PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
PUSKESMAS ANJATAN
Jl. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
Lembar ke :
KodeNomor :5.2.02.15.01 Nomor : 090 / /PKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )
1
Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Anjatan 2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan H. Ade Andi Rkhman
19790623 200801 1 005 3 a. Pangkatdan Golongan
b. Jabatan/Instansi
Penata Muda Tk I / III b Petugas P2 TB
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengantarkan Buku TB 03
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat E 425 P 6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
Puskesmas Anjatan Dinas Kesehatan 7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal Berangkat
APBD Kabupaten Indramayu
P
2
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
Padatanggal : 27 Februari 2018
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala UPTD Puskesmas Anjatan
H. Aco Sudiarto, SKM. MM, NIP. 19740502 199503 1 003
_____________________________________________________________________________________________
Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat Dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 27 Februari 2018 Ke : Puskesmas Anjatan Padatanggal : 27 Februari 2018
_____________________________________________________________________________________________
Tibakembali di : PuskesmasAnjatan Padatanggal : 27 Februari 2018
Telahdiperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanant ersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dansemata-mata untuk kepentingan jabatand alam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang
melakukanperjalanandinas, parapejabat yang mengesahkantanggalberangkat / tibasertaBendaharawanbertanggungjawabberdasarkanperaturan –
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANJATAN
Jl.Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 090 / / PKM
Dasar : Sistem Pencatatan dan pelaporan Puskesmas Tahun 2008
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.Nama : H. Ade Andi Rakhman
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / IIIb NIP : 19790623 200801 1 005 Jabatan : Petugas P2 TB
Untuk : Mengantarkan Buku TB 03 Tanggal : 27 Februari 2018
Tempat : Dinas Kesehatan
Di Tetapkan di : Anjatan
Pada Tanggal : 27 Februari 2018 Kepala UPTD
Puskesmas Anjatan
H. Aco Sudiarto, SKM. MM. NIP. 19740502 199503 1 003
PUSKESMAS ANJATAN
JL. Raya Anjatan no.3 Telp / Fax :(0234) 610500 Anjatan 45256
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 090/ /PKM Tanggal : 16 November 2017
NO
PerincianBiaya
JumlahRp
Keterangan
1
UangHarianPerjalananDinasZona
III
1 Orang X 1 HariRp100.000
100.000
Golongan II
JUMLAH
100.000
Terbilang : Seratus ribu rupiah
Indramayu ……… Telah dibayars ejumlah Telah terima jumlah uang sebesar :
Rp: 100.000 Rp :
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Mokh. Indra Rosadie Hj. Rita Indah, AmdKep NIP. 19790531 200801 1 002 NIP. 19790716 200701 2 009
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan Sejumlah : Rp
Yang telah di bayarS emula : Rp -SisaKurang/Lebih : Rp
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Yadi Hidayat, SKM. MKM. NIP. 19660605 198803 1 019
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANJATAN
Jl. Raya Anjatan Utara No. 3 Desa Anjatan Utara Kec. Anjatan 45256
HASIL KUNJUNGAN PERJALANAN DINAS
Hari dan tanggal : Selasa, 27 Februari 2018 Tempat : Dinas Kesehatan
Maksud : Mengantarkan Buku TB 03
Hasil :
- --- --- -
---Indramayu, 27 Februari 2018 Yang Mengadakan Perjalanan Dinas
DINAS KESEHATAN
JL. Veteran no.3 Telp / Fax :(0234) 272125 Indramayu
Nomor :
NomorRekening : 02.15.01
TANDA TERIMA
TELAH TERIMA DARI :Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu BANYAKNYA UANG : Seratus Ribu Rupiah
UNTUK MEMBAYAR : BiayaPerjalanan Dinas ke dinas kesehatanKabupatenIndramayu( ZONA III ) SPPD No.090 / / PKM
UANG SEJUMLAH : Rp : 100.000,
Indramayu, 2017
Mengetahui /Menyetujui PPTK Telah di bayar tanggal yang menerima
KPA Bendahara Pengeluaran Pembantu
Yadi Hidayat, SKM, MKM. Moh.Apendi SKM.M.Kes Mokh. Indra Rosadie Ttai Hartati
NIP. 19660605 198803 1 019 NIP. 19770408 2005 011 012 Nip :19790531 200801 1 002 NIP. 19740529 200012 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
JL. Veteran no.3 Telp / Fax :(0234) 272125 Indramayu
Nomor :
NomorRekening : 02.15.01
TANDA TERIMA
TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu BANYAKNYA UANG : Seratus Ribu Rupiah
UNTUK MEMBAYAR : Biaya Perjalanan Dinas ke dinas kesehatan Kabupaten Indramayu( ZONA III ) SPPD No.090 / / PKM
UANG SEJUMLAH : Rp : 100.000,
Indramayu, 2017
Mengetahui /Menyetujui PPTK Telah di bayar tanggal yang menerima
KPA Bendahara Pengeluaran Pembantu
Yadi Hidayat, SKM, MKM. Moh.Apendi SKM.M.Kes Mokh. Indra Rosadie Tati Hartati
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
JL. Veteran no.3 Telp / Fax :(0234) 272125 Indramayu
Nomor :
NomorRekening : 02.15.01
TANDA TERIMA
TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu BANYAKNYA UANG : Seratus Ribu Rupiah
UNTUK MEMBAYAR : Biaya Perjalanan Dinas ke dinas kesehatan Kabupaten Indramayu( ZONA III ) SPPD No.090 / / PKM
UANG SEJUMLAH : Rp : 100.000,
Indramayu, 2017 Mengetahui /Menyetujui PPTK Telah di bayar tanggal yang menerima
KPA Bendahara Pengeluaran Pembantu
Yadi Hidayat, SKM, MKM. Moh.Apendi SKM.M.Kes Mokh. Indra Rosadie Remah