BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN Nomor : PL.01.02/9/004/X/2012

(1)

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nomor : PL.01.02/9/004/X/2012

Pada hari ini Jum’at, tanggal Lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pada pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 11.00 WIB. Panitia Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, mengadakan kegiatan penjelasan pekerjaan di website http://www.lpse.depkes.go.id Yang bertempat di ruang sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya, Jalan George Obos No. 30/ 32 Palangka Raya, untuk Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012 Hasil dari segala perubahan/penambahan/pengurangan terhadap RKS pekerjaan tersebut di atas adalah seperti tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 05 Oktober 2012

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

(2)

LAMPIRAN PENJELASAN PEKERJAAN

(AANWIJZING)

Pada hari ini Jum’at, tanggal Lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pada pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 11.00 WIB. Panitia Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, mengadakan kegiatan penjelasan pekerjaan di website http://www.lpse.depkes.go.id Yang bertempat di ruang sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya, Jalan George Obos No. 30/ 32 Palangka Raya, untuk Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012 Adapun hasil kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :

BAB III

DOKUMEN PENGADAAN

INSTRUKSI KEPADA PESERTA A. UMUM

Pasal 1 Lingkup Pekerjaan (cukup jelas) Pasal 2 Sumber Dana (cukup jelas) Pasal 3 Peserta Pemilihan (cukup jelas)

Pasal 4 Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan (cukup jelas) Pasal 5 Larangan Pertentangan Kepentingan (cukup jelas)

Pasal 6 Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri (cukup jelas) Pasal 7 Satu Penawaran Tiap Peserta (cukup jelas)

B. DOKUMEN PENGADAAN

Pasal 8 Isi Dokumen Pengadaan (cukup jelas) Pasal 9 Bahasa Dokumen Pengadaan (cukup jelas) Pasal 10 Pemberian Penjelasan (cukup jelas)

Pasal 11 Perubahan Dokumen Pengadaan (cukup jelas) Pasal 12 Perubahan Waktu (cukup jelas)

(3)

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

Pasal 13 Biaya Dalam Penyiapan Penawaran Dan Kualifikasi (cukup jelas) Pasal 14 Bahasa Penawaran (cukup jelas)

Pasal 15 Dokumen Penawaran (cukup jelas) Pasal 16 Harga Penawaran (cukup jelas)

Pasal 17 Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran (cukup jelas)

Pasal 18 Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan (cukup jelas) Pasal 19 Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi (cukup jelas )

Pasal 20 Pakta Integritas (cukup jelas) Pasal 21 Jaminan Penawaran (cukup jelas)

Pasal 22 Bentuk Dokumen Penawaran (cukup jelas) D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Pasal 23 Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran (cukup jelas) Pasal 24 Penyampaian Dokumen Penawaran (cukup jelas)

Pasal 25 Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran (cukup jelas) E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

Pasal 26 Pembukaan Penawaran (cukup jelas) Pasal 27 Evaluasi Penawaran (cukup jelas) Pasal 28 Evaluasi Kualifikasi (cukup jelas) Pasal 29 Pembuktian Kualifikasi (cukup jelas) F. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN Pasal 30 Pengumuman Pemenang (cukup jelas) Pasal 31 Sanggahan (cukup jelas)

Pasal 32 Sanggahan Banding (cukup jelas) G. PENUNJUKAN PEMENANG

Pasal 33 Penunjukan Penyedia /Jasa (cukup jelas) Pasal 34 BAHP dan Kerahasiaan Proses (cukup jelas) H. PELELANGAN GAGAL

Pasal 35 Pelelangan Gagal (cukup jelas) I. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN

Pasal 36 Surat Jaminan Pelaksanaan (cukup jelas) J. PENANDATANGANAN KONTRAK

(4)

ADDENDUM

Lampiran dalam dokumen tertulis : Semula :

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN

LEMBAR DATA PEMILIHAN

A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pokja/Panitia :

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya. 2. Alamat Pokja ULP/Panitia :

Jl. George Obos No. 32 Palangka Raya Kalimantan Tengah.

3. Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id

4. Nama paket pekerjaan :

Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012 5. Uraian singkat pekerjaan :

Untuk menunjang proses belajar mengajar dan praktek di laboratorium Poltekkes Kemenkes Palangka Raya maka diperlukan sarana dan prasarana yang lengkap dan sesuai dengan kebutuhan, sehubungan dengan hal tersebut maka pihak direktorat mengusulkan penambahan alat praktek laboratorium yang lebih memadai dalam menunjang pembelajaran dan praktek di laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 74 (tujuh puluh empat) hari kalender

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBNP Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

C. METODE PEMILIHAN Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode Pelelangan Umum Pascakualifikasi

D. PESERTA YANG DAPAT MENGIKUTI PEMILIHAN

Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri yang berbentuk badan usaha.

E. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN

(lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE) F. PENINJAUAN LAPANGAN

[apabila diperlukan]

Tidak ada

G. DOKUMEN PENAWARAN Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tidak ada H. MATA UANG PENAWARAN

DAN CARA PEMBAYARAN

1. Mata uang yang digunakan Rupiah

2. Pembayaran dilakukan dengan cara secara angsuran/termin.

(5)

PENAWARAN kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.

J. JAMINAN PENAWARAN 1. Besarnya jaminan penawaran adalah Rp. 329.558.917,00 (Tiga ratus dua puluh

sembilan juta lima ratus lima puluh delapan ribu sembilan ratus tujuh belas rupiah)

2. Masa berlakunya jaminan penawaran 30 (tiga puluh) hari kalender.

K. JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

( lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE )

L. BATAS AKHIR WAKTU

PENYAMPAIAN PENAWARAN

M. PEMBUKAAN PENAWARAN ( lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE ) N. EVALUASI PENAWARAN Metoda evaluasi penawaran dilakukan dengan sistem

gugur. O. [AMBANG BATAS TEKNIS] Tidak ada

P. SANGGAHAN, SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN

1. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE 2. Tembusan sanggahan disampaikan diluar aplikasi

SPSE (offline) ditujukan kepada :

a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

b. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

c. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI 3. Sanggahan Banding disampaikan diluar aplikasi

SPSE (offline) ditujukan kepada Menteri Kesehatan Republik Indonesia

4. Tembusan sanggahan banding disampaikan diluar aplikasi SPSE (offline) ditujukan kepada :

c. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI 5. Pengaduan ditujukan kepada Inspektur Jenderal

Kementerian Kesehatan RI Q. JAMINAN SANGGAHAN

BANDING

1. Besarnya jaminan sanggahan banding Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah).

2. Masa berlaku sanggahan banding 3 (tiga) hari kerja sejak pengajuan sanggahan banding.

3. Jaminan sanggahan banding ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

4. Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara.

R. JAMINAN PELAKSANAAN 1. Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 88 (delapan puluh delapan) hari kalender

(6)

2. Jaminan pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara.

S. JAMINAN UANG MUKA

Jaminan uang muka dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara.

(7)

Menjadi :

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN

LEMBAR DATA PEMILIHAN

A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pokja/Panitia :

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya. 2. Alamat Pokja ULP/Panitia :

Jl. George Obos No. 32 Palangka Raya Kalimantan Tengah.

3. Website LPSE :

4. Nama paket pekerjaan :

Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012 5. Uraian singkat pekerjaan :

Untuk menunjang proses belajar mengajar dan praktek di laboratorium Poltekkes Kemenkes Palangka Raya maka diperlukan sarana dan prasarana yang lengkap dan sesuai dengan kebutuhan, sehubungan dengan hal tersebut maka pihak direktorat mengusulkan penambahan alat praktek laboratorium yang lebih memadai dalam menunjang pembelajaran dan praktek di laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 74 (tujuh puluh empat) hari kalender

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBNP Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

C. METODE PEMILIHAN Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode Pelelangan Umum Pascakualifikasi

D. PESERTA YANG DAPAT MENGIKUTI PEMILIHAN

Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam negeri yang berbentuk badan usaha.

E. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN

(lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE) F. PENINJAUAN LAPANGAN

[apabila diperlukan]

Tidak ada

G. DOKUMEN PENAWARAN Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tidak ada H. MATA UANG PENAWARAN

DAN CARA PEMBAYARAN

1. Mata uang yang digunakan Rupiah

2. Pembayaran dilakukan dengan cara secara angsuran/termin.

I. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN

Masa berlaku penawaran selama 15 (lima belas) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan

penawaran.

J. JAMINAN PENAWARAN 1. Besarnya jaminan penawaran adalah Rp. 329.558.917,00 (Tiga ratus dua puluh

(8)

sembilan juta lima ratus lima puluh delapan ribu sembilan ratus tujuh belas rupiah)

2. Masa berlakunya jaminan penawaran 30 (tiga puluh) hari kalender.

d. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

e. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

f. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI 3. Sanggahan Banding disampaikan diluar aplikasi

BANDING

1. Besarnya jaminan sanggahan banding 1% dari HPS.

(9)

(10)

Semula :

BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi

Pokja :

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya

Alamat Pokja ULP :

Jl. George Obos No.32 Palangka Raya Kalimantan Tengah Website LPSE :

Nama paket pekerjaan

Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

B. Persyaratan Kualifikasi

1) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha :

a) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

b) Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK)

c) Persyaratan lebih lengkap terlampir di pengumuman LPSE

2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;

3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam; 4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan

tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Mei, Juni dan Juli 2012. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

(11)

Menjadi :

BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

C. Lingkup Kualifikasi

Pokja :

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya

Alamat Pokja ULP :

Jl. George Obos No.32 Palangka Raya Kalimantan Tengah Website LPSE :

Nama paket pekerjaan

Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

D. Persyaratan Kualifikasi

1) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan kegiatan/usaha :

a) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

b) Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK)

c) Persyaratan lebih lengkap terlampir di pengumuman LPSE

2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;

3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam; 4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan

tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Juli,Agustus dan September 2012. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

(12)

Semula :

BANDING

(13)

Menjadi :

a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

b. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

a. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

b. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.

BANDING

(14)

Semula :

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN]

Nomor : _______, _____________ 20___ Lampiran :

Kepada Yth.:

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka raya di

PALANGKA RAYA

Perihal :Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Nomor : PL.01.02.9.003.X.2012 tanggal 01 Oktober 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 74 (tujuh puluh empat) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 15 (lima belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan : 1. Hasil pemindaian (scan) asli Jaminan Penawaran;

2. Daftar kuantitas dan harga;

3. Surat kuasa bermeterai 6000 apabila mewakili selain Direktur. 4. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada); 5. Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK); 6. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

(a) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan;

(b) Brosur asli/foto copy yang dilegalisir oleh Distributor/Agen Tunggal ;

(c) Daftar perbandingan spesifikasi teknis barang yang diminta dan spesifikasi teknis barang yang ditawarkan;

(d) Asli surat dukungan/penunjukan pabrikan/prinsifal (dan harus terdaftar di departemen perindustrian).

(e) Untuk pabrikan dari luar negri harus melampirkan bukti adanya agen/ditributor di Indonesia.

(f) Surat terdaftar di kementerian kesehatan RI yang dilengkapi dengan data nomor registrasi Kementerian kesehatan RI/tanda terima Kementerian Kesehatan RI atau Certivicate Mutu SNI/SII/ISO/TUV/CE atau sejenisnya,untuk barang yang termasuk alat kesehatan.

(g) Surat dukungan dari Distributor/Agen Tunggal dari Produk yang ditawarkan bermaterai Rp.6000,00, materai bertanggal dan cap perusahaan serta melampirkan bukti keagenan dari pabrikan (LA) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pabrikan (bagi penyedia

barang/jasa yang berstatus bukan sebagai Distributor/Agen Tunggal);

(15)

(i) Surat pernyataan adanya jaminan purnajual, garansi dan memiliki tenaga teknis;

Dan bersedia untuk memberikan pelatihan (training) kepada SDM Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

(j) Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN

7. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE; 8. Dokumen lain yang dipersyaratkan, berupa hasil pemindaian (scan) :

a. Surat Keterangan Pendaftaran Perusahaan Berbadan Hukum pada Pengadilan Negeri / Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Kemenkumham;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] ...

(16)

Menjadi :

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

B. BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN] Nomor : _______, _____________ 20___ Lampiran :

Kepada Yth.:

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka raya di

PALANGKA RAYA

Perihal :Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Nomor : PL.01.02.9.003.X.2012 tanggal 28 September 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

barang/jasa yang berstatus bukan sebagai Distributor/Agen Tunggal);

(h) Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang;

(17)

b. Surat Keterangan Pendaftaran Perusahaan Berbadan Hukum pada Pengadilan Negeri / Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Kemenkumham;

(18)

Semula :

J. BENTUK : SURAT DUKUNGAN DARI DISTRIBUTOR/AGEN TUNGGAL/PABRIK

[ kop surat Distributor/Agen Tunggal/Pabrik]

SURAT DUKUNGAN PRODUK

Nomor : _________ __________[ tempat__[ tanggal ] __[ bulan] 20 __

Kepada Yth.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Bengkulu

Jln. Indragiri No.03 Padang Harapan, Kota Bengkulu

Perihal : Dukungan Produk.

Kami _________[ nama Distributor/Agen Tunggal/Pabrikan ] sebagai pihak yang secara resmi memasarkan produk __________[ cantumkan jenis barang yang diageni ] dan yang memiliki pabrik di __________[ alamat lengkap pabrik ], dengan ini memberikan dukungan kepada _________[ nama lengkap peserta pengadaan ] untuk :

- Memasukkan penawaran dan menandatangani kontrak berdasarkan dokumen pengadaan

No...Tanggal …... untuk barang tersebut di atas yang kami produksi/ageni.

Dengan ini kami sebagai Distributor/Agen Tunggal/Pabrikan memberikan jaminan dan dukungan produk yang kami produksi/ageni, yaitu :

1. Menyerahkan barang yang kami tawarkan dalam keadaan baik, 100% baru, bebas dari cacat atau rusak;

2. Untuk menyediakan teknisi untuk melatih tenaga operator yang bersangkutan, pada saat uji coba dan uji fungsi;

3. Kesanggupan untuk memberi training kepada user sebelum masa penyerahan barang berakhir;

4. Kesanggupan untuk menyerahkan CO (Certificate Of Origin) untuk barang import; 5. Kesanggupan untuk menyerahkan buku manual barang-barang elektromedik;

6. Garansi penuh termasuk suku cadang selama 1 (satu) tahun dan pelayanan purna jual selama 5 (lima) tahun terhadap barang yang ditawarkan oleh __________[ nama lengkap peserta pengadaan] untuk paket tersebut diatas.

(19)

[ materai bertanggal yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan ]

( nama wakil sah Distributor /Agen Tunggal ) ( jabatan )

(20)

Menjadi :

J. BENTUK : SURAT DUKUNGAN DARI DISTRIBUTOR/AGEN TUNGGAL/PABRIK

[ kop surat Distributor/Agen Tunggal/Pabrik]

SURAT DUKUNGAN PRODUK

Nomor : _________ __________[ tempat__[ tanggal ] __[ bulan] 20 __

Kepada Yth.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya Jln. George Obos No.30 Palangka raya

Perihal : Dukungan Produk.

Kami _________[ nama Distributor/Agen Tunggal/Pabrikan ] sebagai pihak yang secara resmi memasarkan produk __________[ cantumkan jenis barang yang diageni ] dan yang memiliki pabrik di __________[ alamat lengkap pabrik ], dengan ini memberikan dukungan kepada _________[ nama lengkap peserta pengadaan ] untuk :

- Memasukkan penawaran dan menandatangani kontrak berdasarkan dokumen pengadaan

No...Tanggal …... untuk barang tersebut di atas yang kami produksi/ageni.

Dengan ini kami sebagai Distributor/Agen Tunggal/Pabrikan memberikan jaminan dan dukungan produk yang kami produksi/ageni, yaitu :

7. Menyerahkan barang yang kami tawarkan dalam keadaan baik, 100% baru, bebas dari cacat atau rusak;

8. Untuk menyediakan teknisi untuk melatih tenaga operator yang bersangkutan, pada saat uji coba dan uji fungsi;

9. Kesanggupan untuk memberi training kepada user sebelum masa penyerahan barang berakhir;

10. Kesanggupan untuk menyerahkan CO (Certificate Of Origin) untuk barang import; 11. Kesanggupan untuk menyerahkan buku manual barang-barang elektromedik;

12. Garansi penuh termasuk suku cadang selama 1 (satu) tahun dan pelayanan purna jual selama 5 (lima) tahun terhadap barang yang ditawarkan oleh __________[ nama lengkap peserta pengadaan] untuk paket tersebut diatas.

(21)

………... 2012

[ materai bertanggal yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan ]

( nama wakil sah Distributor /Agen Tunggal ) ( jabatan )

(22)

Semula :

K. BENTUK SURAT PERNYATAAN

[kop surat Perusahaan Peserta Lelang]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : Direktur

Perusahaan :

Alamat :

NPWP :

Sehubungan dengan penawaran dari PT./CV/…….. Nomor………Tanggal……perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan ABBM untuk Laboratorium Jurusan Kebidanan, Keperawatan, Kesehatan Lingkungan dan Analis Kesehatan Politeknik Kesehatan Bengkulu Tahun Anggaran 2012, bertindak untuk dan atas nama PT/CV/ ... dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Barang yang kami tawarkan 100% ( seratus persen ) baru, bukan berasal dari pasar gelap (black market), dan telah memenuhi peraturan perpajakan yang berlaku ;

2. Sanggup untuk memenuhi dan tunduk pada perpres nomor 54 tahun 2010 dan perubahan-perubahannya tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;

3. Sanggup diuji/diperiksa baik kualitas maupun kuantitas barang yang diserahkan yang dituangkan dalam berita acara pemeriksaan/penerimaan barang dengan ditandatangani oleh Pemeriksa Barang/Jasa dan diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen ;

4. Sanggup memberikan jaminan pelaksanaan sekurang kurangnya 5 % dari nilai kontrak ; 5. Menjamin penggantian selama kerusakan yang disebabkan oleh karena cacat produksi dari pabrik selama 1 (satu ) tahun masa garansi termasuk suku cadang terhitung sejak barang diserah terimakan kepada pengguna;

6. Sanggup untuk di cek fisik tentang keberadaan alamat perusahaan, keberlangsungan kegiatan usahanya, kesiapan perusahaan apabila ditunjuk sebagai pemenang dan data – data pendukung perusahaan yang dituangkan dalam berita acara cek fisik perusahaan; 7. Kesanggupan untuk diperiksa ulang oleh Lembaga Pemeriksa (auditor ) terhadap

seluruh pekerjaan yang kami laksanakan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

..., ... PT/CV ...

[ materai bertanggal yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan ] ... Direktur/ Penanggung jawab perusahaan

(23)

Menjadi :

K. BENTUK SURAT PERNYATAAN

[kop surat Perusahaan Peserta Lelang]

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : Direktur

Perusahaan :

Alamat :

NPWP :

Sehubungan dengan penawaran dari PT./CV/…….. Nomor………Tanggal……perihal Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, bertindak untuk dan atas nama PT/CV/ ... dengan ini menyatakan, bahwa :

8. Barang yang kami tawarkan 100% ( seratus persen ) baru, bukan berasal dari pasar gelap (black market), dan telah memenuhi peraturan perpajakan yang berlaku ;

9. Sanggup untuk memenuhi dan tunduk pada perpres nomor 54 tahun 2010 dan perubahan-perubahannya tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;

10. Sanggup diuji/diperiksa baik kualitas maupun kuantitas barang yang diserahkan yang dituangkan dalam berita acara pemeriksaan/penerimaan barang dengan ditandatangani oleh Pemeriksa Barang/Jasa dan diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen ;

11. Sanggup memberikan jaminan pelaksanaan sekurang kurangnya 5 % dari nilai kontrak ; 12. Menjamin penggantian selama kerusakan yang disebabkan oleh karena cacat produksi dari pabrik selama 1 (satu ) tahun masa garansi termasuk suku cadang terhitung sejak barang diserah terimakan kepada pengguna;

13. Sanggup untuk di cek fisik tentang keberadaan alamat perusahaan, keberlangsungan kegiatan usahanya, kesiapan perusahaan apabila ditunjuk sebagai pemenang dan data – data pendukung perusahaan yang dituangkan dalam berita acara cek fisik perusahaan; 14. Kesanggupan untuk diperiksa ulang oleh Lembaga Pemeriksa (auditor ) terhadap

seluruh pekerjaan yang kami laksanakan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

..., ... PT/CV ...

[ materai bertanggal yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan ] ... Direktur/ Penanggung jawab perusahaan

(24)

Semula :

1. Jaminan

Penawaran

21.1 Peserta menyerahkan Jaminan Penawaran dalam mata uang penawaran sesuai yang tercantum dalam LDP.

21.2 Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan

atau perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian (suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Menteri Keuangan;

b. Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir pemasukan penawaran dan masa berlakunya tidak kurang dari waktu yang ditetapkan dalam LDP;

c. nama peserta sama dengan nama yang tercantum dalam Jaminan Penawaran;

d. besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari nilai nominal yang ditetapkan dalam LDP;

e. besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan huruf;

f. nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawaran sama dengan nama Pokja ULP yang mengadakan pelelangan;

g. paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelangkan;

h. Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) sebesar nilai Jaminan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja, setelah surat pernyataan wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan;

i. Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan (Kerja Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama perusahaan kemitraan.

21.3 Jaminan Penawaran asli disampaikan melalui pos tercatat/jasa pengiriman kepada Pokja ULP dan sudah harus diterima sebelum batas akhir pemasukan penawaran. 21.4 Jaminan Penawaran dari pemenang lelang akan

dikembalikan setelah pemenang lelang menyerahkan Jaminan Pelaksanaan.

21.5 Jaminan Penawaran dari peserta yang tidak ditetapkan sebagai pemenang lelang akan dikembalikan setelah pengumuman pemenang lelang.

21.6 Jaminan penawaran akan disita apabila: a. peserta terlibat KKN;

b. calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal harga penawarannya dibawah 80% HPS;

c. calon pemenang dan calon pemenang 1 dan 2 tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dengan alasan yang tidak dapat diterima; atau

d. calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1 dan 2 mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat diterima atau gagal tanda tangan kontrak.

(25)