Manual Prosedur Clinical Skill Lab (CSL) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 1 PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

(1)

Manual Prosedur Clinical Skill Lab (CSL) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 1

(2)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

BAB IV

C : CIRCULATION MANAGEMENT

(PENGELOLAAN SIRKULASI)

Gangguan sirkulasi yang paling dijumpai di Unit Gawat Darurat adalah shock, aritmia jantung, dan henti jantung. Diagnosis syok (shock) secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba atau melemahnya nadi radialis/ karotis, pasien tampak pucat, perabaan pada ekstremitas teraba dingin, basah dan pucat serta memanjangnnya waktu pengisian kapiler (capillary refill time > 2 detik). Sedangkan diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis pada perabaan selama 5-10 detik. Henti jantung dapat disebabkan karena kelainan jantung (primer) dan kelaianan jantung diluar jantung (sekunder) yang harus segera dikoreksi.

A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah diberikan pembelajaran melalui pratikum di laboratorium mahasiswa semester 4 mampu mendemontrasikan Circulation Management pada kasus trauma.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

1. Dapat menjelaskan definisi dan mengenai apa yang dimaksud syok

2. Dapat mengenali tanda-tanda dan gejala gawat sirkulasi / syok / henti jantung.

3. Dapat melakukan tindakan stabilisasi dan resusitasi pada penderita syok 4. Dapat membedakan sebab-sebab syok pada penderita gawat darurat

(3)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

C. KONSEP SYOK

Syok adalah sindroma yang ditandai dengan keadaan umum yang lemah, pucat, kulit yang dingin dan basah, denyut nadi meningkat, vena perifer yang tak tampak, tekanan darah menurun, produksi urine menurun dan kesadaran menurun. Tekanan darah sistolik lazimnya kurang dari 90 mmHg atau menurun dari 50 mmHg dibawah tekanan darah semula. Masalah utama adalah penurunan perfusi (aliran darah) yang efektif dan gangguan penyampaian oksigen ke jaringan.

Keadaan syok menandakan bahwa mekanisme hemodinamik dan transport oksigen lumpuh. Jaringan menjadi rusak karena tidak mendapat oksigen yang cukup untuk metabolism aerobic. Jika sel melakukan metabolism aerobic maka akan dihasilkan asam laktat yang merugikan. Makin tinggi kadar asam laktat makin tinggi risiko mati.

Syok hipovolemik yang berlangsung lama akan mengganggu oksigenasi miokard sehingga menyebabkan syok kardiogenik sekunder. Pada tahap lanjut, terjadi gagal fungsi ginjal, hati, paru, otak dan jantung. Angka kematian meningkat seiring dengan jumlah organ yang mengalami gagal fungsi (MOF – Multiple Organ Failure). Kematian pada gagal 2 organ adalah > 60%, pada 3 organ mencapai > 90%.

TINDAKAN ;

1. Airway dan Breathing. Jaga dan pertahankan jalan nafas tetap bebas, beri suplemen oksigen paling tidak 60%

2. Letakkan pasien dalan “posisi syok” yaitu mengangkat kedua tungkai lebih tinggi dari jantung

3. Pasang cairan infus kristaloid berupa ringer laktat atau larutan garam faali (NaCL 0,9%). Pada pasien dewasa pemasangan jalur vena dilakukan dengan pilihan menggunakan jarum besar (>16 G) didaerah lengan atas – ante cubiti (lokasi lebih proksimal). Sebaiknya dipasang 2 jalur intra vena bila terdapat perdarahan massif.

(4)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

4. Bila pasien syok karena perdarahan, lakukan penghentian sumber perdarahan yang tampak dari luar dengan melakukan penekanan, di atas sumber perdarahan

(5)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

1. PENDAHULUAN

Langkah pertama dalam pengelolaan penderita syok adalah dengan mengenali adanya syok itu sendiri melalui tanda-tanda klinis yang terjadi. Diagnosis awal di dasarkan pada adanya gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Dengan demikian maka definisi syok yang disebut sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan, juga menjadi diagnosis.

Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita trauma, semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan penderita

(6)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

dalam hemoragik syok, namun kardiogenik syok atau syok karena tension pneumotoraks harus dipertimbangkan pada perlukaan diatas diafragma. Syok neurogenic dapat diakibatkan perlukaan luas pada SSP atau medulla spinalis. Pada umumnya trauma kapitis tidak menyebabkan syok. Penderita dengan trauma medulla spinalis pada keadaan awal dapat dalam keadaan syok baik karena vasodilatasi (neurogenic) maupun karena hemoragik.

Syok septik jarang ditemukan, namun harus dipertimbangkan pada penderita yang datang pada keadaan lebih lanjut. Dengan demikian langkah awal yang harus dilakukan adalah melakukan penilaian terhadap penderita sehingga dengan cepat syok dapat diketahui. Terapi syok dimulai sambil mencari sebab syok. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan klinis biasanya memberikan cukup informasi untuk dapat menentukan penyebab syok. Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada penderita trauma. Setiap keadaan syok pada penderita trauma memerlukan konsultasi bedah.

2. PENILAIAAN AWAL a. Pengenalan Syok

Syok lanjut yang ditandai oleh perfusi yang kurang ke kulit, ginjal dan SSP yang dengan mudah di kenal. Katergantungan pada tekanan darah sebagai satu-satunya indicator syok akan menyebabkan terlambatnya diagnosis syok. INGAT : mekanisme kompensasi dapat menjaga tekanan darah sampai penderita kehilangan 30% volume darah. Perhatian harus di arahkan pada nadi, laju pernafasan, sirkulasi kulit, dan tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolic).

Gejala paling dini adalah tachikardia dan vaso-kontriksi perifer. Dengan demikian setiap penderita trauma yang dalam keadaan tachikardia dan kulit dingin dianggap dalam keadaan syok. Kecepatan denyut jantung tergantung pada usia. Dikatakan tachikardia, bila denyut jantung lebih dari 160 x/ menit pada bayi, lebih dari 140 x/ menit pada

(7)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

balita, lebih dari 120 x/ menit pada anak usia sekolah dan lebih dari 100 x/ menit pada orang dewasa. Orang tua dengan syok mungkin tidak menunjukkan tachikardia.

Pemeriksaan hematocrit atau kadar Hb tidak dapat dipercaya dan tidak dapat dipakai untuk mengukur kehilangan darah ataupun diagnosis syok. Kadar kematokirt yang rendah menunjukkan kehilangan darah dalam jumlah cukup besar (anemia yang sebelum trauma sudah ada), sedangkan hematocrit normal dapat saja terjadi walaupun sudah ada kehilangan darah cukup banyak.

b. Membedakan Sebab Syok

Perdarahan adalah penyebab tersering dari syok pada trauma dan hampir semua penderita multi-trauma mengalami syok. Keadaan bukan perdarahan yang dapat menyebabkan syok ;

1) Tension Pneumotoraks 2) Temponade Jantung 3) Neurogenic Syok 4) Septik Syok

3. JENIS-JENIS SYOK

Dalam kepustakaan dikenal beberapa jenis kualifikasi syok, antara lain ; syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok anafilaktik dan syok septik. a. Syok Hipovolemik

Penyebab

1) Dehidrasi karena berbagai sebab (muntah, diare yang sering/frekuensi, peritonitis

2) Luka bakar (grade II-III & luas luka bakar >30%)

3) Perdarahan (trauma dengan perdarahan, non-trauma (perdarahan post partum / HPP massif, KET-kehamilan ekstra-uterina terganggu)).

(8)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

Diagnosa

1) Perubahan perfusi perifer

a) Ekstremitas ; dingin, basah dan pucat b) Capillary refill time memanjang > 2 detik 2) Tachikardia

3) Pada keadaan lanjut a) Takipneu

b) Penurunan tekanan darah c) Penurunan produksi urine

d) Tampak pucat, lemah, apatis, kesadaran menurun Tindakan

Pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan berikan infus cairan kristaloid, pada perdarahan diberikan sejumlah kristaloid melebihi yang hilang.

SYOK HIPOVOLEMIK (dehidrasi, muntah, diare, peritonitis)

Klasifikasi Klinis Pengelolaan

Dehidrasi Ringan ; Kehilangan cairan tubuh sekitar 5 % BB

 Nadi normal atau sedikit meningkat  Selaput lendir kering

Penggantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat Dehidrasi Sedang ; Kehilangan cairan tubuh sekitar 8 % BB  Nadi cepat

 Tekanan darah mulai menurun

 Selaput lendir sangat kering

 Oliguria

 Status mental tampak lesu, lemas

Penggantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat

Dehidrasi Berat ; Kehilangan cairan tubuh sekitar 10 % BB

 Nadi sangat cepat, kecil, sulit diraba  Tekanan darah turun  Anuria

 Selaput lendir pecah-pecah

 Kesadaran menurun

Penggantian volume cairan yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat

(9)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

SYOK HIPOVOLEMIK (perdarahan)

Perdarahan dalam jumlah besar, melebihi 15 % volume darah yang beredar, akan menyebabkan perubahan-perubahan fungsi tubuh seseorang. Makin banyak perdarahan, makin berat kerusakan yang terjadi, maka makin besar risiko untuk mati. Perdarahan yang banyak mengakibatkan syok. Makin berat syok yang terjadi dan makin lama syok berlangsung, makin besar risiko mati. Satu jam pertama masa syok sering disebut “The Golden Hour”. Dalam periode ini time Saving Is Life Saving. Pertolongan harus cepat diberikan, yakni menghentikan sumber perdarahan dan mengganti kehilangan voleume darah. Hipoksia sampai dengan anoksia di jaringan akibat syok menyebabkan kematian sel jaringan. Jika sel mati mencapai jumlah kritis (Critical Mass Of Cell), maka akan terjadi gagal organ dan kematian. Perdarahan menyebabkan ; 1) Kehilangan voleume intravaskuler sehingga aliran (perfusi darah dan

jumlah oksigen jaringan menurun

2) Kehilangan eritrosit dan hemoglobin sehingga kapasitas transport oksigen per unit volume darah menurun

Tubuh memiliki Estimated Blood Volume (jumlah darah yang beredar) 65-75 ml/kg, untuk mempermudah dibuat rata-rata EBV ; 70 ml/kg. jika kehilangan darah 15 ml/kg (20% EBV), terjadilah perubahan hemodinamik :

1) Nadi meningkat

2) Kekuatan kontraksi miokard meningkat 3) Vasokontriksi didaerah arterial dan vena

4) Tekanan darah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun

Reaksi tachikardia terjadi segera, vasokontriksi memeras darah dari cadangan vena (75% volume sirkulasi berada didaerah vena) kembali kesirkulasi efektif. Vasokontriksi arterial membagi secara selektif aliran darah untuk otak dan jantung dengan mengurangi aliran darah ke kulit, ginjal, hati, usus (selective vasokontriction) vasokontriksi yang berlebihan

(10)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

didaerah usus dapat menyebabkan cedera iskemik (iskemic injury). Berakibat terjadinya translokasi kuman didalam usus menembus mukosa usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik, memicu terjadinya kondisi yang disebut sebagai sepsis.

Prinsip Penanganan

Pergatian volume yang hilang untuk mempertahankan kecukupan oksigenasi jaringan, akibat cukup volume maka hemodinamik terjaga. Untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kristaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan. Sambil menunggu datangnya darah yang tidak selalu dengan mudah didapatkan atau teratasinya sumber perdarahan, dapat diberikan cairan golongan plasma substitute (cairan koloid).

TRAUMA STATUS (Advanced Trauma Life support)

Dipergunakan untuk memperhitungkan beberapa banyak jumlah perdarahan (EBL) dengan melihat gejala klinis yang ada.

Klasifikasi Klinis Pengelolaan

Kelas I : kehilangan

volume darah < 15%

 Hanya takikardia minimal, <100 x/menit Tidak perlu penggantian volume Kelas II : kehilangan volume darah 15-30%  Tachypnea  Takikardia (100-120 x/menit)

 Penurunan pulse pressure  Penurunan produksi urine

(20-30 cc/jam) Penggantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid sejumlah 2-4 kali volume darah yang hilang. Kelas III : kehilangan volume darah 30-40%  Tachypnea (30-40 x/menit)  Takikardia (>120 x/menit)  Penurunan produksi urine

(5-15 cc/jam) Penggantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid dan darah.

(11)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

kehilangan volume darah >40% EBV Catatan : Estimated Blood Volume = EBV = 70 cc/kgBB  Takikardia (>140 x/menit)  Perfusi pucat, dingin, basah  Perubahan mental (confused

& lethargic)

Bila kehilangan volume > 50% EBV ; pasien tidak sadar, tekanan sistolik sama dengan diastolic, produksi urine menimal atau tidak keluar volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid dan darah.

INGAT : SETIAP PENDERITA TRAUMA YANG NADI CEPAT DAN AKRAL DINGIN DIANGGAP DALAM SYOK!!!

Cairan koloid memiliki tekanan onkotik mirip plasma dan tinggal dalam pembuluh darah lebih lama. Dengan pemberian koloid maka deficit PV (plasma volume) dan tekanan darah akan kembali normal lebih cepat. Ada dua macam cairan koloid yaitu derivate plasma protein (albumin, plasma protein fraction) dan bahan sintetik yakni plasma substitute (dulu disebut dengan plasma expander)

Pada waktu terjadi kondisi hipovolemia sebenarnya tubuh juga melakukan kompensasi dengan pergeseran cairan dari ISF (interstisiil fluid) ke PV atau IVF (intra vaskuler fluid) yang disebut sebagai transcapilary refill, sebagai usaha untuk menggati deficit PV. Proses ini dimulai 1-2 jam setelah perdarahan, dengan kecepatan 90-120 ml/jam dan akan selesai dalam 12-72 jam. Mekanisme kompensasi lambat lainnya adalah peningkatan kadar hormone eritropoetin yang merangsang pelepasan retikulosit ke aliran darah perifer. Jumlah eritrosit muda mencapai puncaknya pada hari kesepuluh. Jika kadar besi dan sintesa protein cukup, maka setelah 4-8 minggu jumlah eritrosit dan hemoglobin akan kembali normal. Perdarahan merangsang peningkatan sintesa protein plasma dihati. Albumin plasma kembali normal dalam waktu 3 sampai 4 hari.

CATATAN :

a. Menilai respon pada pergantian volume adalah penting. Bila respon minimal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif harus dihentikan, hentikan perdarahan luar yang tampak (misalnya pada

(12)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

ekstremitas), segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah.

b. Pada perdarahan hebat maka dianjurkan bila memungkinkan dan mampu melakukan, dilakukan pemasangan monitoring vena sentral (CVP).

c. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (whole blood) atau komponen darah (packed red cell) bahkan apabila perdarahan massif dan kesulitan mendapatkan golongan darah yang sesuai dapat digunakan Universal Donor (PRC-O). pada keadaan terpaksa memakai PRC-O maka apabila sebelum 2 minggu masih memerlukan transfuse untuk sementara tetap menggunakan PRC-O.

d. Harus diingat bahwa jangan berikan transfuse darah dalam keadaan dingin karena akan memperburuk keadaan (hipotermia, acidosis). Untuk mencegah hipotermia berikan kristaloid yang dihangatkan. Dan pada penggantian darah ini tidak diperlukan penambahan kalsium (penambahan kalsium akan membahayakan).

b. Syok Anafilaktik Penyebab:

Reaksi anafilaktik berat. Diagnosa

Tanda – tanda syok (penurunan perfusi perifer dan penurunan tekanan darah yang tiba - tiba) dengan riwayat adanya alergi (makanan atau hal – hal lain) atau riwayat setelah pemberian obat-obatan.

Tindakan

C- Circulation. Raba karotis, posisi syock, pasang infus kristaloid (RL). Berikan epinephrine (adrenalin) subcutan atau intra muscular dengan dosis sesuai dengan gejala klinis yang tampak (0.25 mg, 0.5 mg atau 1 mg = 1 ampul bila ternyata jantung tidak berdenyut). A- Airway. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Call for help

(13)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

c. Syok Septik Penyebab

Karena proses infeksi berlanjut. Diagnose

1) Fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi. 2) Fase lanjut tanda klinis dingin, vasokontriksi. Tindakan

Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 – 100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60 mmHg)

1) Tindakan awal

Infus cairan kristloid, pemberian antibiotic, membuang sumber infeksi (pembedahan)

2) Tindakan lanjut

Penggunaan cairan koloid lebih baik dengan diberikan vasopressor (Dopamine atau dikomnbinasi dengan Noradrenaline).

d. Syock Kardiogenik Penyebab

Dapat terjadi pada keadaan – keadaan antara lain : 1) Kontusio jantung

2) Tamponade jantung 3) Tension pneumothoraks.

Pada versi lain pembagian jenis syok, ada yang membagi bahwa syock kardiogenik hanya untuk gangguan yang disebabkan karena gangguan pada fungsi myocard. Missal : decomp cordis, trauma langsung pada jantung, kontusio jantung.

Tamponad jantung dan tension pneumothoraks dikelompokkan dalam syok obstructive (syok karena obstruksi mekanik)

Diagnose

1) Hipotensi disertai gangguan irama jantung.

(14)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

3) Lakukan pemeriksaan fisik pendukung pada tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup), pada tension pneumothoraks (hipersonor dan pergeseran letak trakea).

Tindakan

1) Pemasangan jalur intravena dan pemberian infus kristaloid (hati – hati dengan jumlah cairan).

2) Pada aritmia mungkin diperlukan obat – obat inotropic.

3) Perikardiosentesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG.

4) Pemasangan jarum torakostomi pada Tension Pneumothoraks di ICS II- mid clavicular line untuk mengurangi udara dalam rongga pleura (dekompresi).

4. EVALUASI RESUSITASI CAIRAN DAN PERFUSI ORGAN

Gejala dan tanda yang dipakai untuk diagnosis syok, juga dipakai untuk menilai hasil resusitasi. Kembalinya tekanan darah, tekanan nadi. Denyut nadi adalah tanda bahwa sirkulasi membaik. Perbaikan kesadaran dan keadaan kulit menunjukkan perbaikan perfusi, namun sulit dihitung (kuantifikasi), yang paling baik adalah produksi urin/jam ; 30 ml – 50 ml / jam dewasa.

5. TENSION PNEUMOTHORAKS

Dekompressi / torakostomi dengan jarum

Needle thoracotomy dengan teknik spuit yang diisi aquadest. Alat

a. Jarum berkateter no. 14 – 16 (untuk bayi jarum bersayap no 23). b. Antiseptic, anastesi local (bila memungkinkan).

Tindakan

a. Pasang masker oksigen paling tidak FiO2 60%. b. Siapkan pasien, sudah terpasang jalur intravena. c. Antiseptic daerah intercostal II daerah midclavicular.

(15)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

d. Tusukkan jarum ditepi atas costa III sampai terdengar keluarnya aliran udara. Biasanya gangguan pernafasan dan kardiovaskular akan membaik dengan cepat. Selanjutnya pasien dikonsultasikan dan disiapkan untuk pemasangan pipa torakostomi (chest tube).

e. Tahap – tahap tindakan tersebut harus dilakukan dengan cepat.

Evaluasi

a. Jika pneumothoraks (+), gelembung udara akan keluar.

b. Jika pneumothoraks (-), air akan terhisap nafas kedalam. Jika (-) jarum segera ditarik sebelum air habis.

(16)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

D. DISKUSI HIPOVOLEMIA

ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES

KOMPONEN CLASS 1 CLASS II CLASS III CLASS IV Blood loss (mL)

BB 70 kg Up to 750 750 - 1500 1500 – 2000 > 2000

Blood loss BB 70 kg (%

blood vol) Up to 15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse rate <100 >100 >120 >400

Blood pressure Normal Normal ↓ ↓

Pulse pressure Normal / ↑ ↓ ↓ ↓

Respiratory rate 14 - 20 20 – 30 30 - 40 >35

Urinary Output (ml/hr) >30 20 – 30 5 - 15 negligible

CNS / mental status Slightly anxious Mildy anxious Anxious,

confused

Confused, lethargic Fluid replacement (3:1

rule) Crystalloid Crystalloid

Crystalloid (colloid) + blood Crystalloid (colloid) + blood SYOK HIPOVOLEMIA PLASMA DEHIDRASI PERDARAHAN % EBV EBV : 70% BB ml Trauma Status Blood Loss Estimation <15% 15-30% 30-40% >40% Rule Of 9 Combustio Fluid Loss Estimation %BB Pierce 30-40% 30-40% 30-40% % dari EBV Hitung EBL

(17)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

A-pertahankan bebas B- Beri oksigen

Contoh Kasus 1 (perdarahan) ;

Tn.”A” 30 tahun dengan BB = 60 Kg. Perdarahan berat (kelas III). LANGKAH I PERHITUNGAN :

EBV = 70% BB ml → EBV = 70 cc X 60 Kg = 4200 ml/KgBB EBL = 50% dari EBV → EBL = 50% X 4200 = 2100 ml/KgBB

 Rumus Pemberian = 2-4 kali volume perdarahan Jadi, 2100 X 4 = 8400 ml/KgBB

 Rute (20-40cc/kg/grojok) 20 X 60 = 1200 cc/Kg

Pasien berdarah (BB = 50Kg) Perkirakan volume yang hilang

Posisi syok pasang DOUBLE infus jarum besar, ambil sample

darah u/ cari donor

Infus RL 1000 (+1000) lagi Perfusi HKM nadi < 100 T-Sist >100 Perfusi jelek nadi > 100 T-Sist <100

Lambatkan infusi Tambah RL lagi sampai 2-4 X vol.perdarahan (20-40cc)/kg/10-20′ 20cc/kgbb/grojok diulang lagi 20-40cc/kgbb/grojok

C

22G 20G 18G 16G 14G

(18)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

LANGKAH II PEMBERIAN CAIRAN ; 1. Syok → grojok 1200

2. Masih syok → grojok 1200 3. Masih syok → grojok 1200

4. Masih syok → grojok 1200 Total grojok = 7200 cc/Kg 5. Masih syok → grojok 1200

6. Masih syok → grojok 1200, bagus LANGKAH III MAINTENANCE ; 40 X 6 = 2400 / 24 jam

Derajat Dehidrasi Interstisiil Sign

Kreteria Pierce Plasma Sign

Gejala Defisit Ringan 3-5%BB Sedang 6-8%BB Berat >10%BB Turgor Berkurang Menurun Sangat menurun

Lidah Normal Lunak Kecil keriput

Mata Normal Cowong Sangat cowong

Ubun-ubun Normal Cekung Sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi ↑ ↑↑kecil lemah ↑↑↑sangat kecil

Tensi ↓ ↓↓ ↓↓↓ tak terukur

(19)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

CAIRAN MAINTENANCE

Berapa Volume Infus untuk BB 50 Kg ?. (BB 50 Kg – luas permukaan tubuh 1.5 M²)  Urine 50 Kg X 25 ml/Kg/hari = 1250 ml  S & I 1.5 M² X 700 ml/Kg/hari = 1050 ml  Jumlah semua = 2300 ml

(diberikan cairan maintenance : 2000 atau 2500 ml) Contoh ;

 RD 1000 + D5 1000 ml  Nacl 1000 + D5 1000 ml.

Dehydration – Hypovolemic Shock (mis : kasus GEA)

Extra Cell Fluid DEFICIT 10% BW = 10% X 50lts = 5 L = 5000 ml 50 Kg BW SHOCK CHECK HEMODINAMIC Good Poor Bolus-STOP! MAINTENANCE = (5000-2000) ml = 3000 ml

Crystalloid Fluid Bolus 20-40ml/kg 10 – 20 menit = 1000 - 2000 ml / 10 – 20 menit CHECK HEMODINAMIC Good Poor CHECK HEMODINAMIC Repeated 20-40 ml/kg 10-20 minute Repeated 20-40 ml/kg 10-20 minute 1500 ml / 8 hours 1500 ml / 16 hours

+ fluid maintenance : 50 ml / kgBB/ hari (dewasa)

Coloid my be needed 50%

(20)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

Contoh Kasus 2 (Dehidrasi) ;

An.”A” 1 tahun dengan BB = 15 Kg. Dehidrasi berat. LANGKAH I PERHITUNGAN :

 Defisit = 10% X BB → = 10% X 15 Kg = 1.5 liter / 1500 cc

 Rumus Pemberian = (20-40 cc) X BB → = 20 X 15 = 300 ml  Rute 30 - 60 menit (anak-anak) / 10 – 20 menit (dewasa)

LANGKAH II PEMBERIAN CAIRAN ;

1. Syok → grojok 3000 ml → 300 ml = 30 - 60 menit 2. Masih syok → grojok → 300 ml = 30 - 60 menit, BAGUS

LANGKAH III MAINTENANCE (Sisa / Defisit = 1500 – 600 = 900 ml)

MAINTENANCE 900 ml 50% 8 jam I 450 ml 8 jam I 50% 16 jam II 450 ml 8 jam II

(21)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

Fluid Replacement RL : 4 ml X Burn Area X BB BB = 50Kg Burn = 60% ~ Defisit : 4 ml X 60% X 50Kg = 12.000 ml RL 50% deficit = 6000 ml 8 jam pertama 50% deficit = 6000 ml 16 jam berikutnya

(22)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

E. CECKLIST TORACO-CENTESIS

NO URAIAN BBT NILAI

1 Persiapan alat ;

a. Needle thoracotomy dengan teknik spuit yang diisi aquadest.Ukuran no. 14 – 16 (untuk bayi jarum bersayap no 23).

b. Antiseptic, anastesi local (bila memungkinkan).

10%

2 Persiapan pasien ;

a. Jelaskan pada pasien/keluarga pasien tujuan tindakan yang akan dilakukan

b. Atur lingkungan sekitar pasien, jaga privasi pasien

c. Atur posisi klien sesuai kebutuhan d. Minta bantuan bila diperlukan

5%

3 Prosedur ;

a. Pasang masker oksigen paling tidak FiO2 60%. b. Siapkan pasien, sudah terpasang jalur intravena. c. Antiseptic daerah intercostal II daerah

midclavicular.

d. Tusukkan jarum ditepi atas costa III sampai terdengar keluarnya aliran udara. Biasanya gangguan pernafasan dan kardiovaskular akan membaik dengan cepat. Selanjutnya pasien dikonsultasikan dan disiapkan untuk pemasangan pipa torakostomi (chest tube).

e. Tahap – tahap tindakan tersebut harus dilakukan dengan cepat.

70%

4 Evaluasi ;

a. Jika pneumothoraks (+), gelembung udara akan keluar.

b. Jika pneumothoraks (-), air akan terhisap nafas kedalam. Jika (-) jarum segera ditarik sebelum air habis.

10%

5 Dokumentasi ;

Mendokumentasikan prosedur dan respon klien pada catatan medik

5%

Setiap langkah penilaian berdasarkan ;

Rumus : Nilai Total = semua nilai dari setiap langkah

Dijumlahkan

(23)

PRODI DIII KEPERAWATAN AKES RUSTIDA

Krikilan,………. Penguji