BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Esofagus
Esofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher (pars servikalis), sepanjang 5 cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2-4 cm (Chandramata, 2000).
Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v.pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45cm. Pada anak, panjang esofagus saat lahir bervariasi antara 8 dan 10 cm dan ukuran sekitar 19 cm pada usia 15 tahun (Chandramata, 2000).
Bagian servikal:
1. Panjang 5-6 cm, setinggi vertebra cervicalis VI sampai vertebrathoracalis I 2. Anterior melekat dengan trachea
3. Anterolateral tertutup oleh kelenjar tiroid
4. Sisi dextra/sinistra dipersarafi oleh nervus recurren laryngeus 5. Posterior berbatasan dengan hipofaring
6. Pada bagian lateral ada carotid sheath beserta isinya (Chandramata,2000).
Bagian torakal:
1. Panjang 16-18 cm, setinggi vertebra torakalis II-IX
3. Dalam rongga toraks disilang oleh arcus aorta setinggi vertebratorakalis IV dan bronkus utama sinistra setinggi vertebra torakalisV
4. Arteri pulmonalis dextra menyilang di bawah bifurcatio trachealis
5. Pada bagian distal antara dinding posterior esofagus dan ventralcorpus vertebralis terdapat ductus thoracicus, vena azygos, arteri dan vena intercostalis (Chandramata, 2000).
Bagian abdominal:
1. Terdapat pars diaphragmatica sepanjang 1 - 1,5 cm, setinggi vertebratorakalis X sampai vertebra lumbalis III
2. Terdapat pars abdominalis sepanjang 2 - 3 cm, bergabung dengan cardia gaster disebut gastroesophageal junction (Chandramata, 2000).
Gambar 2.1. Gross Anatomy Esophagus (Netter, 2011)
Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering menyebabkan benda asing tersangkut di esofagus. Penyempitan pertama adalah disebabkan oleh muskulus krikofaringeal, dimana pertemuan antara serat otot striata dan otot polos menyebabkan daya propulsif melemah. Daerah penyempitan
kedua disebabkan oleh persilangan cabang utama bronkus kiri dan arkus aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh mekanisme sfingter gastroesofageal (Chandramata, 2000).
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut, 1) pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, 2) upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, 3) mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi, 4) mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring, 5) kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah lambung, 6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus. Proses menelan di mulut, faring, laring, dan esofagus secara keseluruhan akan terlibat secara berkesinambungan (Soepardi, 2007).
Menelan dibagi menjadi tahap orofaring dan tahap esofagus. Tahap orofaring berlangsung sekitar 1 detik dan terdiri dari pemindahan bolus dari mulut melalui faring untuk masuk ke esofagus. Ketika masuk ke faring, bolus makanan harus diarahkan ke dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke lubang-lubang lain yang berhubungan dengan faring. Dengan kata lain, makanan harus dijaga agar tidak masuk kembali ke mulut, masuk ke saluran hidung, atau masuk ke trakea (Sherwood, 2009).
Posisi lidah yang menekan langit-langit keras menjaga agar makanan tidak masuk kembali ke mulut sewaktu menelan (Sherwood, 2009). Kontraksi m.levator palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut (Soepardi, 2007).
Uvula terangkat dan menekan bagian belakang tenggorokan, menutup saluran hidung atau nasofaring dari faring sehingga makanan tidak masuk ke hidung (Sherwood, 2009).
Makan dicegah masuk ke trakea terutama oleh elevasi laring dan penutupan erat pita suara di pintu masuk laring atau glotis (Sherwood, 2009). Faring dan laring bergerak ke arah atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid dan m.palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obligus. Bersamaan dengan ini terjadi juga pengentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaaan lurus (Soepardi, 2007).
Tahap esofagus dari proses menelan kini dimulai. Pusat menelan memicu gelombang peristaltik primer yang menyapu dari pangkal ke ujung esofagus, mendorong bolus di depannya menelusuri esofagus untuk masuk ke lambung. Gelombang peristaltik memerlukan waktu sekitar 5 sampai 9 detik untuk mencapai ujung bawah esofagus. Perambatan gelombang dikontrol oleh pusat menelan, dengan persarafan melalui saraf vagus. Sewaktu gelombang peristaltik menyapu menuruni esofagus, sfingter gastroesofagus melemas secara refleks sehingga bolus dapat masuk ke dalam lambung. Setelah bolus masuk ke lambung, proses menelan tuntas dan sfingter gastroesofagus kembali berkontraksi (Sherwood, 2009).
2.2. Definisi
Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karena tertelan, baik secara maupun tidak sengaja (Yunizaf, 2007).
2.3. Epidemiologi
Sulit untuk memperkirakan kejadian tertelan benda asing pada anak-anak. Berdasarkan survei yang dilakukan lima tahun di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Amerika kota besar ditemukan 255 kasus benda asing esofagus yang terjadi pada
anak-anak, 214 diantaranya disaksikan orang tua atau pengasuh (Louie, 2005). Pada survei cross-sectional menemukan bahwa dari 1.500 orang tua, 4% melaporkan tertelan koin pada anak mereka dan hal tersebut sangat umum terjadi pada anak-anak (Conners, 2014).
2.4. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Secara klinis masalah yang timbul akibat benda asing esofagus dapat dibagi dalam golongan anak dan dewasa. Penyebab pada anak antara lain, anomaly congenital termasuk stenosis kongenital, web, fistel trakeoesofagus, dan pelebaran pembuluh darah (Yunizaf, 2007).
Faktor predisposisi antara lain :
1. Belum tumbuhnya gigi molar untuk dapat menelan dengan baik.
2. Koordinasi proses menelan dan sfingter laring yang belum sempurna pada kelompok usia 6 bulan sampai 1 tahun.
3. Retardasi mental
4. Gangguan pertumbuhan dan penyakit-penyakit neurologik lain yang mendasarinya.
5. Pada orang dewasa tertelan benda asing sering dialami oleh pemabuk atau pemakai gigi palsu yang kehilangan sensasi rasa (tactile sensation) dari palatum, pada pasien gangguan mental dan psikosis (Yunizaf, 2007). Faktor predisposisi lain ialah adanya penyakit-penyakit esofagus yang menimbulkan gejala disfagia kronis, yaitu esofagitis refluks, striktur pasca esofagitis korosif, akhalasia, karsinoma esofagus atau lambung, cara mengunyah yang salah dengan gigi palsu yang kurang baik pemasangannya, mabuk (alkoholisme) dan intoksikasi (keracunan) (Yunizaf, 2007).
2.5. Patofisiologi
Untuk dapat menentukan prognosis dan pengobatan yang tepat dari kasus benda asing esofagus perlu diketahui terlebih dahulu dimana lokasi benda asing yang tertelan. Hal ini dapat dikategorikan berdasarkan anatomi esofagus dan lambung atau saluran pencernaan yang lebih rendah. Biasanya pada salah satu dari
3 daerah penyempitan fisiologis yaitu 1) sekitar 70% pada sfingter esofagus bagian atas atau sfingter faringoesofagus, 2) sekitar 15% terjadi di pertengahan esofagus, 3) Sekitar 15% di atas sfingter esofagus bagian bawah atau sfingter esofagogastrik (Liang, 2011).
Koin yang mencapai lambung sangat mungkin untuk masuk ke dalam usus kecil. Objek dengan diameter lebih besar dari 2 cm lebih kecil kemungkinannya untuk melewati pilorus, dan benda-benda lebih dari 6 cm dapat terperangkap baik di pilorus ataupun duodenum. Benda yang mencapai usus kecil terkadang terhambat oleh katup ileocecal (Munter, 2014).
Benda asing tertentu seperti baterai alkali mempunyai toksisitas intrinsik lokal dan sistemik dengan reaksi edema dan inflamasi lokal, terutama bila terjadi pada anak-anak. Batu baterai (disc battery) mengandung elektrolit, baik Natrium atau Kalium hidroksida dalam larutan kaustik pekat (concentrated caustic solution). Pada penelitian binatang in vitro dan in vivo, bila baterai berada dalam lingkungan yang lembab dan basah, maka pengeluaran elektrolit akan terjadi dengan cepat, sehingga terjadi kerusakan jaringan (tissue saponification) dengan ulserasi lokal, perforasi atau pembentukan striktur. Absorbsi bahan metal dalam darah menimbulkan toksisitas sistemik. Oleh karena itu benda asing batu baterai harus segera dikeluarkan (Yunizaf, 2007).
2.6. Gejala Klinis
Gejala sumbatan akibat benda asing esofagus tergantung pada ukuran, bentuk dan jenis benda asing, lokasi tersangkutnya benda asing, komplikasi yang timbul akibat benda asing tersebut dan lama benda asing tertelan (Yunizaf, 2007).
Gejala-gejala dikaitkan dengan tertelan benda asing terjadi dalam tiga tahap. Pada tahap pertama gejala-gejala awal, serangan hebat dari batuk atau muntah. Hal ini terjadi ketika benda asing pertama tertelan. Tahap kedua adalah interval tidak ada gejala. Benda asing telah tersangkut, serta gejala-gejala tidak lagi ditimbulkan. Dalam tahap ini dapat berlangsung untuk sesaat atau sementara. Selanjutnya, tahap ketiga terdiri dari gejala-gejala yang ditimbulkan oleh
komplikasi. Kemungkinan timbul rasa tidak nyaman, disfagia, sumbatan, atau perforasi esofagus dengan dihasilkan mediastinitis (Siegel, 2014).
Gejala disfagia bervariasi tergantung pada ukuran benda asing. Disfagia lebih berat bila telah terjadi edema mukosa yang memperberat sumbatan, sehingga timbul rasa sumbatan esofagus yang persisten. Gejala lain ialah odinofagia yaitu rasa nyeri ketika menelan makanan atau ludah, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah. Kadang-kadang ludah berdarah. Nyeri di punggung menunjukkan tanda perforasi atau mediastinitis. Ganggung napas dengan gejala dispnoe, stridor dan sianosis terjadi akibat penekanan trakea oleh benda asing (Yunizaf, 2007).
2.7. Diagnosis
Diagnosis benda asing di esofagus ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dengan gejala dan tanda, pemeriksaan radiologik dan endoskopik. Tindakan endoskopi dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapi (Yunizaf, 2007).
A. Anamnesis
Bila pasien tampak mengeluh diduga kelainan esofagus, diikuti riwayat spesifik sebaiknya diperoleh dan digolongkan sebagai lokasi, awitan, durasi, frekuensi, berhubungan dengan makanan, dan faktor yang dapat meminimalkan atau meningkatkan gejala-gejala penyerta (Siegel, 2014).
1. Kesukaran dalam menelan (disfagia) makanan padat atau cairan 2. Sumbatan komplit (ketidakmampuan untuk menelan)
3. Rasa tidak nyaman dalam menelan (odinofagia) 4. Regurgitasi dari makanan yang belum dicerna 5. Hematemesis (muntah darah)
6. Sensasi benda asing
7. Sumbatan dalam tenggorokan 8. Rasa panas dalam perut 9. Penurunan berat badan 10. Suara serak
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda asing terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing tersebut ireguler menyebabkan perforasi akut, dan didapatkan tanda-tanda pneumo-mediastinum,emfisema leher dan pada auskultasi terdengar susara getaran di daerah prekordial atau di antara skapula. Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumotoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul akibat komplikasi tindakan endoskopi. Pada anak-anak, gejala nyeri atau batuk dapat disebabkan oleh aspirasi dari air liur atau minuman dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronki, mengi, demam, abses leher atau tanda-tanda emfisema subkutan. Selain itu, bisa didapatkan tanda-tanda lanjut seperti berat badan menurun dan gangguan pertumbuhan. Benda asing yang berada di daerah servikal esofagus dan di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas dengan bunyi stridor, karena menekan dinding trakea bagian posterior, dan edema periesofagus. Gejala aspirasi rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat menimbulkan pneumonia, bronkiektasis dan abses paru (Yunizaf, 2007).
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiografi pada esofagus adalah kemungkinan cara paling berguna untuk pemeriksaan organ ini. Persiapan radiogram dada dan film pengintai leher harus didahului fluoroskopi dengan barium atau menelan minyak yodida. Teknik videoradiografi juga dapat berguna jika tersedia. Lapisan barium esofagus dengan demikian seharusnya tidak dipakai sebagai zat kontras jika esofagoskopi direncanakan singkat setelah radiogram dilakukan. Uji diagnostik lain dapat dilakukan dalam kaitannya dengan radiografi, termasuk pengukuran tekanan intraluminal. Pada penyelidikan ini, tuba terisi air ditempatkan untuk mengukur perubahan tekanan dalam lumen esofagus selama proses penelanan. Gangguang fungsi motor dan efek terapi penekanan secara kuantitatif menggunakan teknik ini (Siegel, 2014).
Gambaran radiologik benda asing batu baterai menunjukkan pinggir bulat dengan gambaran densitas ganda, karena bentuk bilaminer. Foto polos sering tidak menunjukkan gambaran benda asing, seperti daging dan tulang ikan, sehingga memerlukan pemeriksaan esofagus dengan kontras (esofagogram). Esofagogram pada benda asing radiolusen akan memperlihatkan “filling defect persistent”. Xeroradiografi dapat menunjukkan gambaran penyangatan (enhancement) pada daerah pinggir benda asing. Computed tomography scan (CT Scan) esofagus dapat menunjukkan gambaran inflamasi jaringan lunak dan abses. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menunjukkan gambaran semua keadaan patologik esofagus (Yunizaf, 2007).
Gambar 2.3. Koin berada pada tingkat lengkung aorta (Munter, 2014)
2.8. Penatalaksanaan
Benda asing di esofagus dikeluarkan dengan tindakan esofagoskopi dengan menggunakan cunam yang sesuai dengan benda asing tersebut. Bila benda asing telah berhasil dikeluarkan harus dilakukan esofagoskopi ulang untuk menilai adanya kelainan-kelainan esofagus yang telah ada sebelumnya. Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan esofagoskopi harus segera dikeluarkan dengan pembedahan, yaitu servikotomi, torakotomi atau esofagotomi, tergantung lokasi benda asingnya. Benda asing uang logam di esofagus bukan keadaan gawat darurat, namun uang logam tersebut harus dikeluarkan sesegera mungkin dengan persiapan tindakan esofagoskopi yang optimal untuk mencegah komplikasi. Benda asing baterai bundar (disk/button battery) di esofagus merupakan benda yang harus segera dikeluarkan karena risiko perforasi esofagus yang terjadi dengan cepat dalam waktu ± 4 jam (Yunizaf, 2007).
Esofagoskopi merupakan kontraindikasi bila ada aneurisma aorta. Ada dua tipe dasar esofagoskop. Tipe satu adalah tuba logam kaku dengan suatu lumen berbentuk oval yang mengandung pembawa ringan serta saluran untuk aspirasi sekresi. Tipe kedua adalah esofagoskop fleksibel dengan ilumminasi seratoptik serta gambaran seratoptik. Adanya saluran kecil untuk aspirasi sekresi dan memasukkan forsep kecil untuk biopsi serta pengeluaran benda asing. Esofagoskopi dapat dilakukan dalam anestesi lokal atau umum. Pilihan anestesi dan esofagoskop tergantung pada ahli endoskopi, usia, dan umumnya kesehatan pasien, serta penyakit dicurigai (Siegel, 2014).
2.9. Komplikasi
1. Benda asing di orofaring Laserasi mukosa orofaring Perforasi
Abses retrofaring
Infeksi atau abses jaringan lunak 2. Benda asing di esofagus
Nekrosis esofagus Abses retrofaring Striktur esofagus Perforasi esofagus Mediastinitis Pneumotoraks Perikarditis Fistel trakeo-esofagus
3. Benda asing di lambung/usus kecil
Terperangkapnya objek dalam divertikulum Meckel Perforasi yang menyebabkan peritonitis dan sepsis berat Akut atau sub-akut obstruksi usus halus
