresinya dipengaruhi oleh makanan ) reseksi jejunum proximal, sekresi enzim pancreas ( yang sekresinya dipengaruhi oleh makanan ) dan se
dan sekresi kresi empedu empedu menurmenurun un sebagasebagai i akibat akibat sel ensel enterocterochromahromaffin ( ffin ( mensekmensekresi resi secretsecretin danin dan cholecystokinin )
cholecystokinin ) banyak terdapat banyak terdapat pada jejunum pada jejunum proximal. Sebagai proximal. Sebagai tambahan peningkatan tambahan peningkatan asamasam lambung terjadi 3-6 bulan setelah tindakan reseksi luas usus halus, yang dapat menyebabkan lambung terjadi 3-6 bulan setelah tindakan reseksi luas usus halus, yang dapat menyebabkan uls
ulseraerasi si padpada a usuusus s halhalus us proproximximal al dan dan dapadapat t memmemicu icu malmalabsabsorborbsi si akiakibat bat inainaktiktivasvasi i enzienzimm pancreas dan garam empedu, dimana kedua enzim tersebut bekerja paling baik pada pH netral. pancreas dan garam empedu, dimana kedua enzim tersebut bekerja paling baik pada pH netral.
Fungsi normal usus juga
Fungsi normal usus juga berganbergantung pada tung pada kemamkemampuan ileum puan ileum termterminal untuk inal untuk menyermenyerap ap vitamvitaminin B12 dan garam empedu. Sepanjang 100cm bagian akhir dari ileum adalah satu-satunya area B12 dan garam empedu. Sepanjang 100cm bagian akhir dari ileum adalah satu-satunya area untuk penyerapan vitamin B12. Pencernaan dan penyerapan vitamin B12 juga tergantung sekresi untuk penyerapan vitamin B12. Pencernaan dan penyerapan vitamin B12 juga tergantung sekresi sel
sel parparietietal al lamlambunbung g dan dan hidhidrolrolisiisis s vitvitamiamin n B12 B12 oleoleh h proproteatease se panpancrecreas. as. GarGaram am empempeduedu terkonjugasi membantu lemak pada makanan dan vitamin larut lemak bercampur dengan air dan terkonjugasi membantu lemak pada makanan dan vitamin larut lemak bercampur dengan air dan meningkatkan pencernaan dan penyerapannya. Kekentalan garam empedu dipertahankan oleh meningkatkan pencernaan dan penyerapannya. Kekentalan garam empedu dipertahankan oleh sirkulasi enterohepatic ( sirkulasi garam empedu pada usus, lalu diserap oleh reseptor spesifik sirkulasi enterohepatic ( sirkulasi garam empedu pada usus, lalu diserap oleh reseptor spesifik pada sepanjang 100 cm
pada sepanjang 100 cm ileum distal, kemudian dikirim kembali lagi ke hepar ileum distal, kemudian dikirim kembali lagi ke hepar melalui vena portalmelalui vena portal dan disekresi lagi oleh liver ke usus. Sehingga apabila dilakukan reseksi pada sepanjang 100 cm dan disekresi lagi oleh liver ke usus. Sehingga apabila dilakukan reseksi pada sepanjang 100 cm ileum distal, garam empedu yang tidak terserap akan digantikan oleh sintesis hepar. Namun ileum distal, garam empedu yang tidak terserap akan digantikan oleh sintesis hepar. Namun garam empedu yang tidak terserap tersebut mengadakan kontak dengan mukosa kolon dan garam empedu yang tidak terserap tersebut mengadakan kontak dengan mukosa kolon dan menyebabkan diare sekretorik, yang dikenal sebagai cholerrheic diarrhea. Sedangkan apabila menyebabkan diare sekretorik, yang dikenal sebagai cholerrheic diarrhea. Sedangkan apabila sepanjang >100 cm ileum distal mengalami reseksi maka kekentalan garam empedu tidak dapat sepanjang >100 cm ileum distal mengalami reseksi maka kekentalan garam empedu tidak dapat dipertahankan oleh karena kompensasi liver tidaklah cukup. Steatorrhea akan menjadi lebih berat dipertahankan oleh karena kompensasi liver tidaklah cukup. Steatorrhea akan menjadi lebih berat pada
pada kasus kasus ini, ini, dan dan diare diare sekretorik sekretorik terjadi terjadi sebagai sebagai akibat akibat tidak tidak terabsorbsinya terabsorbsinya rantai rantai panjangpanjang asam lemak yang kontak dengan colon.
Reseks
Reseksi i usus halus, terutama reseksi yang usus halus, terutama reseksi yang melimelibatkan katub batkan katub ileocileocaecal dapat aecal dapat menyebmenyebabkanabkan perubahan
perubahan jenis jenis dan dan jumlah jumlah bakteri bakteri pada pada usus usus halus halus dan dan akhirnya akhirnya memicu memicu pertumbuhan pertumbuhan bakteribakteri yang berlebihan pada usus halus. Bakteri ini menginaktivasi garam empedu sehingga menjadi yang berlebihan pada usus halus. Bakteri ini menginaktivasi garam empedu sehingga menjadi kurang optimal dalam mengemulsi lemak pada makanan dan mempengaruhi penyerapan vitamin kurang optimal dalam mengemulsi lemak pada makanan dan mempengaruhi penyerapan vitamin B12
B12. . KomKompliplikaskasi i yang yang jarjarang ang sebsebagaagai i akiakibat bat perpertumtumbuhabuhan n bakbakterteri i adaladalah ah adaadanya nya d-ld-lactacticic asidosis. D-lactic acid dihasilkan dari fermentasi karbohidrat yang tidak terserap oleh bakteri asidosis. D-lactic acid dihasilkan dari fermentasi karbohidrat yang tidak terserap oleh bakteri kolon tertentu. Manusia kurang mempunyai kemampuan untuk memetabolisme d-laktat, yang kolon tertentu. Manusia kurang mempunyai kemampuan untuk memetabolisme d-laktat, yang dapat terbentuk pada tubuh dan memicu anion gap positive metabolic asidosis dan ensefalopati. dapat terbentuk pada tubuh dan memicu anion gap positive metabolic asidosis dan ensefalopati. Tatalaksana yang diperlukan pada kasus ini adalah restriksi intake karbohidrat dan antibiotic Tatalaksana yang diperlukan pada kasus ini adalah restriksi intake karbohidrat dan antibiotic oral.
oral.
Sekresi dan absorbsi cairan oleh sistem gastrointestinal setelah reseksi usus halus menentukan Sekresi dan absorbsi cairan oleh sistem gastrointestinal setelah reseksi usus halus menentukan perlu
perlu tidaknya tidaknya pasien pasien tersebut tersebut mendapat mendapat cairan cairan intravena. intravena. Pada Pada keadaan keadaan normal, normal, sejumlah sejumlah 8-98-9 liter cairan memasuki usus halus setiap harinya dan hanya berkisar 2 liter yang berasal dari liter cairan memasuki usus halus setiap harinya dan hanya berkisar 2 liter yang berasal dari in
intatake ke ororalal. . SeSekrkresesi i inini i memencinciptptakaakan n kokondindisi si nenetrtral al dan dan isisototononicic, , yayang ng didipeperlrlukukan an ununtutuk k pencernaan
pencernaan dan dan penyerapan penyerapan nutrisi nutrisi yang yang optimal. optimal. Sekresi Sekresi cairan cairan tersebut tersebut paling paling banyak banyak berasalberasal dari kelenjar air liur, lambung, saluran empedu, pancreas dan usus halus. Usus halus menyerap dari kelenjar air liur, lambung, saluran empedu, pancreas dan usus halus. Usus halus menyerap 80% dari total cairan, yaitu berkisar antara 1.5-2 liter. Kolon menyerap 90 % sisa cairan tersebut 80% dari total cairan, yaitu berkisar antara 1.5-2 liter. Kolon menyerap 90 % sisa cairan tersebut dan meninggalkan 0,1 liter cairan pada kondisi pergerakan normal kolon. Pada reseksi usus, dan meninggalkan 0,1 liter cairan pada kondisi pergerakan normal kolon. Pada reseksi usus, kolon mampu meningkatkan kemampuan penyerapannya hingga mencapai 2-6 liter cairan per kolon mampu meningkatkan kemampuan penyerapannya hingga mencapai 2-6 liter cairan per hari.
hari.
Penyerapan cairan adalah sebuah proses yang pasif dimana terjadi akibat transport aktif elektrolit Penyerapan cairan adalah sebuah proses yang pasif dimana terjadi akibat transport aktif elektrolit dan
dan nutnutrisrisi. i. NatNatriurium m disdiseraerap p oleoleh h perpermukmukaan aan ententeroerocytcyte e melmelalualui i pompompa pa Na/Na/K K ATPATPase ase dandan mel
melalualui i kotkotranranspospor r monmonosaosakarkarida ida dan dan asaasam m amiamino. no. Hal Hal ini ini menmenyebyebabkaabkan n eleelectrctrocheochemicmicalal gra
gradiedient nt sehsehingingga ga air air dapdapat at menmengalgalir ir secsecara ara paspasif if dardari i lumlumen en ke ke intinterserstittitial ial spaspace ce melmelalualuii enterocyte. Penyerapan natrium ditentukan oleh “longgarnya” intracellular tight junction pada enterocyte. Penyerapan natrium ditentukan oleh “longgarnya” intracellular tight junction pada epitel permukaan usus halus. Pada jejunum, ikatan tight junction ini relative longgar, sehingga epitel permukaan usus halus. Pada jejunum, ikatan tight junction ini relative longgar, sehingga air dapat berdifusi kembali kedalam lumen. Inilah yang mempertahankan kondisi isotonic yang air dapat berdifusi kembali kedalam lumen. Inilah yang mempertahankan kondisi isotonic yang merupakan kondisi ideal untuk pencernaan. Pada ileum dan colon ikatan tight junction lebih merupakan kondisi ideal untuk pencernaan. Pada ileum dan colon ikatan tight junction lebih ketat sehingga tidak memungkinkan adanya difusi kembali air ke dalam lumen, mengakibatkan ketat sehingga tidak memungkinkan adanya difusi kembali air ke dalam lumen, mengakibatkan lumen lebih hipertonis dibandingkan plasma. Hal ini
Sehingga kolon berperan sangat penting dalam mempertahankan garam dan air. Kolon juga Sehingga kolon berperan sangat penting dalam mempertahankan garam dan air. Kolon juga mampu menyimpan hampir 4,2 MJ/d ( 1000kcal/d ) energi berasal dari karbohidrat yang tidak mampu menyimpan hampir 4,2 MJ/d ( 1000kcal/d ) energi berasal dari karbohidrat yang tidak terabsorbsi dan serat pada makanan. Karbohidrat tersebut difermentasi oleh bakteri anaerob pada terabsorbsi dan serat pada makanan. Karbohidrat tersebut difermentasi oleh bakteri anaerob pada kolon menghasilkan rantai pendek asam lemak, yang kemudian ditransport menuju liver melalui kolon menghasilkan rantai pendek asam lemak, yang kemudian ditransport menuju liver melalui sirkulasi portal.
sirkulasi portal.
Nephrolitiasis dan cholelitiasis merupakan 2 komplikasi yang juga dapat terjadi pada reseksi luas Nephrolitiasis dan cholelitiasis merupakan 2 komplikasi yang juga dapat terjadi pada reseksi luas usus halus. Nephrolitiasis oksalat terjadi pada reseksi usus halus dimana hanya tersisa sedikit usus halus. Nephrolitiasis oksalat terjadi pada reseksi usus halus dimana hanya tersisa sedikit bagian
bagian dari dari kolon. kolon. Pada Pada keadaan keadaan normal normal oksalat oksalat pada pada makanan makanan melewati melewati sistem sistem pencernaanpencernaan sebaga
sebagai garam kalsium yang tidai garam kalsium yang tidak terlarutk terlarut, namun , namun keadaan steakeadaan steatorrtorrhea konsentrhea konsentrasi kalsiasi kalsiumum menur
menurun dikarenakun dikarenakan an kalsikalsium berikatum berikatan dengan asam lemak dan oksalat berada dalam bentuk an dengan asam lemak dan oksalat berada dalam bentuk bebas
bebas yang yang kemudian kemudian diserap diserap oleh oleh kolon. kolon. Pasien Pasien dengan dengan SBS SBS yang yang mengalami mengalami hiperoxaluriahiperoxaluria dapat diterapi dengan restriksi lemak dan oksalat pada makanan dan menambahkan kalsium per dapat diterapi dengan restriksi lemak dan oksalat pada makanan dan menambahkan kalsium per oral. Pasien dengan hyperoxaluria berulang dapat ditatalaksana dengan pemberian kolestiramin oral. Pasien dengan hyperoxaluria berulang dapat ditatalaksana dengan pemberian kolestiramin ( zat yang mengurangi dampak garam empedu pada kolon ), yang dapat meningkatkan absorbs ( zat yang mengurangi dampak garam empedu pada kolon ), yang dapat meningkatkan absorbs ok
oksasalalat. t. SebSebalalikiknynya a papada da paspasieien n SBSBS S tatanpa npa colcolon on lelebibih h pepeka ka teterhrhadaadap p babatu tu asasam am ururatat.. Cho
Cholellelitiitiasiasis s pada pada SBS SBS disdisebabebabkan kan berberkurkurangnangnya ya jumjumlah lah alialiran ran gargaram am empempedu, edu, sehsehinginggaga menimbulkan stasis pada aliran empedu yang lama kelamaan akan menimbulkan batu saluran menimbulkan stasis pada aliran empedu yang lama kelamaan akan menimbulkan batu saluran empedu. Dikarenakan tatalaksana cholelitiasis pada pasien dengan SBS jauh lebih sulit, terdapat empedu. Dikarenakan tatalaksana cholelitiasis pada pasien dengan SBS jauh lebih sulit, terdapat banyak
banyak pendapat pendapat yang yang saling saling bertentangan bertentangan tentang tentang perlunya perlunya cholecystectomy cholecystectomy pada pada pasien pasien yangyang men
menjaljalani ani resresekseksi i usuusus s halhalus. us. BebBeberaerapa pa ahlahli i menmenyaryarankankan an perperlunlunya ya resresekseksi i kolkolesiesistestektoktomimi profilaksis pada saat tindakan reseksi luas usus halus.
profilaksis pada saat tindakan reseksi luas usus halus.
Proses adaptasi usus halus yang berlangsung sebagai akibat reseksi luas usus halus, dimana usus Proses adaptasi usus halus yang berlangsung sebagai akibat reseksi luas usus halus, dimana usus halus yang tersisa mengadakan peningkatan kemampuan untuk mengabsorbsi nutrisi. Proses ini halus yang tersisa mengadakan peningkatan kemampuan untuk mengabsorbsi nutrisi. Proses ini dimulai segera setelah tindakan reseksi usus dan berlangsung hingga 2 tahun setelah tindakan. dimulai segera setelah tindakan reseksi usus dan berlangsung hingga 2 tahun setelah tindakan. Proses ini menghasilkan perubahan morfologis, terjadi peningkatan luas permukaan pada sisa Proses ini menghasilkan perubahan morfologis, terjadi peningkatan luas permukaan pada sisa usus halus dengan cara pemanjangan vili-vili usus, dan perubahan fungsional berupa peningkatan usus halus dengan cara pemanjangan vili-vili usus, dan perubahan fungsional berupa peningkatan kap
kapasiasitas tas penpenyeryerapaapan n funfungsigsionaonal l ententeroerocytcyte e dan dan colcolonoconocyte yte serserta ta penipeningkangkatan tan tratransinsit t titime.me. Mekanisme yang menyebabkan proses adaptasi usus halus masih belum diketahui, perubahan Mekanisme yang menyebabkan proses adaptasi usus halus masih belum diketahui, perubahan yang sama terjadi pada studi eksperimental menggunakan berbagai macam zat dan neurohumoral yang sama terjadi pada studi eksperimental menggunakan berbagai macam zat dan neurohumoral fac
epidermal growth factor, insulin-like growth factors I and II, keratinocyte growth factor, peptide epidermal growth factor, insulin-like growth factors I and II, keratinocyte growth factor, peptide YY,
YY, glucagglucagon-lion-like ke peptipeptide de 2, 2, solubsoluble le fiberfiber, , shortshort-chain fatty -chain fatty acidsacids, , glutaglutamine, polyaminesmine, polyamines,, interleukines 3, 11 and 15, and sekresi sistem pancreaticobiliary.
interleukines 3, 11 and 15, and sekresi sistem pancreaticobiliary.
Senyawa kimia yang berperan paling besar dalam proses adaptasi usus halus adalah glucagon Senyawa kimia yang berperan paling besar dalam proses adaptasi usus halus adalah glucagon like peptide-2 yang dihasilkan terutama oleh ileum. Selain itu mukosa ileum juga menghasilkan like peptide-2 yang dihasilkan terutama oleh ileum. Selain itu mukosa ileum juga menghasilkan beberapa trophic hormone, d
beberapa trophic hormone, dan peptide lain seperti enteroglucagon, an peptide lain seperti enteroglucagon, epidermal growth factor, danepidermal growth factor, dan insulin like growth factor. Akhir-akhir ini ditemukan pula senyawa lain yaitu plasma citruline insulin like growth factor. Akhir-akhir ini ditemukan pula senyawa lain yaitu plasma citruline sebaga
sebagai i biomabiomarker potensial untuk rker potensial untuk memprmemprediksediksi i kemampkemampuan uan adaptaadaptasi si usus halus. usus halus. CitrCitrulineuline adalah senyawa asam amino esensial yang diproduksi oleh sel enterocyte, semakin tinggi kadar adalah senyawa asam amino esensial yang diproduksi oleh sel enterocyte, semakin tinggi kadar nya di dalam plasma darah maka semakin tinggi kemungkinan parenteral independent.
nya di dalam plasma darah maka semakin tinggi kemungkinan parenteral independent.
Proses adaptasi usus dapat dipercepat dengan memberikan berbagai macam macronutrient pada Proses adaptasi usus dapat dipercepat dengan memberikan berbagai macam macronutrient pada usus halus
usus halus yang tersisa. Selain itu yang tersisa. Selain itu komplekompleksitksitas as nutrinutrisi si yang diberikan juga yang diberikan juga mempemempengaruhingaruhi proses
proses adaptasi adaptasi fungsional fungsional usus usus tersebut. tersebut. Sebagai Sebagai contoh contoh pemberian pemberian karbohidrat karbohidrat monosakaridamonosakarida yang
yang tidak memerltidak memerlukan ukan proses pencernaproses pencernaan, an, menyebmenyebabkan proses abkan proses hyperphyperplasia pada lasia pada usus lambatusus lambat dibandingkan usus yang mendapat nutrisi karbohidrat polisakarida. Oleh karena itu semakin dibandingkan usus yang mendapat nutrisi karbohidrat polisakarida. Oleh karena itu semakin kompleksitas jenis makronutrisi yang diberikan mempunyai peranan penting dalam suksesnya kompleksitas jenis makronutrisi yang diberikan mempunyai peranan penting dalam suksesnya proses transisi pemberian nutrisi melalui enteral. Proses adaptasi
proses transisi pemberian nutrisi melalui enteral. Proses adaptasi usus memakan waktu usus memakan waktu hingga 1-hingga 1-2 tahun, factor-faktor yang mempengaruhi proses adaptasi usus antara lain :
2 tahun, factor-faktor yang mempengaruhi proses adaptasi usus antara lain : 1.
1. StiStimulmulasi oasi oleh leh nutnutrisrisi ini intra tra lumlumenen 2.
2. StiStimulmulasi olasi oleh sekeh sekresresi pani pancrecreas dan emas dan empedpeduu 3.
3. EfeEfek trok tropis dpis dari hari hormormon saon salurluran penan pencercernaannaan 4.
4. PeningPeningkatan alkatan aliran dariran darah pada uah pada usus yansus yang sebelg sebelumnya mumnya mengalamengalami sumbai sumbatantan
Faktor-faktor tersebut hendaknya diupayakan agar tercapai proses adaptasi usus yang maksimal Faktor-faktor tersebut hendaknya diupayakan agar tercapai proses adaptasi usus yang maksimal pada usus yang tersisa.
pada usus yang tersisa. Penegakan Diagnosis Penegakan Diagnosis Anamnesis
Diare adalah gejala utama pada short bowel syndrome. Diare dapat menyebabkan dehidrasi,
Diare adalah gejala utama pada short bowel syndrome. Diare dapat menyebabkan dehidrasi,
malnutrisi, dan penurunan berat badan.
malnutrisi, dan penurunan berat badan.
Gejala-gejala lain yaitu :
Gejala-gejala lain yaitu :
•
• Cramping abdominal painCramping abdominal pain
•
• Bloating Bloating
•
• Heartburn Heartburn
•
• Kelemahan dan fatigueKelemahan dan fatigue
Defis
Defisiensi nutrien spesifiensi nutrien spesifik ik dapat terjadi tergantdapat terjadi tergantung ung bagian mana bagian mana dari usus dari usus halus yang halus yang diresdireseksieksi
atau yang tidak berfungsi dengan baik. Pembagian absorbsi nutrien pada usus halus :
atau yang tidak berfungsi dengan baik. Pembagian absorbsi nutrien pada usus halus :
•
• duodenum, tempat absorbsi Feduodenum, tempat absorbsi Fe
•
• jejunum, tempat absorbsi karbohidrat, protein, lemak, dan vitamin jejunum, tempat absorbsi karbohidrat, protein, lemak, dan vitamin
•
• ileum, tempat absorbsi asam empedu dan ileum, tempat absorbsi asam empedu dan vitamin B-12.vitamin B-12.
Pasien dengan SBS juga berisiko mengalami hipersensitivitas terhadap makanan.
Pasien dengan SBS juga berisiko mengalami hipersensitivitas terhadap makanan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan short-bowel syndrome dapat ditemukan beberapa petunjuk Pemeriksaan fisik pada pasien dengan short-bowel syndrome dapat ditemukan beberapa petunjuk diagnosis, tergantung lama dan beratnya malabsorbsi.
diagnosis, tergantung lama dan beratnya malabsorbsi. •
• Pasien dengan malnutrisi protein dan energi yang berat mungkin datang denganPasien dengan malnutrisi protein dan energi yang berat mungkin datang dengan temporal temporal wasting
wasting , kehilangan massa otot jari-jari, dan edema perifer. Kulit mungkin kering dan, kehilangan massa otot jari-jari, dan edema perifer. Kulit mungkin kering dan pecah-pecah, kuku menon
pecah-pecah, kuku menonjol ke atas dan atrofi papila lidah. jol ke atas dan atrofi papila lidah. Pada anak-anak, dapat terjadiPada anak-anak, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang.
gangguan tumbuh kembang. •
• Pasien dengan defisiensi asam lemak esensial akan mengalami retardasi pertumbuhan,Pasien dengan defisiensi asam lemak esensial akan mengalami retardasi pertumbuhan, dermatitis, dan alopecia.
dermatitis, dan alopecia. •
• TamTampilpilan an kliklinis nis defdefisiisiensensi i vitvitamiamin n A, A, berberupa upa ulkulkus us korkornea nea dan dan perpertumtumbuhbuhan an yangyang terlambat.
terlambat. •
• PasPasien ien dendengan gan kadakadar r vitvitamiamin n B B komkomplepleks ks yanyang g renrendah dah dapadapat t menmengalgalami ami stostomatmatitiitis,s, cheilosis, dan glossitis. Defisiensi vitamin B-1 berhubungan dengan edema, takikardi, cheilosis, dan glossitis. Defisiensi vitamin B-1 berhubungan dengan edema, takikardi, oftalmoplegia, dan penurunan reflek tendon. Defisiensi vitamin B-6 dapat menyebabkan oftalmoplegia, dan penurunan reflek tendon. Defisiensi vitamin B-6 dapat menyebabkan neuropati perifer dan kejang. Neuropati perifer juga dapat terjadi pada defisiensi vitamin neuropati perifer dan kejang. Neuropati perifer juga dapat terjadi pada defisiensi vitamin B-12.
•
• DefDefisiisiensensi i vitvitamiamin n D D berberhubhubungaungan n dendengan gan perpertumtumbuhabuhan n eksekstrtremiemitas tas yanyang g jeljelek ek dandan bowed extremities
bowed extremities.. •
• Defisiensi vitamin E berat dapat menyebabkan ataxia, edema, dan penurunan refleksDefisiensi vitamin E berat dapat menyebabkan ataxia, edema, dan penurunan refleks tendon.
tendon. •
• TanTanda da fisfisik ik defdefisiisiensensi i vitvitamiamin n K K berberhubuhubungan ngan dendengan gan gangangguagguan n hemhemostostasiasis, s, yaiyaitutu petekie, ekimosis, purpura, atau gangguan diatesis lainnya.
petekie, ekimosis, purpura, atau gangguan diatesis lainnya. •
• Tanda fisik adanya defisiensi besi yaitu anemis, spooned Tanda fisik adanya defisiensi besi yaitu anemis, spooned nail, dan glossitis.nail, dan glossitis. •
• Defisiensi Zinc Defisiensi Zinc menyebmenyebabkan stomatitabkan stomatitis is angulaangular, r, penyempenyembuhan buhan luka yang luka yang jelekjelek, , dandan alopecia, serta rash eritematosa di sekitar mulut, mata, hidung, dan perineum.
alopecia, serta rash eritematosa di sekitar mulut, mata, hidung, dan perineum.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
•
• Darah lengkapDarah lengkap
Tujuan utama pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat anemia atau Tujuan utama pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat anemia atau tidak. Dua tipe anemia yang paling sering ditemukan adalah anemia defisiensi Fe dan tidak. Dua tipe anemia yang paling sering ditemukan adalah anemia defisiensi Fe dan anemia defisiensi B-12.
anemia defisiensi B-12. •
• AlbuminAlbumin o
o Kadar albumin dalam plasma merupakan indikator yang penting untuk menilaiKadar albumin dalam plasma merupakan indikator yang penting untuk menilai status nutrisi secara menyeluruh. Protein ini memiliki waktu paruh sekitar 21 hari. status nutrisi secara menyeluruh. Protein ini memiliki waktu paruh sekitar 21 hari. Buk
Bukti ti memenununjnjukukkakan n babahwa hwa penpenururununan an kakadar dar alalbumbumin in yanyang g beberarat, t, teterurutatamama dibawa
dibawah h 2.5 g/dL, berhub2.5 g/dL, berhubungan dengan peningkungan dengan peningkatan morbiatan morbiditas dan mortalditas dan mortalitasitas pada pasien bedah.
pada pasien bedah. o
o Albumin juga indikator yang baik dari sintesis protein hepatic. Perlu diperhatikanAlbumin juga indikator yang baik dari sintesis protein hepatic. Perlu diperhatikan bahwa
bahwa selama selama periode periode stress stress atau atau infeksi, infeksi, liver liver akan akan cenderung cenderung lebih lebih banyak banyak memproduksi reaktan-reaktan fase akut (contoh, C-reactive protein) dibandingkan memproduksi reaktan-reaktan fase akut (contoh, C-reactive protein) dibandingkan albumin.
albumin. •
• PrealbuminPrealbumin o
o Prealbumin adalah indikator yang baik untuk menilai status nutrisi akut. WaktuPrealbumin adalah indikator yang baik untuk menilai status nutrisi akut. Waktu paruhnya k
paruhnya kira-kira 3-5 hari. ira-kira 3-5 hari. Banyak praktisi Banyak praktisi yang menggunakan yang menggunakan protein ini protein ini untuk untuk memonitor efikasi dari regimen nutrisi yang diberikan ke pasien mereka. Namun, memonitor efikasi dari regimen nutrisi yang diberikan ke pasien mereka. Namun, dikare
dikarenakan nakan waktu paruhnya yang waktu paruhnya yang relatrelative ive pendek, prealbumipendek, prealbumin n bukan bukan paramparameter eter yang baik untuk skrining nutrisi. Untuk tujuan ini, lebih dipilih albumin.
o
o Kadar prealbumin juga dapat dipengaKadar prealbumin juga dapat dipengaruhi oleh status hidrasi dan fungsi ginjal.ruhi oleh status hidrasi dan fungsi ginjal. •
• Enzim hepar Enzim hepar o
o Enzim hepatoseluler (aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferaseEnzim hepatoseluler (aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]) penting untuk dimonitor, terutama pada pasien yang menerima nutrisi [ALT]) penting untuk dimonitor, terutama pada pasien yang menerima nutrisi parenteral
parenteral jangka-panjang. jangka-panjang. Banyak Banyak pasien pasien yang yang mendapatkan mendapatkan support support nutrisinutrisi parenteral
parenteral jangka jangka panjang, panjang, kadar kadar enzim-enzim enzim-enzim ini ini meningkat meningkat transient transient dandan kemudian menjadi normal, terutama saat mereka memulai intake makanan per kemudian menjadi normal, terutama saat mereka memulai intake makanan per oral.
oral. o
o KewKewasaspadpadaaaan n perperlu lu didititingkngkatatkan kan keketitika ka kenkenaiaikan kan kakadar dar enzenzim im inini i memenjnjadiadi persisten,
persisten, terutama terutama jika jika kadarnya kadarnya menjadi menjadi makin makin meningkat. meningkat. Ini Ini merupakanmerupakan kel
kelomompopok k papasisien en yayang ng mumungngkikin n beberkrkemembabang ng prprogogreresisif f memenjnjadadi i kekerurusasakakann hepatoseluler, sirosis, dan liver failure.
hepatoseluler, sirosis, dan liver failure. •
• Bilirubin: Bilirubin serum adalah indikator yang baik untuk menilai fungsi hepar, tapiBilirubin: Bilirubin serum adalah indikator yang baik untuk menilai fungsi hepar, tapi sen
sensitsitiviivitastasnya nya untuntuk uk menmenilailai i kerkerusausakan kan dindini i padpada a hephepar ar leblebih ih renrendah dah dibdibandandingingkankan enzim-enzim hepatoseluler.
enzim-enzim hepatoseluler. •
• Elektrolit serum Elektrolit serum : : elektelektrolit serum rolit serum yang yang biasabiasanya nya diukurdiukur, , termatermasuk suk natrinatrium, um, kaliukalium,m, klorida, dan CO2, sering bermanfaat terutama pada pasien yang diberikan nutrisi parental klorida, dan CO2, sering bermanfaat terutama pada pasien yang diberikan nutrisi parental jangka
jangka panjang. panjang. Nutrisi Nutrisi parenteral parenteral total total biasanya biasanya berhubungan berhubungan dengan dengan gangguangangguan komponen ini, dan koreksi sederhana biasanya sudah cukup untuk mengatasi problem ini. komponen ini, dan koreksi sederhana biasanya sudah cukup untuk mengatasi problem ini. •
• BUN: Mengetahui kadar BUN adalah penting untuk mengetahui fungsi renal. LebihBUN: Mengetahui kadar BUN adalah penting untuk mengetahui fungsi renal. Lebih penting
penting lagi, lagi, pada pada kelompok kelompok pasien pasien ini, ini, peningkatan peningkatan kadar kadar BUN BUN mungkinmungkin men
mengingindikdikasiasikan kan bahbahwa wa paspasien ien menmendapadapatkatkan n diediet t proproteitein n yang yang berberleblebih. ih. SebaSebagaigai alternatif, jika kadar BUN meningkat tidak proporsional dalam hubungannya dengan alternatif, jika kadar BUN meningkat tidak proporsional dalam hubungannya dengan kreatinin (>20:1), pasien mungkin mengalami dehidrasi.
kreatinin (>20:1), pasien mungkin mengalami dehidrasi. •
• Kreatinin : kreatinin serum merupakan indikator yang baik untuk menilai fungsi renal.Kreatinin : kreatinin serum merupakan indikator yang baik untuk menilai fungsi renal. Ada
Adanya nya penpeningingkatkatan an krekreatiatininnin, , kitkita a harharus us leblebih ih memmemperpertimtimbanbangkan gkan kemkemungungkinkinanan penurunan
penurunan fungsi fungsi renal renal dan dan mungkin mungkin perlu perlu merubah merubah regimen regimen suport suport nutrisi nutrisi yang yang kitakita berikan.
berikan. •
• Kalsium, magnesium, dan fosfat serum: Kalsium dan magnesium berperan dalam fungsiKalsium, magnesium, dan fosfat serum: Kalsium dan magnesium berperan dalam fungsi beberapa
beberapa sistem sistem enzim, enzim, regulasi regulasi stabilisasi stabilisasi membran membran dan dan eksitasi, eksitasi, dan dan memerankanmemerankan fungsi penting pada konduksi jantung dan area lain. Fosfat dan protein merupakan anion fungsi penting pada konduksi jantung dan area lain. Fosfat dan protein merupakan anion
intraseluler yang utama. Fosfat juga terlibat dalam pembentukan adenosine triphosphate intraseluler yang utama. Fosfat juga terlibat dalam pembentukan adenosine triphosphate (ATP), sumber energi utama pada metabolisme aerob. Kekurangan ion-ion ini dapat (ATP), sumber energi utama pada metabolisme aerob. Kekurangan ion-ion ini dapat terjadi pada diare berat, terutama
terjadi pada diare berat, terutama steatorrhea steatorrhea.. •
• Kadar vitamin serum: Kadar vitamin serum dapat diukur. Hal ini dikerjakan jika padaKadar vitamin serum: Kadar vitamin serum dapat diukur. Hal ini dikerjakan jika pada temuan klinis ditemukan gambaran khas defisiensi vitamin.
temuan klinis ditemukan gambaran khas defisiensi vitamin. •
• Faktor koagulasi : Defisiensi faktor-faktor koagulasi biasanya merupakan tanda penyakitFaktor koagulasi : Defisiensi faktor-faktor koagulasi biasanya merupakan tanda penyakit liver lanjut. Perlu dinilai
liver lanjut. Perlu dinilai international normalized ratio (INR), prothrombin time (PT),international normalized ratio (INR), prothrombin time (PT), dan activated partial thromboplastin time (aPTT)
dan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada semua pasien yang menjalanipada semua pasien yang menjalani oper
operasiasi, , terterutautama ma paspasien ien dengdengan an disdisfunfungsi gsi liliverver. . JikJika a ditditemuemukan kan defdefek, ek, harharus us segsegeraera diberikan terapi (contoh, vitamin K,
diberikan terapi (contoh, vitamin K, fresh frozen plasma [FFP]). fresh frozen plasma [FFP]).
Pemeriksaan radiologis: Pemeriksaan radiologis:
•
• Rontgen thorax: pemeriksaan foto rontgen thorax secara rutin dilakukan pada semuaRontgen thorax: pemeriksaan foto rontgen thorax secara rutin dilakukan pada semua pasien
pasien yang yang dipasang dipasang kateter kateter vena vena sentral sentral dalam dalam waktu waktu yang yang lama lama atau atau temporer temporer untuk untuk tujuan hiperalimentasi atau tujuan lainnya. Selain itu juga dapat untuk memastikan posisi tujuan hiperalimentasi atau tujuan lainnya. Selain itu juga dapat untuk memastikan posisi kateter vena sudah pada tempatnya
kateter vena sudah pada tempatnya •
• Foto polos abdomen : Foto polos abdomen bertujuan untuk preliminary assessment statusFoto polos abdomen : Foto polos abdomen bertujuan untuk preliminary assessment status usus.
usus. •
• Upper GI series with small bowel follow-throughUpper GI series with small bowel follow-through: Usus halus akan tampak mengalami: Usus halus akan tampak mengalami dilatasi karena ini merupakan mekanisme adaptasi utama dari usus halus. Area yang dilatasi karena ini merupakan mekanisme adaptasi utama dari usus halus. Area yang me
mengngalalamami i ststririktktur ur akakan an tatampmpak ak memenyenyempmpit it sesecarcara a sisignignififikakan. n. HaHal l inini i bibiasasananyaya ditemukan pada daerah anastomosis. Secara keseluruhan, pola mukosa usus relatif tidak ditemukan pada daerah anastomosis. Secara keseluruhan, pola mukosa usus relatif tidak berubah.
•
• CT CT ScScan an ababdodomemen: n: CT CT ScScan an ababdodomemen n dedengngan an kokontntraras s dadapapat t didigugunanakakan n ununtutuk k mengidentifikasi problem di enteral, seperti obstruksi usus. Pemeriksan ini juga berguna mengidentifikasi problem di enteral, seperti obstruksi usus. Pemeriksan ini juga berguna untuk mengetahui gambaran hepar dan dapat menunjukkan jika terdapat perubahan ke untuk mengetahui gambaran hepar dan dapat menunjukkan jika terdapat perubahan ke arah sirosis, atau tanda dini disfungsi liver seperti fatty liver.
arah sirosis, atau tanda dini disfungsi liver seperti fatty liver. •
• USG abdomen: banyak USG abdomen: banyak pasipasien en dengan short-bdengan short-bowel syndrome yang owel syndrome yang akhirakhirnya mengalaminya mengalami biliary sludge
biliary sludge atau kolelitiasis. Gejala-gejala yang konsisten dengan kolik bilier atauatau kolelitiasis. Gejala-gejala yang konsisten dengan kolik bilier atau kolelitiasis dapat ditemukan pada USG abdomen. Pemeriksaan ini memberikan informasi kolelitiasis dapat ditemukan pada USG abdomen. Pemeriksaan ini memberikan informasi penting,
penting, seperti seperti mengetahui mengetahui ada ada tidaknya tidaknya batu, batu, penebalan penebalan dindingdinding vesicvesica a fellfelleaea, dan, dan diameter ductus biliaris comunis. Choledocholithiasis dan
diameter ductus biliaris comunis. Choledocholithiasis dan fatty liver fatty liver mungkin juga dapatmungkin juga dapat ditemukan
ditemukan
Pemeriksaan penunjang lain: Pemeriksaan penunjang lain:
•
• Bone densitometry Bone densitometry o
o Pasien dengan short-bowel syndrome, terutama dengan prolonged TPN, dapatPasien dengan short-bowel syndrome, terutama dengan prolonged TPN, dapat men
mengalgalami ami penypenyakiakit t tultulang ang metmetaboaboliklik. . MekMekanianisme sme utautamanmanya ya adaladalah ah karkarenaena malabsorbsi kalsium dan vitamin D. Tulang dapat mengalami dekalsifikasi dan malabsorbsi kalsium dan vitamin D. Tulang dapat mengalami dekalsifikasi dan mudah mengalami fraktur.
mudah mengalami fraktur. o
o Densitas tulang dapat diperkirakan denganDensitas tulang dapat diperkirakan dengan dual dual x-ray x-ray absorabsorptiomptiometryetry. Densitas. Densitas mineral tulang diukur dalam satuan g/cm
mineral tulang diukur dalam satuan g/cm22. Densitas tulang pasien diukur dan. Densitas tulang pasien diukur dan
dib
dibandiandingkangkan n dendengan gan nilnilai ai nornormalmalnyanya. . KemKemudiudian an ditditententukan ukan apakapakah ah paspasienien ter
termasmasuk uk ostosteopeeopeni ni ataatau u tidtidak. ak. PasPasien ien yang yang ostosteopeeopeni ni dapadapat t dibdiberierikan kan terterapiapi estrogen; kalsitonin; bisphosphonates; atau suplementasi kalsium, vitamin D, dan estrogen; kalsitonin; bisphosphonates; atau suplementasi kalsium, vitamin D, dan magnesium. Pasien dapat diberi nasehat untuk meningkatkan tingkat aktivtitas magnesium. Pasien dapat diberi nasehat untuk meningkatkan tingkat aktivtitas fisiknya secara bertahap.
fisiknya secara bertahap.
Prosedur Diagnostik: Prosedur Diagnostik:
•
• BiBiopsopsi i hehepapar: r: PaPasisien en dendengagan n didisfsfungungsi si heheparpar, , yanyang g didicucuririgagai i dedengangan n momodadalilitatass pemeriksaan
pemeriksaan kimia kimia darah darah dan dan radiologi, radiologi, pengambilan pengambilan spesimen spesimen jaringan jaringan dianjurkan.dianjurkan. Biopsi hepar dapat dikerjakan percutaneus dengan panduan ultrasound atau CT.
Tem
Temuan uan HisHistolotologis gis :: BeberBeberapa apa keputuskeputusan an terapterapetik, etik, termtermasuk asuk keputukeputusan san untuk untuk melakmelakukanukan trans
transplantaplantasi, si, dibuat berdasarkdibuat berdasarkan an temuan pada temuan pada gambargambaran an histohistologis. Jenis logis. Jenis tranptranplantalantasi si yangyang dil
dilakuakukan kan jugjuga a berberdasdasar ar padpada a kondkondisi isi hephepar. ar. PasPasien ien dengdengan an sirsirosiosis s hephepatiatik k memmemerlerlukanukan transplantasi hepar-intestinal. Pada pasien tanpa sirosis dapat melakukan transplantasi intestinal transplantasi hepar-intestinal. Pada pasien tanpa sirosis dapat melakukan transplantasi intestinal saja.
Referensi
Referensi sonnysonny
Brunicardi Charles et al.
Brunicardi Charles et al. Schwartz’s Manual of Surgery 8 ed Schwartz’s Manual of Surgery 8 ed . Mc Graw Hill, 2008. 729-731. Mc Graw Hill, 2008. 729-731 Byrne TA, Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel Byrne TA, Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet.
syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg Ann Surg . Sep 1995;222(3):243-54;. Sep 1995;222(3):243-54; discussion 254-5.
discussion 254-5. Lennar
Lennard-Joned-Jones s JE. IndicationJE. Indications s and and need need for for long-long-term parenteral nutrititerm parenteral nutrition: on: impliimplicationcations s for for intestinal transplantation.
intestinal transplantation. Transplant ProcTransplant Proc. Dec 1990;22(6):2427-9. Dec 1990;22(6):2427-9 National
National Digestive Digestive Diseases Diseases Information Information Clearinghouse.Clearinghouse. ShShorort t BoBowewel l SySyndrndromeome. . NNIIHH Publication 2009; No. 09–4631
Publication 2009; No. 09–4631 Uko Victor et al..
Uko Victor et al.. Short Bowel Syndrome in Children: Current Potential and TherapiesShort Bowel Syndrome in Children: Current Potential and Therapies. Pediatr . Pediatr Drugs 2012; 14 (3): 179-188
Drugs 2012; 14 (3): 179-188 Referensi
Referensi FILFIL
Parish Carol R. the clinician guide to short bo
Parish Carol R. the clinician guide to short bowel syndrome.2005wel syndrome.2005
Nightingale J, Woodward J M. guideline for management of patient with short bowel.2006 Nightingale J, Woodward J M. guideline for management of patient with short bowel.2006 National Digestive Disease Information Clearinghouse. Short Bowel Syndrome.
National Digestive Disease Information Clearinghouse. Short Bowel Syndrome. NIH publicationNIH publication 2009
