Kissan primaariset kardiomyopatiat : kirjallisuuskatsaus

KISSAN PRIMAARISET

KARDIOMYOPATIAT –

KIRJALLISUUSKATSAUS

Karoliina Varmiola

Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma Pieneläinten sisätautien oppiaine

Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Eläinlääketieteellinen tiedekunta

Helsingin yliopisto 2016

Tiedekunta - Fakultet - Faculty Eläinlääketieteellinen tiedekunta

Osasto - Avdelning – Department

Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Tekijä - Författare - Author

Karoliina Varmiola

Työn nimi - Arbetets titel – Title

Kissan primaariset kardiomyopatiat – kirjallisuuskatsaus Oppiaine - Läroämne - Subject

Pieneläinten sisätautien oppiaine Työn laji - Arbetets art – Level Lisensiaatin tutkielma

Aika - Datum - Month and year 03/2016

Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages 40 + lähdeluettelo ja liitteet

Tiivistelmä - Referat – Abstract

Kardiomyopatiat ovat parantumattomia, sydänlihaksen ei-synnynnäisiä sairauksia. Kissoilla on tunnistettu neljä primaarista kardiomyopatiaa: hypertrofinen kardiomyopatia, restriktiivinen kardiomyopatia, dilatoiva kardiomyopatia ja oikean kammion arytmogeeninen kardiomyopatia. Näistä hypertrofinen kardiomyopatia on yleisin. Se on myös yleisin kissoilla esiintyvä sydänsairaus. Hypertrofisen kardiomyopatian esiintyvyydeksi eri kissaroduissa on arvioitu 2,9-26,2 %. Restriktiivistä kardiomyopatiaa tavataan kissoilla satunnaisesti, kun taas dilatoiva ja oikean kammion arytmogeeninen kardiomyopatia ovat harvinaisia kissoilla. Kardiomyopatioiden erottaminen toisistaan on tärkeää erilaisen hoidon ja ennusteen takia.

Kardiomyopatioiden etiologia tunnetaan huonosti. Hypertrofinen kardiomyopatia on osoitettu perinnölliseksi maine coonilla ja ragdollilla. Lisäksi näillä roduilla sairauden syntyyn vaikuttavat mutaatiot on tunnistettu. Myös muilla roduilla hypertrofisen kardiomyopatian perinnöllisyydestä on saatu viitteitä. Periytyvyys on kuitenkin epätäydellistä eikä välttämättä yksin selitä kissan sairastumista. Muita kardiomyopatian kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä ei tiedetä.

Kardiomyopatia muuttaa sydämen rakennetta sekä toimintaa ja voi johtaa sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. Kardiomyopatian etenemisnopeus vaihtelee eikä kissalle välttämättä kehity sydämen vajaatoiminnan oireita sen elinaikana. Kardiomyopatia voidaankin jakaa etenemisen suhteen oireettomaan ja oireilevaan vaiheeseen. Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa sairaudelle tyypilliset oireet, kuten suorituskyvyn alentumisen ja hengitysvaikeuden. Oireeton kardiomyopatia havaitaan tavallisesti sivuäänilöydöksen perusteella tehtyjen jatkotutkimusten avulla. Kardiomyopatia on yleisin syy valtimoveritulpan kehittymiseen kissoilla, ja joskus valtimoveritulpan aiheuttamat oireet on ensimmäinen merkki kardiomyopatiasta. Kardiomyopatian varma diagnosointi edellyttää sydämen ultraäänitutkimusta. Käytössä on myös ensivaiheen diagnostiikkaan tarkoitettuja biomarkkereihin perustuvia pikatestejä, mutta niiden tulokset ovat vain suuntaa-antavia.

Kardiomyopatiaan ei ole parantavaa hoitoa. Minkään lääkityksen ei ole osoitettu vaikuttavan kissan elinajanennusteeseen tai sairauden etenemiseen oireettomassa vaiheessa. Oireilevassa vaiheessa oireita pyritään vähentämään nesteenpoistolääkityksellä ja angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjillä, jotka vähentävät sydämen vajaatoiminnasta johtuvaa neurohumoraalisen järjestelmän aktivaatiota. Tarvittaessa käytetään myös rytmihäiriölääkitystä ja sydämen supistuvuutta parantavaa lääkitystä.

Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on koota yhteen ajantasainen tutkimustieto kissan primaarisista kardiomyopatioista tietopaketiksi niin eläinlääkäreille kuin lemmikinomistajille.

Avainsanat - Nyckelord - Keywords

kissan kardiomyopatiat, hypertrofinen kardiomyopatia, restriktiivnen kardiomyopatia, dilatoiva kardiomyopatia, arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia, valtimoveritulppa

Säilytyspaikka - Förvaringställe - Where deposited

Eläinlääke- ja elintarviketieteiden talon (EE-talo) Oppimiskeskus

Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) - Instruktör och ledare - Director and Supervisor(s) työnjohtaja Maria Wiberg

SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO 1 2 HYPERTROFINEN KARDIOMYOPATIA 3 2.1 Esiintyvyys 3 2.2 Etiologia 3 2.3 Patologia 4 2.4 Patofysiologia 5

2.4.1 Sydämen vajaatoiminnan patofysiologia 6

2.5 Diagnostiikka 8 2.5.1 Yleistutkimus 8 2.5.1.1 Esitiedot ja sairaushistoria 8 2.5.1.2 Oireet 9 2.5.1.2.1 Auskultaatiolöydökset 10 2.5.2 Röntgentutkimus 10 2.5.3 Ultraäänitutkimus 11 2.5.4 Sydänfilmi 14 2.5.5 Laboratoriotutkimukset 14 2.5.5.1 Biomarkkerit 15 2.5.5.1.1 Sydäntroponiini I 15 2.5.5.1.2 Natriureettiset peptidit 16 2.5.5.2 Geenitestit 17 2.6 Hoito 18

2.6.1 Oireettoman potilaan lääkehoito 18

2.6.1.1 β-salpaajat 18

2.6.1.2 Kalsiumkanavan salpaajat 19

2.6.1.3 Angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjät 19

2.6.1.4 Veren hyytymistä estävät aineet 19

2.6.2 Oireilevan potilaan lääkehoito 20

2.6.2.1 Akuutin sydämen vajaatoiminnan hoito 20

2.6.2.2 Pitkäaikaishoito 21

2.6.2.2.1 Furosemidi 21

2.6.2.2.2 Angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjät 21

2.6.2.2.3 Spironolaktoni 21

2.6.2.2.4 Pimobendaani 22

2.6.2.2.5 Rytmihäiriöiden hoito oireettomassa ja oireilevassa

vaiheessa 22

2.6.3 Tukihoito 23

2.7 Seuranta 23

2.8 Ennuste 23

2.9 Suositukset koskien diagnostiikkaa ja jalostusta 24

3 MUUT PRIMAARISET KARDIOMYOPATIAT 25

3.1 Restriktiivinen kardiomyopatia 25

3.1.2 Diagnostiikka 27 3.1.2.1 Yleistutkimus 27 3.1.2.2 Röntgentutkimus 27 3.1.2.3 Ultraäänitutkimus 27 3.1.3 Hoito 28 3.1.4 Ennuste 28 3.2 Dilatoiva kardiomyopatia 28 3.2.1 Etiopatogeneesi 29 3.2.2 Diagnostiikka 29 3.2.2.1 Yleistutkimus 29 3.2.2.2 Röntgentutkimus 30 3.2.2.3 Ultraäänitutkimus 30 3.2.3 Hoito 30 3.2.4 Ennuste 30

3.3 Arytmogeenisen oikean kammion kardiomyopatia 31

3.3.1 Etiopatogeneesi 31 3.3.2 Diagnostiikka 32 3.3.2.1 Yleistutkimus 32 3.3.2.2 Röntgentutkimus 32 3.3.2.3 Ultraäänitutkimus 32 3.3.3 Hoito 32 3.3.4 Ennuste 33 4 VALTIMOVERITULPPA 33 4.1 Etiologia 33 4.2 Patofysiologia 33 4.3 Diagnostiikka 34 4.3.1 Oireet 34

4.3.2 Muut diagnostiset menetelmät 35

4.4 Hoito 36

4.5 Ennuste 37

5 POHDINTA 37

6 LIITTEET 41

1 1 JOHDANTO

Kardiomyopatiat ovat sydänlihaksen ei-synnynnäisiä sairauksia, jotka johta-vat sydämen rakenteen uudelleenmuotoutumiseen ja toiminnan heikentymi-seen (Maron ym. 2006, Elliott ym. 2008). Kardiomyopatia saattaa johtaa sy-dämen vajaatoimintaan (Ware 2014c). Ne ovat yleisimpiä kissoilla esiintyviä sydänsairauksia (Riesen ym. 2007, MacDonald 2010). Riesen ym. (2007) mu-kaan 61,7 % kissoilla diagnosoiduista sydänsairauksista on primaarisia kar-diomyopatioita. Kardiomyopatian seurauksena voi kehittyä arteriaalinen tromboembolismi eli valtimoveritulppa (Smith & Tobias 2004).

Kardiomyopatioita voidaan jakaa syntymekanisminsa mukaan primaarisiin ja sekundaarisiin kardiomyopatioihin (Maron ym. 2006). Pri-maarisissa kardiomyopatioissa voidaan erottaa perinnöllinen ja idiopaatti-nen eli tuntemattomasta syystä kehittyvä kardiomyopatia (Maron ym. 2006). Jako perinnöllisen ja idiopaattisen kardiomyopatian välillä ei ole kuitenkaan selvä, koska geneettisen alttiuden ohella ympäristötekijät voivat vaikuttaa sairauden puhkeamiseen (Fuentes & Schober 2014).

Kissoilla on tunnistettu neljä primaarista kardiomyopatiaa: lii-kasvuinen eli hypertrofinen kardiomyopatia (hypertrophic cardiomyopathy,

HCM), restriktiivinen kardiomyopatia (restrictive cardiomyopathy, RCM), laa-jentava eli dilatoiva kardiomyopatia (dilated cardiomyopathy, DCM) sekä arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) (Ferasin 2009a). Kissoilla esiintyy myös määrittelemätöntä kardiomyopatiaa (unclassified cardiomyopathy, UCM), jossa havaittavat muutokset eivät vastaa mitään yleisesti tunnistettua kar-diomyopatiaa (Ferasin 2009a). Primaarisista kardiomyopatioista HCM on selvästi yleisin (taulukko 1) (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007). Kardio-myopatiat voivat joskus muistuttaa toisiaan eikä kissojen kardiomyopatioille ole erikseen laadittu virallisia luokittelukriteerejä, mikä vaikeuttaa diagnoo-sin tekemistä (Feradiagnoo-sin ym. 2003, Fuentes & Schober 2014).

Tarkka diagnoosi on tärkeä, koska se vaikuttaa potilaan hoitoon ja ennusteeseen (MacDonald 2010). Sydämen vajaatoiminnan perushoito on

2 samanlainen riippumatta kardiomyopatiasta, mutta esimerkiksi rytmihäiri-öiden ja sydämen supistumisvireyden hoidossa on eroja (MacDonald 2010).

HCM:lle on tyypillistä hidas eteneminen ja pitkä oireeton vaihe (Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013). Oireeton kardiomyopatia voi kehittyä yllättäen oireelliseen vajaatoimintaan, joka tavallisesti ilmenee akuuttina dyspneana (Rush ym. 2002, Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012). Sairauden eteneminen on kuitenkin yksilöllistä eikä välttämättä johda kaikilla sydämen vajaatoimintaan (Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013).

Sekundaarinen kardiomyopatia voi johtua systeemisestä sairau-desta, kuten kilpirauhasen liikatoiminnasta, korkeasta verenpaineesta tai akromegaliasta eli kasvuhormonin liikaerityksestä. Sekundaarinen kardio-myopatia voi johtua myös sydämen rakenneviasta, kasvainsairaudesta, ravit-semuksellisesta puutostilasta, myrkytyksestä sekä harvinaisissa tapauksissa virus- tai bakteeriperäisestä myokardiitista eli sydänlihaskudoksen tuleh-duksesta (MacDonald 2010). 0 10 20 30 40 50 60 70 HCM RCM DCM UCM ARVC %

Taulukko 1. Primaaristen kardiomyopaNoiden suhteellisia osuuksia.

HCM, hypertrofinen kardiomyopatia; RCM, restriktiivinen kardiomyopatia; DCM, dilatoiva kardiomyopatia; UCM, määrittelemätön kardiomyopatia; ARVC arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia. Koottu lähteestä Ferasin ym. 2003.

3 2 HYPERTROFINEN KARDIOMYOPATIA

2.1 Esiintyvyys

Hypertrofinen kardiomyopatia on yleisin kissan kardiomyopatia (Riesen ym. 2007). Kardiomyopatioiden ja etenkin oireettoman sairauden todellisesta esiintyvyydestä kissapopulaatioissa on kuitenkin vain vähän tietoa (Paige ym. 2009, Wagner ym. 2010). Paige ym. (2009) diagnosoivat 15,5 %:lla nä-ennäisesti terveistä kissoista kardiomyopatian. Maine cooneilla esiintyvyy-deksi on arvioitu 6,3-26,2 %, sfinxeillä 20,2 %, brittiläisillä lyhytkarvoilla 8,5 % ja ragdolleilla 2,9 % (Gundler ym. 2008, Mary ym. 2010, Godiksen ym. 2011, Granström ym. 2011, Chetboul ym. 2012, Longeri ym. 2013). Esiinty-vyyden arviointia vaikeuttaa se, että tutkimuksiin hakeudutaan esimerkiksi rotualttiuden tai sivuäänilöydöksen takia, jolloin esiintyvyys tutkitussa popu-laatiossa voi olla suurempi kuin todellisuudessa (Riesen ym. 2007, Paige ym. 2009). Käytetyt diagnoosikriteerit vaikuttavat myös huomattavasti arvioi-tuun esiintyvyyteen (Gundler ym. 2008).

2.2 Etiologia

Maine cooneilla ja ragdolleilla HCM:n on osoitettu periytyvän autosomaali-sesti vallitsevasti (Kittleson ym. 1999, Meurs ym. 2007). Myös amerikkalaisil-la lyhytkarvoilamerikkalaisil-la, sfinxeillä sekä norjaamerikkalaisil-laisilamerikkalaisil-la metsäkissoilamerikkalaisil-la on saatu viitteitä HCM:n periytymisestä autosomaalisesti vallitsevasti (Meurs ym. 1997, Chetboul ym. 2012, Silverman ym. 2012, März ym. 2015). Myös muilla roduil-la, kuten brittiläisillä lyhytkarvoilroduil-la, bengaleilla ja lyhytkarvaisilla maatiais-kissoilla on epäilty perinnöllistä alttiutta HCM:aan (Kraus ym. 1999, Baty ym. 2001, Nakagawa ym. 2002). Lisäksi kasvuhormonin, varhaisiän nopean kas-vun ja ruumiinkoon yhteyttä HCM:n kehittymiseen on epäilty (Kittleson ym. 1992, Yang ym. 2008, Freeman ym. 2013).

Kissoilla on tunnistettu kolme HCM:n kehittymiseen mahdolli-sesti vaikuttavaa perinnöllistä pistemutaatiota (Meurs ym. 2005, Meurs ym. 2007, Wess ym. 2010). Mutaatiot vaikuttavat sydänlihassolujen

supistusyk-4 siköiden eli sarkomeerien rakenteeseen ja toimintaan (Ware 2014f). Mutaa-tiot ovat samassa sydämen myosiinia sitovaa proteiini C3:a koodaavassa geenissä mutta sijaitsevat eri kohdissa (Meurs ym. 2005, Meurs ym. 2007, Wess ym. 2010). A31P-mutaatio esiintyy vain maine cooneilla ja R820W-mutaatio vain ragdolleilla (Wess ym. 2010, Longeri ym. 2013). Kolmannen, A74T-mutaation, yhteys HCM:n kehittymiseen on vielä epäselvä (Wess ym. 2010, Longeri ym. 2013).

Mutaation ilmenevyysyleisyys on epätäydellistä (Longeri ym. 2013, Borgeat ym. 2014a). Genotyypiltään poikkeava yksilö ei siten välttä-mättä sairastu (Godiksen ym. 2011, Longeri ym. 2013, Borgeat ym. 2014a). Tämä viittaa siihen, että kissan HCM:n kehittymisessä voi olla osallisena vielä muita tunnistamattomia mutaatioita (Sampedrano ym. 2009, Wess ym. 2010, Godiksen ym. 2011).

Kissoilla sekundaarista HCM:a aiheuttavat yleisimmin systeemi-sairaudet ja synnynnäiset muutokset sydämessä (Ferasin 2009a). Etenkin yli 9–vuotiailla kissoilla on huomioitava kilpirauhasen liikatoiminta ja krooni-nen munuaisten vajaatoiminta mahdollisena sekundaarisen HCM:n aiheutta-jana (Wakeling ym. 2011, Bartges 2012). Ylimäärin erittyvä kilpirauhashor-moni lisää sydämen supistuvuutta ja syketaajuutta, sydänlihassolujen liika-kasvua sekä verenkierron vastusta (Sangster ym. 2013). Krooninen munuais-ten vajaatoiminta aiheuttaa korkeaa verenpainetta, joka kuormittaa emunuais-tenkin vasenta kammiota ja voi johtaa vasemman kammion hypertrofiaan (Bartges 2012).

2.3 Patologia

Kissan HCM:lle on tyypillistä vasemman kammion asymmetrinen tai sym-metrinen konsentrinen eli keskinen liikakasvu sekä kammioväliseinämän sekä papillalihasten paksuuntuminen (MacDonald 2010). Hypertrofia johtaa vasemman kammion luumenin pienenemiseen (Fox ym. 1995). Hypertrofiaa voi esiintyä vaihtelevasti vasemman kammion eri osissa, mutta tavallisimmin hypertrofiaa on kokonaisvaltaisesti sekä kammioväliseinämässä että

va-5 semman kammion vapaassa seinämässä (Fox ym. 1995, Brizard ym. 2009). HCM:n johtaessa vajaatoimintaan vasen eteinen laajenee (MacDonald 2010).

Merkittävänä löydöksenä todetaan histologisesti todetaan sy-dänlihassolujen epäjärjestyneisyys, jolloin solut sijaitsevat suorassa kulmas-sa tai vinosti toisiinkulmas-sa nähden. Muutosta ei kuitenkaan havaita kaikilla tutki-tuilla kissoilla. Sydänlihassolut ovat suurentuneita, ja kudoksessa voidaan nähdä interstitiaalista fibroosia eli soluvälitilan sidekudostumista sekä sy-dänlihaskudoksen korvautumista sidekudoksella (Fox 2003).

Seinämänsisäisten sepelvaltimoiden paksuuntuminen ja niiden luumenin kaventuminen eli arterioskleroosi on yleinen löydös (Fox ym. 1995, Kittleson ym. 1999). Arvellaan, että sepelvaltimoiden muutokset hait-taavat verenkiertoa sydänlihaksessa (MacDonald 2010). Tämä puolestaan aiheuttaa sydänlihaskudoksen hapenpuutteen ja kuolioitumisen eli iskeemi-sen nekroosin, joka johtaa vaurioituneen alueen sidekudostumiseen (MacDonald 2010).

2.4 Patofysiologia

Arvellaan, että sydänlihassolujen supistumisyksiköt toimivat epänormaalisti, mikä johtaa sydänlihassolujen toiminnan häiriintymiseen ja hypertrofiaan (Abbott 2010). Sydänlihassolujen hypertrofia, asynkronia ja hapenpuute sekä vasemman kammion muuttunut diastolinen täyttyminen heikentävät sydän-lihaksen rentoutumista diastolessa (Ware 2014f). Sydänlihaskudoksen muu-tokset jäykistävät kammion seinämää ja vasemman kammion myötäävyys eli komplianssi heikkenee diastolessa (Ware 2014f). Tämä johtaa kammion diastolisen täyttymisen pienenemiseen ja täyttöpaineen kasvamiseen (Ware 2014f). Kasvanut täyttöpaine voi johtaa vasemman eteisen laajentumiseen ja keuhkolaskimoiden paineen kasvuun (Abbott 2010).

Kammion tilavuuden pienentyminen ja suurentunut täyttymis-paine voivat johtaa sydämen iskutilavuuden pienenemiseen, joka aiheuttaa neurohumoraalisen järjestelmän aktivoitumisen (Ware 2014f). Vaikka aluksi sydämen supistumiskyky ei juurikaan muutu, pitkälle edenneessä HCM:ssa

6 etenevä kammion seinämän paksuuntuminen sekä sydänlihaksen sidekudos-tuminen ja hapenpuute voivat johtaa supistumiskyvyn ja siten myös sydä-men systolisen toiminnan heikentymiseen (Sisson 2010).

Vasemman eteis-kammioläpän (mitraaliläppä) systolinen ante-riorinen liike (systolic anterior motion, SAM) eli liikkuminen kohti kammiovä-liseinämää systolen aikana on yleistä kissan HCM:ssa (Fox ym. 1995, Kittleson ym. 1999, Payne ym. 2010). SAM:ssa mitraaliläpän anteriorinen liuska eli etuliuska lähentyy tai koskettaa kammioväliseinämää systolen ai-kana nopean verenvirtauksen aiheuttaman imuvaikutuksen takia (Schober & Todd 2010). SAM voi johtaa dynaamiseen vasemman kammion ulosvirtaus-reitin tukkeutumiseen (left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO) sys-tolen aikana (Schober & Todd 2010). Etenkin basaalisen kammioväliseinä-män hypertrofia voi aiheuttaa kammioväliseinäkammioväliseinä-män työntymisen ulosvir-tausreitille ja edistää LVOTO:n syntymistä (Schober & Todd 2010). Tutki-muksessaan Schober & Todd (2010) havaitsivat, että HCM:a sairastavilla kis-soilla on terveitä kissoja enemmän rakenteellisia poikkeavuuksia mitraalilä-pän liuskoissa, jännerihmoissa ja papillalihaksissa. Schober & Todd (2010) arvelevat, että havaitut muutokset voivat edistää SAM:n ja LVOTO:n kehitty-mistä HCM:a sairastavilla kissoilla.

SAM voi aiheuttaa mitraaliläpän vuotoa, joka lisää vasemman eteisen täyttymispainetta ja laajentumista (MacDonald 2010). LVOTO lisää vasemman kammion systolista painetta, aiheuttaa pyörrevirtauksia ja lisää sydänlihaskudoksen hapenkulutusta (Schober & Todd 2010). Arvellaan, että LVOTO:sta johtuva paineylikuormitus pahentaa sydänlihaksen liikakasvua (Schober & Todd 2010).

2.4.1 Sydämen vajaatoiminnan patofysiologia

Sydämen vajaatoiminta on patofysiologinen tila, jossa sydän ei pysty pump-paamaan (systolinen toiminta häiriintynyt) tai vastaanottamaan verta (dias-tolinen toiminta häiriintynyt) riittävän tehokkaasti suhteessa elimistön tar-peisiin. Muutokset verenkiertoelimistön toiminnassa aktivoivat baro- eli

pai-7 nereseptorien välityksellä sekä vähentyneen munuaisperfuusion takia her-mostollisia ja hormonaalisia mekanismeja (neurohumoraalinen kompensaa-tio), joiden tarkoituksena on tukea verenkiertoelimistön normaalia toimintaa (Sisson 2010).

Merkittävimmät kompensaatiomekanismit ovat sympaattisen hermoston ja reniini-angiotensiini-aldosteroni -järjestelmän (RAA-järjestelmä) aktivoituminen sekä antidiureettisen hormonin vapautumisen lisääntyminen. Mekanismien seurauksena natriumin ja veden takaisinimey-tyminen munuaisissa lisääntyy, mikä lisää veritilavuutta. Lisäksi kompensaa-tiomekanismit lisäävät vasokonstriktiota sekä sydämen syketaajuutta ja su-pistuvuutta (Sisson 2010).

Sairauden alussa kompensaatiomekanismit tukevat verenkier-toelimistön normaalia toimintaa ja pitävät oireet poissa. Kompensaation an-siosta sydämen minuuttitilavuus voi olla lähes normaali ja riittävä levossa, mutta se ei pysty kasvamaan rasituksen lisääntyessä. Sydämen toiminnan heiketessä kroonistuneet kompensaatiomekanismit kuitenkin heikentävät sydämen toimintaa entisestään, sillä verentungos, lisääntynyt verisuoniston vastus ja tehostunut sydämen systolinen toiminta lisäävät sydämen työmää-rää ja hapenkulutusta. Sydämen rakennemuutosten ja heikkenevän toimin-nan sekä kompensaatiomekanismien vaikutusten seurauksena kehittyy lo-pulta kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, kun kompensaatiomekanismit eivät enää pysty pitämään vajaatoimintaoireita poissa. HCM johtaa tavallises-ti vasemmanpuoleiseen sydämen vajaatoimintaan (Sisson 2010, Ware 2014c).

Tavallisesti vasemmanpuoleinen sydämen vajaatoiminta johtaa laskimopaineen suurenemiseen ja verentungokseen keuhkoverenkierrossa ja siten nesteen kertymiseen keuhkoihin ja keuhkopöhön eli keuhkoödeemin kehittymiseen (Sisson 2010). Kissoille voi kehittyä vasemmanpuoleisessa sydämen vajaatoiminnassa myös hydrothorax eli nestettä kertyy rintaonte-loon (MacDonald 2010). Ei tiedetä tarkkaan, miksi kissalle kehittyy hydrot-horax vasemmanpuoleisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä (Strickland

8 2008). Arvellaan, että lisääntynyt keuhkolaskimopaine aiheuttaa kissalla rin-taontelon imusuonten toiminnallisen tukkeutumisen, sillä rinrin-taontelon imusuonet laskevat keuhkolaskimoihin (Strickland 2008).

Elimistössä käynnistyy myös kompensaatiomekanismeille vai-kutuksiltaan vastakkaisia mekanismeja, jotka pyrkivät vähentämään kom-pensaatiomekanismien haittavaikutuksia. Sydämen altistuessa pitkäkestoi-selle sympaattipitkäkestoi-selle hermostimulaatiolle β1-reseptorien määrä

sydänlihak-sessa vähenee, mikä vähentää sydämen herkkyyttä katekoliamiineille. Tämän seurauksena adnergisen stimulaation vaikutus sydänlihakseen vähenee, mikä vähentää sydänlihaksen supistuvuutta ja syketaajuutta (Ware 2014c).

RAA-järjestelmän aktivoituessa myös natriureettisten peptidien, ANP:n (atrial natriuretic peptide) ja BNP:n (B-type natriuretic peptide), eritys sydänlihaksesta lisääntyy (Sisson 2010). Ne lisäävät diureesia ja natriumin eritystä sekä vähentävät vasokonstriktiota (Sisson 2010). Natriureettisten peptidien kompensaatiomekanismeja hillitsevää vaikutusta pidetään kuiten-kin vähäisenä (Ware 2014c).

Sydämessä tapahtuu lisäksi patologista, palautumatonta sydä-men uudelleenmuotoutumista eli rakenteen muuttumista vasteena sydäsydä-men ja muun verenkiertoelimistön toiminnan muutoksiin (Sisson 2010, Ware 2014c). Myös neurohumoraaliset mekanismit vaikuttavat sydämen uudel-leenmuotoutumiseen (Ware 2014c). Uudelleenmuotoutumista tapahtuu mahdollisesti jo paljon ennen oireiden ilmaantumista (Sisson 2010, Ware 2014c). Muutosten avulla sydän yrittää säilyttää iskutilavuuden ja perfuusion ennallaan (Sisson 2010).

2.5 Diagnostiikka 2.5.1 Yleistutkimus

2.5.1.1 Esitiedot ja sairaushistoria

HCM-tapauksista arviolta 33–77 % havaitaan oireettomassa vaiheessa (Atkins ym. 1992, Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012,

9 Payne ym. 2013). Oireeton HCM havaitaan yleensä sattumalta tavallisessa terveys- tai jalostustarkastuksessa tehdyn auskultaatiolöydöksen ja jatkotut-kimusten avulla (Riesen ym. 2007, Paige ym. 2009, Trehiou-Sechi ym. 2012). Satunnaisesti aikaisemmin oireeton HCM on havaittu anestesiakomplikaatio-na kehittyneen sydämen vajaatoiminanestesiakomplikaatio-nan seuraukseanestesiakomplikaatio-na (Rush ym. 2002, Tre-hiou-Sechi ym. 2012). HCM diagnosoidaan tavallisesti 4,8-7–vuotiaalla kissal-la (vaihteluväli 0,2-19 vuotta) (Rush ym. 2002, Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012, Payne ym. 2013). HCM:n on havaittu olevan yleisempää uroksilla kuin naarailla (Rush ym. 2002, Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013). Kardiomyopatiaa sairastavat kissat voivat olla terveitä kissoja herkempiä stressille, joka voi akutisoida oireettoman sairau-den tai pahentaa vakaata oireilevaa sairautta (Rush ym. 2002). Toisaalta kis-sa voi menehtyä myös äkillisesti ilman edeltäviä oireita (Fox ym. 1995, Rush ym. 2002).

2.5.1.2 Oireet

HCM:n oireet johtuvat sydämen vasemmanpuoleisesta vajaatoiminnasta ja nesteen kertymisestä keuhkoihin (Rush ym. 2002, Ferasin ym. 2003, Trehiou-Sechi ym. 2012). Tyypillisiä oireita ovat akuutti dyspnea, takypnea ja hengittäminen suu auki etenkin rasituksen jälkeen (Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012). Kissoilla sydänsairauteen liittyy harvoin yskää (Smith & Dukes-McEwan 2012). HCM:aan voi liittyä epäspesifisiä oirei-ta, kuten ruokahaluttomuutta ja apatiaa (Ferasin ym. 2003, Torin ym. 2007). Rasituksensietokyky voi olla alentunut ja kissan lepohengitystiheys kasvanut (Payne ym. 2010, Smith & Dukes-McEwan 2012, Ljungvall ym. 2014). Melko harvinaisena oireena voi esiintyä myös synkopeita eli tajunnanmenetyksiä, jotka voivat olla seurausta rytmihäiriöistä (Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012, Payne ym. 2013).

Akuuttien hengitystieoireiden tärkein erotusdiagnoosi on hengi-tystiesairaus, kuten astma (Smith & Dukes-McEwan 2012). Ruokahalutto-muutta ja apatiaa voivat aiheuttaa lukuisat tekijät, muun muassa muut

sys-10 teemisairaudet, ruoansulatuskanavan sairaudet, kipu ja metaboliset häiriöt (Lopez 2015, Walter 2015). Neurologiset sairaudet ja metaboliset häiriöt voivat olla synkopen taustalla (Miller 2015).

2.5.1.2.1 Auskultaatiolöydökset

Systolinen sivuääni on yleisin auskultaatiolöydös HCM:aa sairastavilla kis-soilla (Rush ym. 2002, Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012). Payne ym. (2010) ja Trehiou-Sechi ym. (2012) mukaan noin 92 %:lla oireetonta kardiomyopatiaa sairastavista kissoista kuullaan systolinen sivu-ääni. Sivuääni on kuullaan yleensä parhaiten sydämen kärjen alueella va-semmalla läheltä rintalastaa (Ware 2014f). Oireilevista kissoista 43-77 %:lla kuullaan sivuääni (Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012). Sivuääni johtuu vasemman eteis-kammioläpän vuotamisesta tai pyörrevirtauksista (Rush ym. 2002, Ferasin 2009a). On huomioitava, että arviolta 21-38 %:lla terveistä kissoista voidaan kuulla sivuääniä, jotka eivät liity sydänsairauteen (Côté ym. 2004a, Paige ym. 2009, Wagner ym. 2010). Auskultaatiolöydöksen taustalla oleva syy tulisi aina selvittää sydämen ultraäänitutkimuksella (Côté ym. 2004a, Paige ym. 2009, Wagner ym. 2010).

Takykardia eli tiheä syke voidaan havaita joillakin kissoilla (Ferasin ym. 2003, Trehiou-Sechi ym. 2012, Payne ym. 2013). Arytmia eli epäsäännöllinen syke ja laukkarytmi ovat yleisempiä oireilevilla kuin oireet-tomilla kissoilla (Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012). Laukkarytmin aiheuttaa yleensä neljäs sydänääni, joka liittyy kammi-oiden jäykistymiseen (Ware 2014a). Syketaajuuden epäsäännöllisyys on seu-rausta sydämen rytmi- ja johtumishäiriöistä (Côté 2010). Etenkin oireilevilla kissoilla hengitysäänet voivat olla korostuneet sisäänhengityksessä ja keuh-koissa voidaan kuulla rahinaa (Ferasin ym. 2003). Hydrothorax voi aiheuttaa sydän- ja hengitysäänten kuulumisen vaimeina (Ferasin ym. 2003).

2.5.2 Röntgentutkimus

Rintaontelon röntgenkuvausta voidaan käyttää sydämen koon ja muodon, isojen verisuonien ja keuhkokudoksen sekä mahdollisen sydämen

vajaatoi-11 minnan arviointiin (Ware 2014b). Sydämen kokoa voidaan arvioida suhtees-sa selkänikamiin (Litster & Buchanan 2000). Röntgentutkimus ei korvaa ult-raäänitutkimusta, koska röntgentutkimuksessa ei saada tarkkaa arviota sy-dämen eri osien keskinäisistä mittasuhteista, eteisen laajentumisesta tai kammion koosta eikä sillä voida tutkia sydämen toimintaa (Schober ym. 2007, Ware 2014b).

Oireettomassa HCM:ssa röntgentutkimuksessa ei yleensä havai-ta merkittäviä muutoksia ja tutkimus on siten oireettoman HCM:n kannalhavai-ta tavallisesti kliinisesti merkityksetön (Ferasin 2009b, MacDonald 2010). Röntgenologisesti normaali sydämen varjo ei siis sulje pois sydänsairautta (Schober ym. 2007). Joskus voidaan kuitenkin havaita vasemman eteisen laajentuminen (Fuentes & Schober 2014).

Oireilevalla kissalla röntgentutkimuksessa havaitaan vasem-manpuoleiselle sydämen vajaatoiminnalle tyypillinen keuhkoödeemi, joka nähdään läiskittäisenä tai alveolaarisena kuviointina (Ferasin ym. 2003). Li-säksi voidaan havaita mahdollinen hydrothorax (Ferasin ym. 2003). Röntgen-tutkimuksella voidaan sulkea pois dyspnean muita aiheuttajia, kuten astma, kasvainsairaudet ja ilmarinta (Fuentes & Schober 2014). Keuhkolaskimot ovat yleensä laajentuneet sydämen vajaatoiminnassa (Ware 2014f). Sydämen varjon suurentuminen eli kardiomegalia on yleinen löydös (Ferasin ym. 2003). Vasemman eteisen tai molempien eteisten vakava laajentuminen voi tehdä sydämen varjosta sydänsymbolia muistuttavan dorsoventraalisessa tai ventrodorsaalisessa projektiossa (Ferasin 2009a, MacDonald 2010).

2.5.3 Ultraäänitutkimus

Ultraäänitutkimusta pidetään parhaana diagnostisena menetelmänä kardio-myopatioiden varmistamiseen ja erottamiseen toisistaan sekä muista sydän-sairauksista (Ware 2014f). Ultraäänitutkimuksella voidaan havaita myös oi-reeton sairaus (Paige ym. 2009).

Kissoille tehtävään ultraäänitutkimukseen suositellaan vähin-tään 5,0-7,5 MHz sektorianturia (Kealy ym. 2011b). Ultraäänitutkimus

teh-12 dään sydänfilmiseurannassa (Kealy ym. 2011b). Tutkimus tehdään yleensä kissan maatessa kyljellään reikäpöydällä tai ollessa kyyhöttävässä asennossa (Ware 2014b). Mikäli rauhoitusta joudutaan käyttämään, on huomioitava rauhoitteiden mahdollinen vaikutus mitattaviin ultraääniparametreihin (Biermann ym. 2012, Ward ym. 2012, Ribas ym. 2015). Lisäksi on huomioita-va, että kissan nestetasapainon häiriöt vaikuttavat saataviin mittaustuloksiin ja voivat johtaa virheelliseen diagnoosiin (Campbell & Kittleson 2007). Kui-vuminen voi aiheuttaa kissalle niin kutsutun sydämen pseudohypertrofian (Campbell & Kittleson 2007). Vastaavasti ylinesteytys saattaa aiheuttaa sy-dämen eri osastojen tilapäistä suurentumista (Campbell & Kittleson 2007).

Ultraääniparametrit määritetään ajantasaisten suositusten mu-kaisesti 2D-mittauksessa eli kaksiulotteisen reaaliaikaisen kuvan antavassa mittauksessa sekä 2D-mittauksessa ohjatussa M-moodissa, joka antaa yksi-ulotteisen kuvan kohteen liikkeestä tietyllä hetkellä (Sahn ym. 1978, Thomas ym. 1993, Kealy ym. 2011a). Väridoppler-ultraääntä käytetään apuna arvioi-maan verenvirtauksen nopeutta ja suuntaa (Ware 2014b). Taulukkoon 2 on koottu kissan HCM:n ultraäänitutkimuksessa käytettyjä raja-arvoja.

Ultraäänitutkimuksella arvioidaan sydämen rakennetta ja toi-mintaa (Ware 2014b). HCM:n ultraäänidiagnostiikassa vasemman kammion seinämän paksuutta arvioidaan useista kuvakulmista loppudiastolessa (Bri-zard ym. 2009, Pawpeds 2014a). Hypertrofia voi olla paikallista tai sitä voi olla kokonaisvaltaisesti vasemman kammion seinämässä ja kammiovälisei-nämässä (Fox ym. 1995, Brizard ym. 2009, Trehiou-Sechi ym. 2012).

Papilla-Taulukko 2

Hypertrofisen kardiomyopatian ultraäänitutkimuksessa käytettyjä raja-arvoja.

Kuvauskohde Epänormaali

Kammioväliseinämän paksuus loppudiastolessa ≥ 6,0 mm(1-3 Vasemman kammion vapaan seinämän paksuus

loppu-diastolessa ≥ 6,0 mm

(1-3 Vasemman eteisen ja aortan halkaisijoiden suhde ≥ 1,5(1, 3

13 lihakset tutkitaan mahdollisen hypertrofian varalta (Adin & Diley-Poston 2007, Pawpeds 2014a). Vasemman kammion supistumisvireys arvioidaan vertaamalla vasemman kammion läpimittaa diastolessa ja systolessa (Pawpeds 2014a). Vasen eteinen tutkitaan laajentumisen varalta ja sen läpi-mittaa voidaan verrata aortan läpiläpi-mittaan (Abbott & MacLean 2006, Pawpeds 2014a). Vasen eteis-kammioläppä ja vasen ulosvirtausreitti arvioi-daan mahdollisen SAM:n ja LVOTO:n varalta käyttäen apuna väridoppler-ultraäänikuvausta, jonka avulla voidaan havaita mahdollinen läppävuoto ja pyörrevirtaukset (Fox ym. 1995, Ferasin 2009b). Pulssidoppler-ultraäänikuvauksessa arvioidaan mitraalisisäänvirtaus ja aortan virtaus (Ferasin 2009b). Liitteiden taulukkoon 3 on koottu yhteen primaaristen kar-diomyopatioiden yleisiä ultraäänitutkimuslöydöksiä.

Kaikkia muutoksia voi esiintyä niin oireettomassa kuin oireelli-sessa HCM:ssa, mutta etenkin varhaioireelli-sessa oireettoman sairauden vaiheessa vasemman kammion vapaan seinämän ja kammioväliseinämän paksuuntu-minen voi olla lievää ja mahdollisesti paikallisempaa kuin oireilevassa sai-raudessa (Fox ym. 1995, Rush ym. 2002). Oireellisessa saisai-raudessa vasem-man kammion vapaa seinämä ja kammioväliseinämä ovat yleensä merkittä-västi paksuuntuneet ja vasemman kammion luumen selmerkittä-västi pienentynyt, mutta tämän perusteella ei voida erottaa oireetonta ja oireellista sairautta (Fox ym. 1995, Payne ym. 2013).

Vasen eteinen ei välttämättä ole laajentunut tai laajentuminen on lievää oireettomassa HCM:ssa (Rush ym. 2002, Smith & Dukes-McEwan 2012). Oireilevassa vaiheessa vasen eteinen on laajentunut (Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Smith & Dukes-McEwan 2012). SAM ja LVOTO ovat ylei-sempiä oireettomassa kuin oireilevassa vaiheessa (Fox ym. 1995, Payne ym. 2010, Trehiou-Sechi ym. 2012). On mahdollista, että SAM ja LVOTO vähene-vät, kun kissalle kehittyy sydämen vajaatoiminta, mutta syytä, miksi näin käy, ei ole tutkittu (Payne ym. 2010). Vaikeassa diastolisessa vajaatoiminnassa mitraalisisäänvirtaus on muuttunut (Macdonald 2010).

14 2.5.4 Sydänfilmi

Sydänfilmitutkimus on tarpeellinen, jos kissalla epäillään auskultaation tai oireiden perusteella rytmihäiriöitä (Côté & Harpster 2009, Fuentes & Schober 2014). HCM:aa sairastavista kissoista 10–46 %:lla esiintyy rytmi- tai johtumishäiriöitä (Ferasin ym. 2003, Trehiou-Sechi ym. 2012, Payne ym. 2013). Sydänfilmin perusteella ei kuitenkaan voida diagnosoida kardiomyo-patiaa, koska myös terveillä kissoilla esiintyy satunnaisia rytmihäiriöitä ja vastaavasti kardiomyopatiaa sairastavilla kissoilla voi olla normaali sydän-filmi (Fox ym. 1998, Schober ym. 2007, Hanas ym. 2009).

Tavallisimpia kardiomyopatiohin liittyviä rytmihäiriöitä ovat kammiolisälyönnit ja kammioperäinen takykardia (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007, Côté & Jaeger 2008, Trehiou-Sechi ym. 2012). Kammioperäiset rytmihäiriöt saadaan varmimmin kiinni pitkäaikaisessa sydänfilmiseuran-nassa (Fuentes & Schober 2014). Eteisen laajenemiseen voi liittyä supravent-rikulaarista takykardiaa eli kammiota ylemmistä sydämen osista peräisin olevaa tiheälyöntisyyttä tai eteisvärinää (Ferasin ym. 2003, Côté ym. 2004b, Riesen ym. 2007).

HCM:a sairastavilla kissoilla vasen etuhaarakekatkos on yksi yleisimmistä johtumishäiriöistä (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007). Sen arvellaan johtuvan kammioväliseinämän hypertrofiasta, joka häiritsee im-pulssin kulkua (Côté 2010). Yksinään vasemman etuhaarakekatkoksen klii-ninen merkitys on vähäinen (Côté 2010). Satunnaisesti havaitaan 1. asteen ja täydellisiä eteis-kammiokatkoksia (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007). 2.5.5 Laboratoriotutkimukset

Laboratoriotutkimuksilla pyritään sulkemaan pois sekundaarisia HCM:n ai-heuttajia sekä arvioimaan kissan yleiskuntoa (Fuentes & Schober 2014).

HCM:a sairastavilla kissoilla atsotemia eli veren typpipitoisten aineenvaihduntatuotteiden urean ja kreatiniinin nousu on yleinen löydös mutta sen kliininen merkitys ei ole selvä (Rush ym. 2002, Gouni ym. 2008).

15 Atsotemian arvellaan olevan prerenaalista ja johtuvan heikentyneestä munu-aisten perfuusiosta (Gouni ym. 2008).

2.5.5.1 Biomarkkerit 2.5.5.1.1 Sydäntroponiini I

Sarkomeeriproteiineihin kuuluvan sydäntroponiini I:n (cardiac troponin I, cTnI) on havaittu olevan herkkä ja spesifinen biomarkkeri sydänlihassolu-vauriolle (Herndon ym. 2002, Connolly ym. 2003, Langhorn 2013). Viime vuosina markkinoille on tullut myös niin sanottu herkistetty troponiini –testi, jolla havaitaan aikaisempaa matalammat cTnI-pitoisuuden muutokset (Lang-horn ym. 2013).

CTnI-pitoisuuden on todettu olevan suurempi HCM:a sairastavil-la kuin terveillä kissoilsairastavil-la (Herndon ym. 2002, Connolly ym. 2003, Langhorn 2013). Lisäksi oireilevilla kissoilla on havaittu suurempia pitoisuuksia kuin oireettomilla kissoilla (Herndon ym. 2002). Kohonneen cTnI-pitoisuuden on todettu olevan yhteydessä huonontuneeseen pitkäaikaiseen elinajanennus-teeseen (Langhorn ym. 2014). CTnI-pitoisuus voi myös olla pitkäaikaisesti koholla, jos sydänlihassoluvauriota tapahtuu jatkuvasti (Langhorn ym. 2014). CTnI-pitoisuuden avulla ei pystytä kuitenkaan täysin varmasti erottamaan sairaita kissoja terveistä (Herndon ym. 2002, Connolly ym. 2003). CTnI-pitoisuus voi nousta myös kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttaman sekun-däärisen HCM:n yhteydessä (Sangster ym. 2014).

Vaikka cTnI-pitoisuus ei ole yksinään riittävä diagnoosiin, sitä voidaan käyttää apuna diagnostiikassa alustavien hoitopäätösten tekemises-sä sekä arvioimaan akuuttia sydänlihaskudosvauriota ja ennustetta (Connol-ly ym. 2009, Langhorn ym. 2014, Wells ym. 2014). CTnI-pitoisuuden käyttöä sydänperäisen ja ei-sydänperäisen dyspnean erotusdiagnostiikassa on tutkit-tu (Connolly ym. 2009, Wells ym. 2014). Wells ym. (2014) mukaan raja-arvolla ≥0,24 ng/ml sensitiivisyys on 100 % ja spesifisyys 57,1 %, kun taas

raja-arvolla >0,66 ng/ml sensitiivisyys on 72 % ja spesifisyys 100 %. Koska cTnI-pitoisuuksissa on jonkin verran päällekkäisyyttä tutkittavien ryhmien

16 välillä, dyspnean alkuperää ei voida erottaa varmasti (Connolly ym. 2009, Wells ym. 2014).

2.5.5.1.2 Natriureettiset peptidit

ANP:n ja BNP:n hyödyllisyyttä on tutkittu sydänsairauksien diagnostiikassa (Prosek & Ettinger 2010, Singh ym. 2010). Vaikka ANP-pitoisuus on HCM:a sairastavilla kissoilla korkeampi kuin terveillä kissoilla, ANP-pitoisuuden mittaamiseksi ei ole saatavilla kaupallista vieritestiä, minkä takia sen kliini-nen merkitys on vähäikliini-nen (Ware 2014b).

BNP:a eritetään terveillä eläimillä pääasiassa eteisten sydänli-hassoluista, mutta sitä aletaan kuitenkin erittää enemmissä määrin kammi-oiden sydänlihassoluista, kun sydänlihakseen kohdistuu pitkäaikaista lisään-tynyttä tilavuus- tai painekuormitusta tai hapenpuutetta (Biondo ym. 2003, Fox ym. 2009, Prosek & Ettinger 2010). BNP:n eritys lisääntyy myös eräiden välittäjäaineiden ja hormonien, kuten angiotensiini II:n, vaikutuksesta (Prosek & Ettinger 2010). NT-proBNP -pitoisuuden (N-terminal pro b-type natriuretic peptide) on todettu olevan suurempi HCM:a sairastavilla kissoilla verrattuna terveisiin yksilöihin, mutta pitoisuuden yhteydestä sairauden va-kavuuteen on saatu ristiriitaisia tuloksia (Hsu ym. 2009, Singh ym. 2010, Fox ym. 2011, Wess ym. 2011). NT-proBNP:n mittaamiseksi on saatavilla kaupal-linen vieritesti (Fox ym. 2011, Wess ym. 2011).

NT-proBNP:n mittaaminen voi olla hyödyllinen diagnostinen apukeino esimerkiksi dyspnean erotusdiagnostiikassa tai harkitessa ultraää-nitutkimusta (Fox ym. 2009, Wess ym. 2011, Oyama ym. 2013). Käytettäessä NTproBNP testiä arvioimaan, onko kissan dyspnea sydänperäistä, cutoff -arvolla >265 pmol/l sensitiivisyys on 90,2 % ja spesifisyys 87,9 % (Fox ym. 2009).

Terveiden kissojen NT-proBNP -pitoisuudet ovat pienempiä kuin oireettomilla HCM:a sairastavilla kissoilla, minkä takia NTproBNP -testausta voidaan mahdollisesti käyttää osana seulontatutkimuksia (Fox ym. 2011, Wess ym. 2011). Testauksella ei silti täysin varmasti eroteta tervettä ja

17 oireetonta HCM:a sairastavaa kissaa, joten lopullista diagnoosia ei tule perus-taa yksin NT-proBNP -mittaukseen (Hsu ym. 2009, Singh ym. 2010, Fox ym. 2011, Wess ym. 2011, Oyama ym. 2013). Seulontatutkimuksissa cut-off – arvolla >100 pmol/l Wess ym. (2011) saivat sensitiivisyydeksi 92,4 % ja spe-sifisyydeksi 93,9 %, kun puolestaan Fox ym. (2011) saivat arvolla >99 pmol/l sensitiivisyydeksi 70,8 % ja spesifisyydeksi 100 %.

NT-proBNP -pitoisuutta seuraamalla voidaan jossain määrin ar-vioida HCM:n etenemistä, sillä pitoisuuden on todettu olevan suurempi kis-soilla, joilla sairaus on edennyt pidemmälle, esimerkiksi vasen eteinen on laajentunut (Fox ym. 2011, Wess ym. 2011). Testillä ei kuitenkaan pystytä määrittämään HCM:n vakavuusastetta varmasti (Hsu ym. 2009, Singh ym. 2010, Fox ym. 2011, Wess ym. 2011). Myös muut sairaudet, kuten munuais-ten vajaatoiminta, atsotemia, korkea verenpaine ja kilpirauhasen liikatoi-minnan aiheuttama sekundaarinen HCM voivat vaikuttaa mitattaviin NT-proBNP -pitoisuuksiin (Lalor ym. 2009, Prosek & Ettinger 2010, Wess ym. 2011, Sangster ym. 2014).

2.5.5.2 Geenitestit

Kissoille on saatavilla kaupallisia geenitestejä rotuspesifisten A31P- ja R820W-mutaatioiden tunnistamiseksi (Meurs ym. 2005, Meurs ym. 2007, Lyons 2012, Longeri ym. 2013). Koska HCM-mutaatioiden ilmenevyysylei-syys on epätäydellistä, testit eivät varmuudella kerro, kehittyykö positiivisen tuloksen saaneelle kissalle HCM (Fries ym. 2008, Wess ym. 2010, Godiksen ym. 2011). Lisäksi on todennäköistä, että kissoilla on muita HCM:n kehitty-miseen vaikuttavia geenejä, joten negatiivinen tulos ei varmuudella sulje pois HCM:n mahdollisuutta (Mary ym. 2010, Wess ym. 2010, Godiksen ym. 2011). On kuitenkin todettu, että mutaation suhteen homotsygooteilla kissoilla riski sairastua HCM:aan on lisääntynyt huomattavasti (Mary ym. 2010, Godiksen ym. 2011, Borgeat ym. 2014a). Näin ollen geneettisen testauksen avulla jalos-tuksessa voidaan välttää risteytyksiä, joissa mutaation suhteen homotsygoot-tien pentujen syntyminen on todennäköistä (Mary ym. 2010, Godiksen ym.

18 2011, Borgeat ym. 2014a). Geenitestien avulla on myös mahdollista kohden-taa sydämen ultraäänitutkimuksia (Fries ym. 2008).

2.6 Hoito

HCM:aan ei ole parantavaa hoitoa (Ware 2014f). Lääkehoidolla voidaan kui-tenkin lievittää sairauden oireita, mahdollisesti ehkäistä sairauden kompli-kaatioita sekä pidentää elinajanennustetta (Fuentes & Schober 2014). Sai-rauden vaihe, sairauteen liittyvät komplikaatiot ja lääkitystä koskevat mieli-pide-erot vaikuttavat lääkehoidon aloittamiseen ja valittavaan lääkitykseen (Fuentes & Schober 2014). Seuranta on osa hoitoa, mutta seurannan tiheys riippuu sairauden vaiheesta ja potilaan voinnista (Ware 2014c).

Kissojen sydänsairauksien hoidosta ja lääkitysten tehosta ja vai-kutuksesta sairauden etenemiseen ja elinajanodotteeseen on saatavilla hyvin rajallisesti kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa tietoa (Rishniw & Pion 2011, Fuentes & Schober 2014). Tämän takia hoidossa saatetaan soveltaa yleistä tietoa sairauden patofysiologiasta tai ihmistutkimuksissa ja muilla eläinlajeilla saatuja tuloksia (Fuentes & Schober 2014).

2.6.1 Oireettoman potilaan lääkehoito

Ei ole pystytty osoittamaan, että oireettoman HCM:n hoito hidastaisi sairau-den etenemistä tai pisairau-dentäisi potilaan elinajanennustetta. Kuitenkin potilail-le, joilla todetaan ultraäänitutkimuksessa merkittäviä muutoksia sydämessä tai LVOTO, saatetaan käyttää lääkehoitoa tukemaan verenkiertoelimistön toimintaa, vähentämään neurohumoraalista aktivaatiota ja ehkäisemään val-timoveritulppaa (Fuentes & Schober 2014).

2.6.1.1 β-salpaajat

β-salpaajat estävät adnergisten β-reseptorien aktivaation. β1-reseptorien

salpauksen seurauksena sydämen supistuminen vähenee ja syke hidastuu, mikä vähentää sydänlihaksen hapenkulutusta ja pidentää diastolista täytty-mistä. β-salpaajilla on myös antiarytminen vaikutus (Gordon 2010).

19 Schober ym. (2013) viisivuotisessa kliinisessä kontrolloidussa seurantatutkimuksessa atenololin ei todettu vaikuttavan oireettoman HCM:n ennusteeseen. Jung & Kittlesonin (2011) pilottitutkimuksessa β-salpaajien ei

todettu vähentävän sydänlihaksen hapenkulutusta oireettomilla kissoilla. β

-salpaajien käyttö oireettoman HCM:n ja LVOTO:n hoidossa perustunee ihmis-tutkimuksiin ja olettamuksiin niiden mahdollisista hyödyistä (Fuentes & Schober 2014).

2.6.1.2 Kalsiumkanavan salpaajat

Kalsiumkanavan salpaajat vähentävät kalsiumionien sisäänvirtausta sydänli-hassoluihin ja verisuonten seinämän lisydänli-hassoluihin, mikä hidastaa syketaa-juutta ja vähentää sydämen supistuvuutta (Tidholm 2010). Kalsiumkanavan salpaajat ovat myös antiarytmisia (Tidholm 2010). Diltiatseemin sanotaan parantavan sydänlihaksen rentoutumista, mutta tutkimusnäyttö kissalla on puutteellista (Bright ym. 1991).

2.6.1.3 Angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjät

Tutkimuksissa ei ole todettu angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjien eli ACE-estäjien (angiotensin-converting enzyme) käytöstä olevan hyötyä HCM:n oireettomassa vaiheessa (MacDonald ym. 2006, Taillefer & Di Fruscia 2006). ACE-estäjät vähentävät neurohumoraalista aktivaatiota estämällä angioten-siini II muodostumisen ja siten sekundaarisesti aldosteronin vapautumisen (Ware 2014c). Vaikutustensa ansiosta ACE-estäjät vähentävät natriumin ja veden takaisinimeytymistä munuaisista ja siten nesteen kertymistä elimis-töön (Ware 2014c). Lisäksi ne vähentävät aldosteronin sydänlihakselle hai-tallisia vaikutuksia ja lisäävät lievästi vasodilaatiota (Ware 2014c).

2.6.1.4 Veren hyytymistä estävät aineet

Veren hyytymistä estävällä lääkityksellä pyritään ehkäisemään valtimoveri-tulppaa potilailla, joilla ajatellaan olevan lisääntynyt riski veritulpan muodos-tumiseen kliinisten löydösten, kuten laajentuneen eteisen tai hidastuneen eteisen verenvirtauksen, perusteella (Schober & Maerz 2006, Hogan 2014).

20 Ennaltaehkäisevän lääkityksen tehosta ei ole tutkimuksia (Hogan 2014). Käy-tettyjä lääkeaineita ovat pääasiassa aspiriini ja klopidogreeli, jotka estävät verihiutaleiden aggregoitumisen (Hogan 2014).

2.6.2 Oireilevan potilaan lääkehoito

Sydämen vajaatoimintavaiheessa lääkehoidon tavoitteena on lievittää oireita vähentämällä keuhkoödeemiä ja nesteen kerääntymistä elimistöön, paran-tamalla vasemman kammion täyttymistä, vähentämällä sydänlihaksen ha-penpuutetta, ehkäisemällä valtimoveritulppaa ja kontrolloimalla rytmihäiri-öitä (Fuentes & Schober 2014). Nesteenpoistolääkkeet eli diureetit muodos-tavat hoidon perustan (Schroeder 2010). Lisäksi hoitoon lisätään yleensä aina ACE-estäjä (Rishniw & Pion 2011, Fuentes & Schober 2014). β

-salpaajien sydänlihasta depressoivan vaikutuksen takia niiden käyttöä tulisi välttää dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan aikana (Gordon 2010, Fuentes & Schober 2014). Jos potilaalla on systolisen vajaatoiminnan oireita, positiivisesta inotroopista (pimobendaani) voi olla apua (Gordon ym. 2012, Reina-Doreste ym. 2014).

2.6.2.1 Akuutin sydämen vajaatoiminnan hoito

Akuutti sydämen vajaatoiminta on henkeä uhkaava tila ja hoidon tavoitteena on korjata elimistön hapenpuute parantamalla elimistön hapettumista (Fuen-tes & Schober 2014). Potilaalle annetaan lisähappea ja 1-4 tunnin välein li-haksen- tai suonensisäisesti diureettia (furosemidi) dyspnean helpottami-seksi (Fuentes & Schober 2014). Jos epäillään hydrothoraxia, rintaontelosta poistetaan nestettä punktoimalla (täppäys) (Ware 2014f). Useimmat kissat hyötyvät rauhoituksesta butorfanolilla (Fuentes & Schober 2014). Stressin aiheuttamista vältetään, koska tämä lisää sydämen lyöntitiheyttä ja työmää-rää, ja mahdolliset jatkotutkimukset, kuten röntgenkuvaus, tehdään vasta, kun potilaan tila on vakaa (Ware 2014f).

Potilaan hengitystiheyden tarkkaileminen on paras keino arvi-oida, auttaako nesteenpoistolääkitys. Kun dyspnea helpottaa ja hengitystihe-ys laskee lähelle normaalia, diureetin annosta voidaan laskea asteittain.

Hoi-21 don aikana tarkkaillaan lisäksi sydämen sykettä sekä rytmiä, verenpainetta ja verinäytteistä arvioidaan munuaisarvot sekä elektrolyytit (Fuentes & Scho-ber 2014).

2.6.2.2 Pitkäaikaishoito 2.6.2.2.1 Furosemidi

Keuhkoödeemin hoidossa käytettävä diureetti on loop-diureetteihin kuuluva furosemidi (Schroeder 2010). Loop-diureetit estävät natriumin, kaliumin ja kloridin takaisinimeytymistä munuaisten Henlen lingon nousevassa osassa (Schroeder 2010). Nesteen poistuminen pienentää veritilavuutta, mikä vä-hentää diastolista kammiopainetta ja verisuonten rasitusta sekä helpottaa keuhkoödeemia ja hydrothoraxia (Schroeder 2010). Kun verentungoksen aiheuttamat oireet ovat helpottaneet, annos lasketaan alhaisimmalle tasolle, jolla oireet pysyvät poissa (Fuentes & Schober 2014). Furosemidin käytöstä HCM:n sydämen vajaatoimintavaiheen pitkäaikaishoidossa ja tehosta ei ole juurikaan tehty kontrolloituja tutkimuksia (Rishniw & Pion 2011).

2.6.2.2.2 Angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjät

Tutkimusten mukaan ACE-estäjät helpottavat sydämen vajaatoiminnan oirei-ta (Rush ym. 1998, Amberger ym. 1999). Lisäksi on viitteitä siitä, että ACE-estäjät vähentävät ultraäänitutkimuksessa nähtäviä sydänmuutoksia (Rush ym. 1998, Amberger ym. 1999).

2.6.2.2.3 Spironolaktoni

Spironolaktoni on kaliumia säästävä heikko diureetti, joka voidaan joidenkin asiantuntijoiden mukaan liittää osaksi uusivan tai vakavan sydämen vajaa-toiminnan hoitoa tai jos potilaalla esiintyy merkittävää hypokalemiaa (Fuentes & Schober 2014). Yksinään spironolaktonin diureettinen teho ei ole riittävä (Schroeder 2010). Spironolaktoni on aldosteronin vastavaikuttaja, minkä takia sen on ajateltu vähentävän aldosteronin sydänlihakselle haitalli-sia vaikutukhaitalli-sia (Schroeder 2010). MacDonald ym. (2008) tutkimuksessa

spi-22 ronolaktonin ei todettu parantavan sydämen diastolista toimintaa tai pienen-tävän vasemman kammion massaa, jotka voisivat olla merkkejä sydänlihak-sen sidekudostumisydänlihak-sen vähentymisestä.

2.6.2.2.4 Pimobendaani

Pimobendaani on positiivinen inodilaattori eli se lisää sydänlihaksen supis-tuvuutta ja vasodilaatiota. Supistuvuus paranee, koska pimobendaani herkis-tää sydänlihassoluja kalsiumille. Vasodilatiivinen vaikutus syntyy fosfodie-steraasi III:n eston kautta (Fuentes 2010).

Pimobendaania ei ole rekisteröity käytettäväksi kissoille (Reina-Doreste ym. 2014). Tutkimuksissa käytetyillä annoksilla kissat kuitenkin sie-tävät pimobendaania hyvin (MacGregor ym. 2011, Gordon ym. 2012). Pimo-bendaanista voi olla apua ja se voi mahdollisesti pidentää elinajanodotetta pitkälle edenneessä HCM:ssa, johon liittyy systolinen vajaatoiminta (Gordon ym. 2012, Reina-Doreste ym. 2014). Ennen pimobendaanin käyttöä systoli-nen vajaatoiminta on todennettava sydämen ultraäänitutkimuksella (Gordon ym. 2012). Lisäksi ultraäänitutkimuksella tulisi sulkea pois LVOTO, koska pimobendaani voi mahdollisesti pahentaa tällaisen potilaan oireita eikä pi-mobendaanin vaikutuksia ole tutkittu riittävästi tällaisilla potilailla (MacGregor ym. 2011, Gordon ym. 2012, Reina-Doreste ym. 2014).

2.6.2.2.5 Rytmihäiriöiden hoito oireettomassa ja oireilevassa vaiheessa

Rytmihäiriöiden hoidosta tai hoidon aloitusajankohdasta kissalla ei ole kont-rolloituja tutkimuksia tai yleisiä suosituksia. Jos diagnosoitu rytmihäiriö ai-heuttaa selviä oireita, kuten synkopeita tai verenkiertoelimistön toiminnan häiriintymisen, hoito on indikoitua (Ware 2014d).

Supraventrikulaarisen takykardian ja eteisvärinän hoidossa on käytetty diltiatseemia tai β-salpaajaa, kuten atenololia (Fuentes & Schober

2014). Kammiolisälyöntien ja –takykardian hoito on yleensä indikoitua HCM-potilaalla, koska ne ovat yhteydessä äkkikuolemaan (Ware 2014d). Kam-miolisälyöntien ja –takykardian hoitoon on käytetty β-salpaajia, kuten

sotalo-23 lia (Gordon 2010, Fuentes & Schober 2014). β-salpaajien negatiivisen

ino-trooppisen vaikutuksen takia niiden käyttöä tulisi välttää, jos potilaalla on systolinen vajaatoiminta (Fuentes & Schober 2014).

2.6.3 Tukihoito

Stressaavien tilanteiden välttäminen sekä liikunnan rajoittaminen vähentä-vät verenkiertoelimistöön kohdistuvaa rasitusta ja siten riskiä dekompensaa-tiolle (Ware 2014c). On tärkeää huolehtia kissan normaalipainon säilymises-tä, sillä ja alipaino saattavat heikentää elinajanodotetta ja merkittävä yli-paino rasittaa verenkiertoelimistöä (Finn ym. 2010).

Sairaus ja lääkitykset voivat heikentää ruokahalua, joten kissalle tulee tarjota riittävän energiapitoista, maittavaa ruokaa. Proteiinia ei ole syy-tä rajoittaa, ellei potilaalla ole munuaissairautta. Suolan rajoittaminen ruoka-valiossa saattaa vähentää nesteen kerääntymistä elimistöön (Ware 2014c). 2.7 Seuranta

Seurantakäyntien tiheys vaihtelee sairauden vakavuuden, hoitovasteen ja potilaan voinnin mukaan. Ultraäänitutkimuksella voidaan seurata sydänmuu-tosten etenemistä oireettomilla potilailla. Potilailta, joilla on lääkityksiä, arvi-oidaan hoitovaste ja mahdolliset lääkkeiden sivuvaikutukset. Munuaisarvoja, elektrolyyttitasapainoa ja verenpainetta pitää seurata säännöllisesti, koska diureetit ja ACE-estäjät voivat aiheuttaa niihin muutoksia (Ware 2014c).

Omistajaa voidaan opastaa tarkkailemaan potilaan voinnin li-säksi sen lepohengitystiheyttä kotona (Ljungvall ym. 2014, Ware 2014c). Ta-vallisesti lepohengitystiheys on <30/min kotiolosuhteissa (Ljungvall ym. 2014). Hengitystiheyden pitkäaikainen kohoaminen voi olla merkki sydämen vajaatoiminnan dekompensaatiosta (Ljungvall ym. 2014).

2.8 Ennuste

HCM:n ennuste vaihtelee merkittävästi riippuen muun muassa rodusta, eläi-men iästä, sairauden vaiheesta ja etenemisnopeudesta, oireista ja hoitovas-teesta (Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013). Primaariset

kar-24 diomyopatiat ovat kuitenkin parantumattomia ja voivat lopulta johtaa kuo-lemaan (Maron ym. 2006). Oireetonta, lievää sairautta sairastavat kissat saat-tavat kuitenkin kuolla johonkin muuhun sairauteen (Rush ym. 2002, Payne ym. 2013). Oireetonta HCM:a sairastavat kissat elävät keskimäärin 3-9 vuotta diagnoosin saamisen jälkeen (Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013). Oireellista HCM:a sairastavan kissan keskimääräinen elinikä on 1-2 vuotta diagnoosin saamisesta (Rush ym. 2002, Ferasin ym. 2003, Payne ym. 2010).

HCM-mutaation suhteen homotsygooteilla ragdolleilla ja maine cooneilla sairauden eteneminen vakava-asteiseksi on nopeampaa kuin muilla kissoilla, mikä heikentää ennustetta (Lefbom ym. 2001, Payne ym. 2010, Tre-hiou-Sechi ym. 2012, Borgeat 2014a). Sydämen vajaatoiminnan ja valtimove-ritulpan on todettu heikentävän elinajanodotetta selvästi (Atkins ym. 1992, Rush ym. 2002, Smith ym. 2003, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013). Muita ennustetta heikentäviä tekijöitä ovat vakava vasemman kammion hypertro-fia, vasemman eteisen laajentuminen, systolisen toiminnan ja sydänlihaksen supistuvuuden heikentyminen, rytmihäiriöt ja synkopeet (Rush ym. 2002, Smith ym. 2003, Côté ym. 2004b, Payne ym. 2010, Simons ym. 2012, Payne ym. 2013). SAM ei tutkimusten mukaan heikennä HCM:a sairastavan kissan ennustetta, vaan se on joissakin tapauksissa ollut yhteydessä parempaan en-nusteeseen (Fox ym. 1995, Rush ym. 2002, Payne ym. 2010, Payne ym. 2013). 2.9 Suositukset koskien diagnostiikkaa ja jalostusta

Kasvatuskissoille on laadittu suosituksia HCM:n tutkimiseksi ja huomioimi-sesta jalostuksessa (Häggström 2008, Pawpeds 2014b). Roduille, joille on saatavilla geenitesti, tulisi tehdä geenitutkimus noin yhden vuoden iässä (Häggström 2008, Pawpeds 2014b). Testinegatiivisille kissoille suositellaan sydämen ultraäänitutkimusta ennen jalostuskäyttöä sekä kontrollitutkimusta vähintään vuosittain aina kolmen vuoden ikään asti (Häggström 2008, Pawpeds 2014b). Jalostuskäytössä olevalle kissalle suositellaan tutkimuksia

25 vielä 5 ja 8 vuoden iässä etenkin, jos kissan lähisukulaisella on diagnosoitu HCM (Pawpeds 2014b).

Suomen kissaliitto ry:n (2015) kasvatussäännöissä HCM-geenitestaus on pakollista kasvatukseen käytettäville ragdolleille ja suositel-tavaa maine cooneille. Kasvatussäännöissä kielletään HCM-mutaation teen heterotsygoottien ragdollien astuttaminen muilla kuin mutaation suh-teen negatiivisilla yksilöillä ja suositellaan jalostuskäyttöön vain negatiivisen testituloksen saaneita yksilöitä (Suomen kissaliitto ry 2015). Lisäksi Suomen kissaliitto ry (2015) suosittelee, että kasvatukseen käytettäville exoticeille, persialaisille, maine cooneille, ragdolleille, brittiläisille, sfinxeille ja selkirk rexeille tehdään sydämen ultraääni- tai sydänfilmitutkimus sydänsairauksien varalta.

3 MUUT PRIMAARISET KARDIOMYOPATIAT

Muut primaariset kardiomyopatiat, RCM, DCM ja ARVC, ovat selvästi harvi-naisempia kuin HCM (taulukko 1) (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007). Näis-tä RCM:a tavataan useimmin (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007). Kardio-myopatiat voidaan erottaa toisistaan varmasti vain ultraäänitutkimuksella (MacDonald 2010).

3.1 Restriktiivinen kardiomyopatia 3.1.1 Etiopatogeneesi

Kissan primaarisen restriktiivisen kardiomyopatian etiologia tunnetaan huo-nosti mutta sairaus lienee monitekijäinen (Fox 2004). Kissoilla ei ole todettu RCM:n kehittymiseen vaikuttavia perinnöllisiä mutaatioita (MacDonald 2010). RCM:ssa voidaan erottaa endomyokardiaalinen ja myokardiaalinen muoto (Fox 2004, Ferasin 2009a). Endomyokardiaalinen RCM voi kehittyä endomyokardiaalisen fibroosin seurauksena (Fox 2004, MacDonald 2010). Kirjallisuudessa on ehdotettu, että endomyokardiaalinen fibroosi kehittyy immuunivälitteisen tai viruksen aiheuttaman tulehduksen seurauksena (Fox 2004, MacDonald 2010). Sekundaarisen RCM:n syiksi on esitetty muun

mu-26 assa endomyokardiittia, myokardiittia ja kasvainsairauksia (Fuentes & Scho-ber 2014).

RCM:aan liittyy tyypillisesti joko vasemman eteisen tai molem-pien eteisten laajentuminen (MacDonald 2010, Fox ym. 2014). Vasemman kammion koko vaihtelee, ja tyypillisesti kammion seinämä on normaali tai vain lievästi paksuuntunut (Ferasin ym. 2003, Fox ym. 2014). Oikea kammio saattaa olla laajentunut (Fox 2004, Fox ym. 2014).

Histologisesti vasemman kammion endomyokardiumissa voi-daan nähdä merkittävää sidekudostumista, jonka laajuus vaihtelee ja joka voi ulottua mitraaliläppään ja papillalihaksiin asti (Stalis ym. 1995, Fox 2004). Lisäksi voidaan havaita sydänlihassolujen hypertrofiaa, epäjärjestäytynei-syyttä ja surkastumista (Stalis ym. 1995, Fox 2004). Pienten seinämänsisäis-ten sepelvaltimoiden kaventuminen ja niiden seinämien paksuuntuminen on tavallista (Stalis ym. 1995).

Endomyokardiumin sidekudostuminen johtaa vasemman kam-mion seinämän jäykistymiseen (MacDonald 2010). Tämä aiheuttaa pääasias-sa sydämen diastolisen toiminnan häiriintymisen pääasias-samalla tavoin kuin HCM:ssa (MacDonald 2010, Fox ym. 2014). Mitraaliläpän toiminta voi häiriin-tyä, jos sidekudostuminen etenee mitraaliläppää ympäröivään kudokseen, papillalihaksiin tai jännerihmoihin (MacDonald 2010). RCM voi edetessään vaikuttaa myös systoliseen toimintaan, sillä sidekudos korvaa toiminnallista sydänlihaskudosta, mikä heikentää sydämen supistuvuutta (Ware 2014f). Primaariset muutokset sydänlihaksessa ja sydämen toiminnan heikentymi-nen johtavat neurohumoraaliseen aktivaatioon (Sisson 2010). Kuten RCM:ssa tila johtaa lopulta vasemmanpuoleisen tai molemmanpuoleiseen kongestiivi-sen sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen (Fox ym. 2014).

RCM:lle on tyypillistä niin sanottu vasemman kammion restrik-tiivinen täyttymiskuvio, joka voidaan nähdä ultraäänitutkimuksessa (Fox ym. 2014). Vasemman eteisen täyttyminen on hidastunut ja vasemman kammion täyttyminen on nopeutunut johtuen eteisen lisääntyneestä paineesta ja

taval-27 lista suuremmasta vasemman eteisen ja kammion välisestä diastolisesta pai-ne-erosta (MacDonald 2010).

3.1.2 Diagnostiikka 3.1.2.1 Yleistutkimus

RCM-potilaan esitiedot ja oireet eivät juuri eroa HCM:n diagnostiikasta (Fera-sin ym. 2003, Ware 2014f). RCM havaitaan yleensä oireilevassa vaiheessa (Ferasin ym. 2003). Yleistutkimuksessa hengitystieoireet ovat tavallisesti vallitsevia (Ferasin ym. 2003, Fox ym. 2014). Myös

RCM:aan liittyvät auskultaatiolöydökset ja rytmihäiriöt ovat hy-vin samanlaisia kuin HCM:ssa (Ferasin ym. 2003, Fox ym. 2014). Vatsaonte-lon tunnustelussa voidaan tuntea nestettä, suurentunut maksa tai perna, jot-ka liittyvät oikeanpuoleiseen sydämen vajaatoimintaan (Fox ym. 2014). 3.1.2.2 Röntgentutkimus

Oireilevassa RCM:ssa nähdään samanlaisia röntgenologisia muutoksia rinta-ontelon elimissä kuin HCM:ssa (MacDonald 2010, Fox ym. 2014, Ware 2014f). Lisäksi RCM:ssa voidaan havaita molempien eteisten laajentumista (MacDonald 2010). RCM:n röntgentutkimuksessa voidaan havaita askitesta tai hepatomegaliaa, jotka voivat viitata oikeanpuoleiseen sydämen vajaatoi-mintaan (Fox ym. 2014).

3.1.2.3 Ultraäänitutkimus

Ultraäänitutkimus tehdään kuten kappaleessa 3.5.3 on kuvattu. Ultraäänitut-kimuksessa voidaan yleensä havaita vasemman tai molempien eteisten laa-jentuminen (Ferasin ym. 2003, Fox ym. 2014). Kammioväliseinämän ja va-semman kammion vapaa seinämän paksuus diastolessa on normaali (<6,0 mm) (Ferasin ym. 2003, Fox ym. 2014). Endomyokardium voi olla paikoin voimakaskaikuinen (Ferasin ym. 2003). Pulssidoppler-ultraäänitutkimuksessa voidaan havaita mitraalisisäänvirtauksessa

restrik-28 tiivinen täyttymiskuvio sekä väridoppler-ultraäänitutkimuksessa mahdolli-nen mitraaliläppävuoto ja pyörrevirtaukset (Fox ym. 2014, Ware 2014f). 3.1.3 Hoito

Oireilevan RCM-potilaan lääkehoito muistuttaa oireilevan HCM-potilaan hoi-toa (Ware 2014f), jota on käsitelty tarkemmin kappaleessa 2.6.

3.1.4 Ennuste

Koska RCM havaitaan tavallisimmin vasta oireilevassa vaiheessa, ennuste on usein huono, sillä oireileva sairaus etenee yleensä nopeasti. RCM:a sairasta-van kissan keskimääräinen elinajanodote on 3–4 kuukautta, mutta toisinaan oireilevan RCM:n on havaittu vakaantuvan jopa vuosiksi (Ferasin ym. 2003, Fox ym. 2014).

3.2 Dilatoiva kardiomyopatia

Primaarinen dilatoiva kardiomyopatia on varsin harvinainen kardiomyopati-an muoto kissoilla ja sen etiologiaa ei tunneta (Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007). Nykykäsityksen mukaan suurin osa kissoilla esiintyvistä DCM-tapauksista on primaarisia tai liittyy johonkin muuhun sairauteen (MacDonald 2010). Sairautta epäillään monitekijäiseksi (Ware 2014f). Kirjal-lisuudessa sekundaarisen DCM:n muiksi syiksi on esitetty kroonisen anemian tai synnynnäisen shuntin aiheuttamaa tilavuusylikuormitusta, infektiota, myrkytystä ja takykardiomyopatiaa (Ferasin 2009a).

Tutkimuksessaan Pion ym. (1987) totesivat tauriinin puutoksen aiheuttavan kissoille muun muassa sekundaarista DCM:a. Tauriinin puutok-sesta aiheutuva kissojen DCM on yleensä palautuva muutos, joka korjaantuu, kun ruokavalioon lisätään riittävästi tauriinia (Pion ym. 1992). Tutkimustu-losten seurauksena valmistajat alkoivat lisätä kissanruokaan tauriinia, ja se-kundaarisen DCM:n esiintyvyys kissoilla onkin nykyisin hyvin harvinaista (Pion ym. 1992, Ferasin ym. 2003, Riesen ym. 2007).

29 3.2.1 Etiopatogeneesi

DCM:n tyypillinen patomorfologinen muutos on kammioiden laajentuminen ja epäkeskinen hypertrofia. Tavallisesti myös eteiset laajentuvat ja papillali-hakset voivat olla surkastuneet (Ware 2014f).

Kissan DCM:n histopatologisista muutoksista on vähän viimeai-kaista tutkimustietoa. Vanhoissa tutkimuksissa muutoksina on kuvattu lievää soluvälitilan sidekudostumista ja ödeemiä, ja lisäksi sydänlihassäikeet voivat näyttää aaltomaisilta (Tilley ym. 1977, Van Vleet ym. 1980).

Sydämen supistuvuuden heikentyminen ja kammioiden etenevä laajentuminen johtavat sydämen systolisen toiminnan häiriintymiseen ja heikentymiseen (Ware 2014e). Kammioiden laajentuminen ja papillalihasten surkastuminen voivat aiheuttaa mitraali- ja trikuspidaaliläpän vuotamista (Ware 2014e). Sydämen heikkenevä toiminta johtaa lopulta kongestiivisen vasemman- tai molemmanpuoleisen sydämen vajaatoiminnan ja sen oireiden kehittymiseen (Tilley ym. 1977, Van Vleet ym. 1980).

3.2.2 Diagnostiikka 3.2.2.1 Yleistutkimus

DCM:n oireet muistuttavat HCM:n oireita. DCM:ssa voidaan kuitenkin muita kardiomyopatioita useammin havaita merkkejä systolisesta vajaatoiminnas-ta, kuten heikko reisivaltimopulssi tai alilämpöisyyttä. Kaulalaskimot voivat olla täyttyneet. DCM:a sairastavilta kissoilta tutkitaan yleensä myös plasman tauriinipitoisuus tauriinin puutoksesta johtuvan DCM:n poissulkemiseksi (MacDonald 2010, Fuentes & Schober 2014).

Yleisimmät auskultaatiolöydökset ovat takykardia (54,5 %:lla potilaista) ja laukkarytmi (45,4 %:lla potilaista) (Ferasin ym. 2003). Laukka-rytmin aiheuttaa DCM:ssa tavallisesti kolmas sydänääni, joka liittyy kammi-oiden laajentumiseen (Ware 2014a). Muita satunnaisesti havaittavia auskul-taatiolöydöksiä ovat rytmihäiriö, bradykardia (syketiheys <100/min), vai-mentuneet sydänäänet ja systolinen sivuääni (Ferasin ym. 2003).

30 3.2.2.2 Röntgentutkimus

DCM:n röntgentutkimuksessa nähdään tavallisesti yleistynyt kardiomegalia sekä hydrothorax ja/tai keuhkoödeemi. Oikeanpuoleiseen sydämen vajaa-toimintaan viittaava askites on myös yleinen löydös (Ferasin ym. 2003). 3.2.2.3 Ultraäänitutkimus

Ultraäänitutkimus tehdään kuten kappaleessa 2.5.3 on kuvattu. Tavallisimpia DCM:aan liittyviä löydöksiä ovat laajentunut vasen kammio (läpimitta systo-lessa >11 mm ja diastosysto-lessa >18 mm) ja laajentunut vasen eteinen (Ware 2014f). Myös oikean kammion ja eteisen laajentuminen voidaan havaita (Fe-rasin ym. 2003). Sydämen supistumisvireys on heikentynyt (Fe(Fe-rasin ym. 2003). Pulssidoppler-ultraäänitutkimuksessa voidaan havaita muuttunut mitraalisisäänvirtaus (Ferasin 2009b).

3.2.3 Hoito

DCM:ssa nesteen poistumista elimistöstä pyritään lisäämään diureeteilla (fu-rosemidi) ja RAA-järjestelmää hillitsemään ACE-estäjällä kuten HCM:n hoi-dossa (Ware 2014f). Positiivisesta inotroopista, kuten pimobendaanista, on todennäköisesti hyötyä, sillä se parantaa sydänlihaksen supistuvuutta (Fuentes 2010, Ware 2014f). Pimobendaani voi myös mahdollisesti hieman parantaa elinajanodotetta (Hambrook & Bennett 2012). Valtimoveritulppaa voidaan yrittää ehkäistä veren hyytymistä estävillä aineilla (Ware 2014f). Tauriinilisää voidaan antaa ainakin siihen asti, kunnes plasman tauriinimää-ritys valmistuu (Fuentes & Schober 2014). Mahdollisia rytmihäiriöitä hoide-taan löydösten perusteella (MacDonald 2010). Kuitenkin β-salpaajien

käytös-sä tulee olla varovainen, koska ne heikentävät jo valmiiksi huonontunutta sydänlihaksen supistuvuutta (MacDonald 2010).

3.2.4 Ennuste

DCM:n ennuste on huono, koska yleensä sairaus havaitaan kissan vasta oireil-lessa selvästi (MacDonald 2010, Ware 2014f). Primaarista DCM:a sairastava kissa elää keskimäärin 11 päivää diagnoosin saamisesta (Ferasin ym. 2003).

31 3.3 Arytmogeenisen oikean kammion kardiomyopatia

3.3.1 Etiopatogeneesi

ARVC:n etiologiaa ei ole juurikaan tutkittu eikä kissoilla ole osoitettu rotu- tai sukupuolialttiutta tai sairaudelle altistavia perinnöllisiä mutaatioita (MacDonald 2010). Kissat sairastuvat keskimäärin 7,3 vuoden iässä (vaihte-luväli 1–20 vuotta) (Fox ym. 2000).

ARVC:n tyypillisiä patomorfologisia muutoksia ovat oikean kammion laajentuminen ja seinämän ohentuminen sekä oikean kammion lihasansaiden ohentuminen. Lisäksi oikeassa kammiossa voidaan havaita aneurysmia. Usein myös oikea eteinen on laajentunut ja sen seinämä paikoi-tellen ohentunut (Fox ym. 2000).

Histologisesti voidaan havaita ARVC:lle tyypillinen oikean kam-mion vapaan lihasseinämän surkastuminen ja sydänlihasolujen korvautumi-nen joko side- ja rasvakudoksella tai vain rasvakudoksella. Sydänlihaskudok-sessa voidaan havaita useissa kohdin paikallista myokardiittia (Fox ym. 2000).

Oikean kammion sydänlihaskudoksen etenevä surkastuminen sekä sidekudos- ja rasvakudosrappeuma heikentävät sydämen systolista toimintakykyä ja edistävät oikean kammion ja eteisen laajentumista (Fox 2014). Oikean kammion laajentuminen ja uudelleenmuotoutuminen voivat vaikuttaa oikean eteis-kammio- eli trikuspidaaliläpän toimintaan, mikä voi johtaa trikuspidaaliläpän vuotamiseen (Fox 2014). Koska sydämen rakenteen ja toiminnan muutokset ovat pääasiassa oikeanpuoleissa sydämessä, ARVC:a sairastavalle kissalle kehittyy yleensä oikeanpuoleinen kongestiivinen sydä-men vajaatoiminta, joka aiheuttaa systeemisen verentungoksen (Fox ym. 2000).