BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A.
A. Latar BelakangLatar Belakang
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum (Tung palan,1983)
(Tung palan,1983)..
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
berwenang . . Dokumentasi Dokumentasi keperawatan keperawatan juga juga merupakan merupakan salah salah satu satu bentuk bentuk upayaupaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary
World Dictionary dalam Marelli (19dalam Marelli (1996). 96). Pelaksanaan dokumentasi Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatanproses keperawatan juga seba
juga sebagai sgai salah alah satu satu alat alat ukur untuk ukur untuk mengetahui, memengetahui, memantau dan mantau dan menyimpulkan suatumenyimpulkan suatu pelayanan asuhan
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 199keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).1).
B.
B. TujuanTujuan 1.
1. Tujuan umumTujuan umum
Agar mahasiswa mengetahui tentang Agar mahasiswa mengetahui tentang 2.
2. Tujuan khususTujuan khusus Agar
Agar mahasiswa mahasiswa memahami memahami tentang:tentang: a.
a. Pengertian dokumentasiPengertian dokumentasi b.
b. Tujuan dokumentasi keperawatanTujuan dokumentasi keperawatan c.
c. Kegunaan dokumentasi keperawatanKegunaan dokumentasi keperawatan d.
d. Manfaat dokumentasi keperawatanManfaat dokumentasi keperawatan e.
e. Isi pencatatan dokumentasi keperawatanIsi pencatatan dokumentasi keperawatan f.
f. Teknik pencatatan dokumentasi keperawatanTeknik pencatatan dokumentasi keperawatan g.
g. Proses KeperawatanProses Keperawatan h.
C. Sistematika Penulisan BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan C. Sistematika Penulisan BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian dokumentasi
B. Tujuan dokumentasi keperawatan C. Kegunaan dokumentasi keperawatan D. Manfaat dokumentasi keperawatan E. Isi pencatatan dokumentasi keperawatan F. Teknik pencatatan dokumentasi keperawatan G. Proses Keperawatan
H. Contoh Kasus
BAB III PENUTUP
A. Simpulan B. Saran
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum (Tung palan,1983).
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
Dokumentasi merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dan catatan tentang tanggapan dan reaksi klien dan informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang
dicatat secara menyeluruh. Berisi informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros keperawatan. Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.
B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutchings (1999
dalam Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).) menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk
komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan.
C. Kegunaan Dokumentasi Keperawatan 1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan 3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelyanan kep secara individual 5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan 7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit pelayanan keperawatan
D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu 2. Mempermudah komunikasi
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep 4. Mendorong partisipasi klien
5. Memberi kepuasaan kepada perawat
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep
E. Isi Pencatatan Dokumentasi Keperawatan 1. Mengandung nilai administrative
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
F. Teknik Pencatatan Dokumentasi Keperawatan
1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan 2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara factual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
G. Proses Keperawatan 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social, dan spiritual.
mempunyai kesadaran / tilik diri , kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif. Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997).
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
a. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya.
b. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna
membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994)
c. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien.
Metode pengumpulan data meliputi :
a. Melakukan interview/wawancara b. Riwayat kesehatan/keperawatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup
klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.
Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
Tipe Diagnosa keperawatan. Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu:
a. Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
b. Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan.
c. Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.
Perumusan masalah setelah perawat menyelesaikan pengkajian, perawat kemudian menyeleksi outkom menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai melalui intervensi.
Tujuan dalam kriteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. Tujuan seharusnya ditulis dalam terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit interpretasi. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan waktu yang spesifik. (Stuart dan Sundeen, 1995)
3. Intervensi
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi.
Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan, tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma). Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan, terapi perawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
4. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan rujukan / ketergantungan.
mplementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
5. Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.(Alfaro-LeFevre, 1994). Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari
rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.
H. Contoh Kasus
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH LAPORAN KASUS
Gastritis 1. Pengkajian keperawatan
a. Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 82 tahun
Pekerjaan : Petani 2 Alamat : Bantul Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2010
Ruang Perawatan : Bangsal Flamboyan b. Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis dan alloanamnesis 1) Keluhan Utama : muntah darah sebanyak 3 X sejak 1 hari ini 2) Keluhan Tambahan : perut nyeri dan panas, nafsu makan menurun 3) Riwayat Penyakit Sekarang:
Hari ini pasien mengeluh muntah darah berwarna merah gelap menggumpal sebanyak 3 kali. Setiap muntah kurang lebih seperempat gelas.
Pasien juga mengeluh perut nyeri, perih dan panas. Nafsu makan juga menurun karena perut sakit bila untuk makan. Pasien juga mengeluh BAB meringkil-meringkil kehitaman. Pasien sering mengkonsumsi obat warung bila merasa tidak enak badan.
4) Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya
Riwayat pernah rawat inap sebelumnya di RS oleh karena suatu penyakit disangkal. Riwayat hipertensi disangkal 3.
Riwayat batuk kronis disangkal Riwayat penyakit asma disangkal 5) Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.
6) Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Pusing (+), demam (-)
Sistem respirasi : Batuk (-), kadang sesak nafas (-)
Sistem kardiovaskuler : Kadang berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
Sistem digestivus : Mual (-),muntah (+), perut sebah (+), nyeri perut (+), Flatus (+), BAB kehitaman (+)
Sistem Urogenital : Nyeri pinggang (-), hematuria (-) Sistem muskuloskeletal : Tidak ada hambatan dalam bergerak c. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis 4 Status Gizi : Cukup
2) Tanda-tandaVital Tekanan darah : 120/80 Suhu : 36,3º C Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 22x/menit 3) Kepala
Mata : Mata cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra udem (-/-), reflek pupil (+) normal, isokor
Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-) warna putih jernih atau bening, deformitas (-/-), deviasi septum (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran thyroid (-), kaku kuduk (-), budzinky I (-).
4) Thorak Pulmo
Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi intercostae, melebar (-). Palpasi : Ketinggalan gerak (-), vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru 5
Auskultasi : Vesikuler (+), Wheezing (-), Ronkhi basah basal (-/-), ronkhi basah kasar (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC V LMC Sinistra 2 cm ke medial, thrill (-), kuat angkat (-)
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LSB Batas kanan atas SIC II RSB
Batas kiri bawah SIC V LMC (S) Batas kanan bawah SIC V RSB
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-) 5) Abdomen
Inspeksi : Datar, pulsasi epigastrium (-), eversi umbilikalis (-), sikatrik(-), stria (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, suara abnormal (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), nyeri ketok ginjal ) defans musculer (-), murphy sign (-(-), hepatomegali (-(-), splenomegali (-(-), nyeri ketok costovertebra (-/-)
Perkusi : Tympani diseluruh regio abdomen 6) Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (+/+) 6 Inferior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (+/+) d. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium Darah Lengkap
Hb : 10,7 gr/dl (12 – 16 gr/dl) AL : 9,7 ribu// L (4-10 gr// L)
AE : 3,53 juta/ L (l : 4,5 - 5,5 juta; p : 4,0-5,0 juta/ L) AT : 324 ribu/ml (150 – 450 )
Hmt : 32,4% (l : 42 – 52, w : 36-46 %) Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil : 2 % 2 – 4 Basofil : 0 % 0 – 1 Batang : 0 % 2 – 5 Segmen : 69 % 51 – 67 Limfosit : 21 % 20 – 35
Monosit : 9 % 4 – 8 GDS : 109 gr/dl <200 Ureum : 69 mg/dl 17-43 Kreatinin : 1.04 mg/dl P: 0.6-1.1 SGOT : 17 U/L P: < 31 L:<37 SGPT : 10 U/L P: < 31 L:< 41 Klesterol :145 <200 Asam Urat : 3.57 Trigliserid : 80 7 2) Radiologi Foto Thorax
Hasil : Besar cor dan pulmo normal e. Terapi Terapi Farmakologis: Infus RL 16 tpm Inj.Kalnex 3x1 amp Inj.Metocloparamid 3x1 amp Inj. Ceftriaxone 2x1 g Vitamin K 2x1 Laxadin syr 1x2 cth Omeprazole 2x1 Inpepsa syr 3x1 cth
2. Analisa Data
Data Analisa Masalah
Keperawatan Ds: Klien mengeluh nyeri
ulu hati
Do: Terdapat nyeri tekan epigastrium
Klien tampak lemah
Rentang respon nyeri skala 2
Denyut nadi 82x/menit
Radang mukosa lambung
Merangsang kelenjar oksintrik mensekresi asam klorida
Pengeluaran zat mediator serotonin dan bradikinin
Merangsang reseptor nyeri
Nyeri di transmisikan ke thalamus Nyeri dipersepsikan
Nyeri
Ds: Klien mengeluh tidak ada nafsu makan
Klien mengeluh lemas Do: Porsi makan todak habis
Klien tampak lemas
Gangguan fungsi mukosa sebagai
barier asam lambung
meningkat iritasi mukosa
lambung intake nutrisi
kedalam tubuh kurang
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b.d adanya peradangan pada mukosa lambung
BAB III PENUTUP
A. Simpulan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
B. Saran
Setelah membaca makalah ini, semoga merasa puas meskipun kami menyadari bahwa makalah ini kurang sempurna. Oleh karena itu kami berharap pembaca dapat memberikan saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan makalah yang selanjutnya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat guna menambah pembelajaran bagi pembaca dan khususnya bagi para penyusun.
