No La Ha Yth De be me na Ke (PT ter Co Be pe Rin Ch Pe Ha Se Mo yan De Te Ke o : 235/J mp. : 1 set al : Unda h. 1. Kepala D Kab. Le Kab. Ba Kab. Gu Kab. Sle Kab. Ba Kab. Ci Kab. Ind Kab. Su Kota Be Kab. Ba Kab. Ci Kab. Je 2. Kepala K engan horma rperan untuk eningkatkan, sional khusu ependidikan TK), dengan rsebut akan olombo Kara erkenaan de ndaftaran un ncian kegiata heck in embukaaan al-hal yang b elasa-Kamis j ohon kerja s ng terdapat p emikian atas mbusan Yth. epala BPSDM
P
9/PP/2012 ngan Worksh Dinas Pendid ebak, Banten antul, DIY unungkidul, D eman, DIY andung, Jawa rebon, Jawa dramayu, Jaw ubang, Jawa ekasi, Jawa B anjarnegara, J lacap, Jawa T epara, Jawa T Kandepag Ka at kami berita k meningkatk membina, d usnya mata p (PPPPTK) M n peserta gu dilaksanakan angmalang, engan hal te ntuk mengiku an sebagai be : Kamis, 6 : Kamis, 6 elum jelas d jam 07.30-16 sama Bapak/ pada lampira perhatian da .: MPK dan PMPUSA
PENDIDI
Jalan Kal Telepo Laman: w hop Penelitia dikan DIY a Barat Barat wa Barat Barat Barat Jawa Tengah Tengah Tengah ab. Demak, Ja ahukan bahw kan mutu pe dan mengem pelajaran ma Matematika, uru-guru yan n mulai tang Yogyakarta ersebut, kam ti kegiataan erikut: Desember 2 Desember 2 apat diklarifi 6.00 WIB). /Ibu untuk m an surat ini ke an kerja sama PAT PENG
IKDANT
liurang Km Kot on: (0274) 8 www.p4tkm an Tindakan Kab. Keb Kab. Mag Kab. Moj Kab. Pat Kab. Pek Kab. Sem Kab. Teg Kab. Tem Kota Mag h Kota Sem Kab. Ban Kab. Bon awa Tengah wa, dalam ran endidik dan te mbangkan kom atematika, P akan menye ng telah lol ggal 6 s.d. 8 . mi mohon B tersebut. (Da 2012 mulai p 2012 pukul 1 kasi dengan menyampaika epada calon a yang baik kGEMBAN
TENAGA
m. 6, Sambis tak Pos 31 Y 885725, 88 matematika. Kelas bumen, Jawa gelang, Jawa jokerto, Jawa ti, Jawa Teng kalongan, Jaw marang, Jawa gal, Jawa Ten manggung, J gelang, Jawa marang, Jawa nyuwangi, Ja ndowoso, Jaw ngka melaks enaga kepen mpetensi, se Pusat Pengem elenggarakan los seleksi 8 Desember Bapak/Ibu d aftar peserta pukul 13.00 19.00 WIB menghubun an panggilan peserta yang kami ucapkanNGAN DA
KEPEND
ari, Condon YK-BS Yog 1717, 88775 .orgE-mail a Tengah a Tengah a Tengah gah wa Tengah a Tengah ngah awa Tengah a Tengah a Tengah awa Timur wa Timur sanakan tuga ndidikan form erta kinerja S mbangan da n kegiatan W pendaftaran r 2012 di Ho dapat menug ada pada la WIB ngi 08562861 n beserta pe g dikirim. n terima kasi Kepala, Prof. Dr. re NIP. 19621AN PEMB
DIDIKAN
ngcatur, Dep gyakarta 552 55Faksimile : p4tkmatem Kab. Pasu Kab. Tulu Kota Batu Kab. Banj Kota Balik Kab. Lam Kab. Pesa Kota Metr Kab. Sera Kab. Lom Kab. Bulu Kab. Gow as dan fungs mal yang me Sumber Daya n Pemberda Workshop P n oleh PPPP otel UNY, K gaskan guru mpiran). 1880 a.n. Su tunjuk kelen h.er. nat. Widod 10311989031
BERDAY
NMATEM
pok, Sleman 281 e: (0274) 88 matika@yah 4 D uruan, Jawa T ungagung, Ja u, Jawa Timu jar, Kalimanta kpapan, Kalim pung Timur, awaran, Lamp ro, Lampung am Bagian Tim mbok Barat, N u Kumba, Sul wa, Sulawesi S sinya sebaga emfokuskan a Manusia ( ayaan Pendid Penelitian T PTK Matem Kampus Kara u yang tela umaryanta ( ngkapan bag do, M.S. 1002YAAN
MATIKA
n, D.I.Y. 85752 hoo.com esember 201 Timur wa Timur r an Selatan mantan Timu Lampung pung mur, Maluku TB awesi Selata Selatan ai lembaga ya perhatian un SDM) di ting dik dan TenaTindakan Ke atika. Kegia angmalang, h lolos sele pada hari ke gi calon pese
A
12 r n ang ntuk gkat aga elas atan Jl. eksi erja: ertaLampiran Surat No : 235/J9/PP/2012
Tanggal : 4 Desember 2012
DAFTAR CALON PESERTA
WORKSHOP PENELITIAN TINDAKAN KELAS (PTK) TANGGAL 6 S.D. 8 DESEMBER 2012
DI HOTEL UNY
NO NAMA INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI
1 Abdul Karim, M.Pd SMPN 4 Cibadak Kab. Lebak Banten
2 Dudi Wahyudi, S.Pd SMAN 1 Rangkasbitung Kab. Lebak Banten 3 Rinawati, M.Pd SMP Negeri 1 Pleret Kab. Bantul DIY
4 Sarwono, M.Pd. SMAN 1 Sedayu Kab. Bantul DIY
5 Suyanto, S.Pd SLB Negeri 1 Bantul Kab. Bantul DIY 6 Ika Wulandari, S.Pd.Si. SMK Negeri 2 Wonosari Kab. Gunungkidul DIY 7 Bambang Lipuro, S.Pd SD Negeri Percobaan 3 Pakem Kab. Sleman DIY 8 Budi Supriyanto, S. pd. SDIT Alam Nurul Islam Kab. Sleman DIY 9 Iis Ismawati, S.Pd SDN Babakan I Kab. Bandung Jawa Barat 10 Nursyamsi, S.Pd., M.Pd. SMA Negeri 1 Losari Kab. Cirebon Jawa Barat 11 Eti Herawati, M.Pd SMPN 1 Karangampel
Dampuawang Kab. Indramayu Jawa Barat 12 Euis Kurniawati, S. Pd. SMP Negeri 1 Tambakdahan Kab. Subang Jawa Barat 13 Reni Yosefa, S.Pd, M.Si SMA N 8 Kota Bekasi Kota Bekasi Jawa Barat 14 Tias Siwi Novitalia, S.Pd SMAN 1 Karangkobar Kab.
Banjarnegara Jawa Tengah 15 Wahyudi, S.Pd.I SMP Negeri 2 Karangkobar Kab.
Banjarnegara Jawa Tengah 16 Tarno,S. Pd., M. Pd. SMP Negeri 1 Jeruklegi - Cilacap Kab. Cilacap Jawa Tengah 17 Muhamad Yasin, S.Pd MTs N Mranggen Kab. Demak Jawa Tengah 18 Agus Prianto, S.Pd.I SMP Negeri 1 Jepara Kab. Jepara Jawa Tengah 19 Achmad Riyanto SMK Negeri 2 Kebumen Kab. Kebumen Jawa Tengah 20 Edi Susiadi Purnama,
S.Pd. SMP N 1 Sruweng Kebumen Kab. Kebumen Jawa Tengah 21 Eko Purwanto SD N Wonokerto Kab. Magelang Jawa Tengah 22 Erwin Hapsari, S.Si SMP N 4 Satu Atap Pakis Kab. Magelang Jawa Tengah 23 Himawan, S. Pd. SMP Negeri 1 Ngablak Kab. Magelang Jawa Tengah 24 Ratna Titi Wulandari, S.Pd SMP Negeri 3 Satu Atap Borobudur Kab. Magelang Jawa Tengah 25 Eka Wahyu Hidayati, M.Pd SMPN 2 Mojoanyar Kab. Mojokerto Jawa Tengah 26 Wulan Fitriani, S. Pd. SMP N 3 Pati Kab. Pati Jawa Tengah 27 Apriyanti Arifin, S.Pd SMA Negeri 1 Sragi Kab. Pekalongan Jawa Tengah 28 Nining Sulistyaningsih,
S.Pd., M.Pd SMP Negeri 32 Semarang Kab. Semarang Jawa Tengah 29 Samsul Arifin, S.Si SMA Negeri 1 Bojong Kab. Tegal Jawa Tengah 30 Nur Hamidah, S.Pd SMK Negeri 2 Temanggung Kab. Temanggung Jawa Tengah 31 Nurmiati, S. Pd. Si SMP Negeri 2 Kaloran Kab. Temanggung Jawa Tengah 32 Laila Wulandari, M.Pd. SMPN 1 Magelang Kota Magelang Jawa Tengah 33 Miftahudin, S.Pd.,M.Si. SMP N 10 Semarang Kota Semarang Jawa Tengah 34 Minarto, S.Pd., MT SMAN 1 Bangorejo Kab. Banyuwangi Jawa Timur 35 Panji Amboro SDN Lumutan 1 Kab. Bondowoso Jawa Timur
N 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 O 36 Yusti Ra 37 Hari Wa 38 Imam In S.Si. 39 Abdul M 40 Agus Se 41 Ahmad R 42 Moh Abd 43 Ikhsanud 44 Dina Lad 45 Herdian 46 Dra. Lilik 47 Darum B 48 Lilik Hida 49 Sugiati T 50 Abdul Az M. Pd. NAMA achmawati, S ahjono ndra Gunawa Madjid etio, S.Pd. Rifani, S.Pd dul Ghofur, S din, S.Pd. dysa, M.Pd. , S.Pd., M.Pd k Firdayati Budiarto, S. P ayati, S.Si.,M Tabrang, S.P ziz Faisal, S. S. Pd. SD SM an, SM SM SM SD S.Pd.Si SD SM SM La d. SM SM Pd. SM M.Si SM Nu Pd SM .Pd., SM IN DN Kolursari MAN 1 Kejaya MKN I Pasuru MPN 1 Boyola MP Negeri 5 B DN Jawa 2 D Intis Schoo MAN 1 Marga MAN 2 Gedon mpung MAN 1 Neger MP Negeri 3 M MA N 1 Bula MAN 1 Batula usa Tenggara MP Negeri 4 MPN 3 Sungg NSTANSI an Pasuruan uan angu Tulung Batu ol Balikpapan a Tiga ngtataan, Pe rikaton Metro Lampu ayar Lombok a Barat Bulukumba guminasa K n K K agung K K K K K T esawaran, K K ung K K B k Barat K B K K Ke Pr NI KAB./KOT Kab. Pasurua Kab. Pasurua Kab. Pasurua Kab. Tulunga Kota Batu Kab. Banjar Kota Balikpap Kab. Lampun Timur Kab. Pesawa Kab. Pesawa Kota Metro Kab. Seram Bagian Timur Kab. Lombok Barat Kab. Bulu Ku Kab. Gowa epala, of. Dr. rer. na P. 19621031 TA an Jaw an Jaw an Jaw agung Jaw Jaw Kalim Sela pan Kalim ng Lam aran Lam aran Lam Lam r Malu k Nus Bara umba Sula Sula at. Widodo, M 11989031002 PROVINSI a Timur a Timur a Timur a Timur a Timur mantan atan mantan Timu mpung mpung mpung mpung uku a Tenggara at awesi Selatan awesi Selatan M.S. 2 ur n n
Lam Tan A. B. mpiran surat n nggal Persyarata 1. Surat T 2. Pas ph 3. Biodat Ketentuan 1. Pesert cc: ma 2. Peserta 3. Memba 4. Memba 5. Dihara 6. Tidak d 7. Konsum 8. Bantua no.: 235/J9/PP : 4 Desemb an yang harus Tugas dari K hoto berwar ta yang suda lain ta mengisi B ary_anta@ya a diwajibkan awa pakaian awa pakaian pkan memba diperkenanka msi dan akom an transporta P/2012 ber 2012 WOR T s diserahkan Kepala Dina rna ukuran 3 ah diisi leng Biodata dala ahoo.com hadir tepat sehari-hari ( n batik untuk awa laptop d an membawa modasi ditan asi maksimum PETUNJU RKSHOP PEN TANGGAL 6 D kepada pan s atau Kepa 3 x 4 sebanya gkap, sesuai am format f waktu dan m
(rapi dan sop acara pemb an flash disc a keluarga se ggung oleh P m Rp. 200.00 UK CALON P NELITIAN TI 6 S.D. 8 DES DI HOTEL UN
nitia pada saa
ala Sekolah t ak 2 (dua) le format terlam file excel, da mengikuti a pan) ukaan dan p c elama kegiata PPPPTK Mat 00,00 (sesua PESERTA INDAKAN K EMBER 201 NY at check in: terkait mbar mpir an diemail k cara pembu penutupan dik an berlangsu tematika i ketentuan y Kepala, Prof. Dr. re NIP. 19621 ELAS 2 ke alamat: k ukaan klat ung yang berlaku) er. nat.Widod 10311989031 kharina_18@ ) do, M.S. 1002 @yahoo.com,,
Nama Kegiatan : Workshop Penelitian Tindakan Kelas (PTK) Kode Kegiatan : ‐
Jenjang Kegiatan : ‐
Tanggal : 6 s.d. 8 Desember 2012
Tempat : Hotel UNY
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yang sesuai) Tempat Lahir Agama Pangkat/Golongan Total MasaKerja Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon Faks
NIP
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin (Lingkari yang sesuai)
Jabatan/Pekerj.
L P
th bl
Negeri Swasta
PPPPTK Matematika Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ... Foto 3x4
... (Nama Lengkap)
