BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kesimetrisan
Diagnosis dalam ilmu ortodonti, sama seperti disiplin ilmu kedokteran gigi dan kesehatan lainnya memerlukan pengumpulan informasi dan data yang adekuat
mengenai pasien. Diagnosis merupakan suatu langkah dalam bidang ortodonti sebelum merencanakan perawatan ortodonti. Keberhasilan suatu perawatan ortodonti tergantung pada diagnosis dan rencana perawatan yang tepat.16
Susunan gigi yang normal tidak hanya berpengaruh pada kesehatan rongga mulut, tetapi juga dapat memperbaiki penampilan dan kepribadian seseorang. Posisi gigi yang baik merupakan salah satu faktor penting yang dapat mempengaruhi estetika, fungsi, dan pemeliharaan kesehatan gigi.16 Dengan demikian tujuan utama perawatan ortodonti adalah efisiensi fungsi, stabilitas, dan estetik. Hal yang berkaitan dengan estetika meliputi bentuk, proporsi dan kesimetrisan.17
2.2 Asimetri Dentokraniofasial
Asimetri dentokraniofasial tidak hanya disebabkan faktor gigi dan prosesus alveolaris saja, tetapi juga seluruh komponen wajah dan seluruh struktur di sekitar gigi. Asimetri dentokraniofasial dapat terjadi unilateral atau bilateral, dan dapat terjadi dalam arah vertikal, sagital, dan transversal. Dalam mendiagnosis harus diperhatikan tiga bidang tersebut dengan memperhatikan dan berorientasi pada garis frankfort horizontal, periaurikular, dan median plane.3,5,18
Jika dilakukan pengamatan yang teliti pada wajah, dapat ditemukan beberapa tingkatan asimetri pada seluruh wajah terutama terlihat pada jaringan lunak dan jaringan keras.9 Asimetri dentokraniofasial paling banyak terjadi pada mandibula daripada maksila karena mandibula lebih banyak didukung oleh jaringan lunak sedangkan maksila lebih banyak didukung oleh jaringan keras. Perkembangan asimetri maksila dipengaruhi perkembangan mandibula yang asimetri.3 Asimetri daerah kraniofasial dapat diketahui sebagai perbedaan dalam ukuran atau relasi dari dua sisi wajah. Posisi asimetri pada seluruh rahang dapat ditentukan dari pemeriksaan secara klinis maupun melalui fotometri dan radiografis.19
Asimetri wajah adalah ketidakseimbangan yang terjadi antara dua bagian wajah yang disebabkan oleh proporsi yang tidak sama dalam hal ukuran, bentuk, dan posisi pada sisi kiri dan kanan wajah (gambar 1).3,5
Wajah yang asimetri sering disertai dengan asimetri dental. Asimetri wajah juga dapat terjadi pada individu dengan oklusi normal. Sebaliknya asimetri dental dapat terjadi tanpa adanya penampakan asimetri wajah. Namun, kedua asimetri tersebut dapat ditemukan secara bersamaan pada individu yang sama.5 Penelitian yang dilakukan pada individu dengan wajah yang secara estetik tampak menyenangkan ternyata mempunyai struktur wajah yang asimetri pada pemeriksaan dengan sefalogram posteroanterior.3
Penyebab asimetri sangat beragam dan berbeda pada masing-masing individu. Hal ini dapat disebabkan faktor genetik atau non genetik (faktor lingkungan). Genetik bisa mengakibatkan suatu kondisi yang asimetri misalnya pada multiple neurofibromatosis yang kejadiannya berhubungan dengan keluarga yang memiliki
gen dominan. Contoh lain asimetri wajah akibat faktor genetik adalah cacat genetik dan hemifasial mikrosomia (gambar 2).2,7,20 Kelainan celah bibir dan celah langit-langit juga merupakan faktor genetik yang menyebabkan deformitas wajah. Selain itu, tekanan intrauterin selama masa kehamilan dan tekanan pada masa kelahiran juga dapat memberikan efek pada tulang kepala sehingga menimbulkan asimetri wajah.7
Gambar 2. Fotografi wajah pasien dengan hemifasial mikrosomia.2
palatum. Asimetri kualitatif dapat berupa perbedaan ukuran gigi, lokasi gigi dalam lengkung rahang, atau posisi lengkung.2,7
Asimetri lengkung gigi dan wajah dapat disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan. Pada individu dengan perkembangan awal yang simetri, perbedaan tipis dapat terjadi antara sisi kiri dan sisi kanan yang disebabkan faktor lingkungan (eksternal). Faktor lingkungan tersebut diantaranya kebiasaan menghisap ibu jari, kebiasaan mengunyah satu sisi akibat karies, ekstraksi, dan trauma.3,7
2.3 Klasifikasi Asimetri
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur, antara lain :
2.3.1 Asimetri Dental
Asimetri dental dapat disebabkan karena faktor lokal seperti kehilangan dini gigi desidui, kehilangan satu atau lebih gigi secara kongenital, dan kebiasaan seperti menghisap ibu jari.4,21 Pada lengkung gigi, jika satu gigi hilang maka gigi tetangga akan cendrung bergerak ke arah ruang yang kosong. Apabila kehilangan gigi tersebut terjadi di salah satu sisi lengkung gigi, maka hal ini akan menyebabkan asimetri pada lengkung gigi.21 Ekspresi genetik mempengaruhi gigi pada sisi kiri dan kanan yang menyebabkan asimetri dalam diameter mahkota mesiodistal.2,7
Beberapa contoh asimetri dental, antara lain :
1. Ketidakseimbangan antara jumlah gigi dan lengkung gigi .
2. Ketidakseimbangan antara jumlah gigi pada sisi yang berlawanan pada lengkung maksila dan mandibula.
3. Ketidakseimbangan antara lengkung maksila dan mandibula secara keseluruhan (gambar 3). 1,5
gigi yang posisinya lebih ke distal dari tiap Klas morfologi gigi yaitu insisivus lateral, premolar kedua dan molar tiga.2,7 Asimetri lengkung gigi diartikan sebagai penyimpangan midline yang disebabkan oleh kehilangan gigi terlalu dini, dan diperparah dengan crowded yang berat di salah satu sisi.15
Gambar 3. Pasien dengan asimetri mandibula.24
2.3.2 Asimetri Skeletal
Asimetri skeletal merupakan penyimpangan yang terjadi pada tulang pembentuk wajah, dapat mencakup satu tulang seperti maksila dan mandibula, atau dapat mencakup sejumlah struktur skeletal dan jaringan lunak pada satu sisi wajah, contohnya hemifasial mikrosomia (gambar 5).2-3,7 Asimetri dental dan fungsional yang tidak dirawat dapat berkembang menjadi asimetri skeletal.3
Woo melakukan evaluasi terhadap tulang tengkorak Mesir Kuno dan hasilnya menunjukkan asimetri dengan sisi kanan lebih lebar pada tulang frontal, temporal, dan parietal. Kemudian juga ditemukan asimetri pada tulang zigoma dan maksila dengan sisi kiri yang lebih lebar. Pada penelitian lain mengenai kesimetrisan wajah, Vig dan Hewitt juga mengevaluasi 63 foto sefalogram posteroanterior pada anak usia 9 sampai 18 tahun menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna. Secara keseluruhan asimetri kiri banyak ditemukan pada anak-anak misalnya pada basis kranium dan mandibula menunjukkan asimetri dengan sisi kiri yang lebih lebar. Sedangkan pada maksila menunjukkan asimetri dengan sisi kanan yang lebih lebar.7
Gambar 5. Pasien dengan asimetri skeletal mandibula.7
2.3.3 Asimetri Jaringan Lunak
A B
dapat terjadi pada atrofi hemifasial atau serebral palsi. Fungsi abnormal otot tersebut seringkali mengakibatkan penyimpangan skeletal dan dental.2,7 Kadang-kadang ukuran otot kurang terbagi dengan baik seperti pada hipertropi maseter (gambar 6).7
Gambar 6. (A) Anak laki-laki usia 10 tahun dengan deformitas menyebabkan asimetri jaringan lunak. (B) Hasil pemeriksaan dental menunjukkan crossbite posterior unilateral.7
2.3.4 Asimetri Fungsional
Asimetri fungsional disebabkan karena deviasi mandibula dalam arah transversal atau sagital jika terjadi hambatan interkuspal saat relasi sentrik ke oklusi
sentrik (gambar 7).2 Penyimpangan fungsional ini disebabkan oleh penyempitan lengkung maksila, atau faktor lokal lainnya seperti malposisi gigi. Kontak insisal
yang abnormal pada relasi sentrik menyebabkan pergeseran mandibula saat oklusi sentrik.2,7
Asimetri fungsional dapat bermula pada anak-anak. Pertumbuhan dan perkembangan gigi yang mengalami perubahan menyebabkan hambatan oklusal baik natural maupun iatrogenik dapat terjadi.22 Asimetri fungsional juga dapat disebabkan oleh faktor skeletal. Pola pertumbuhan rahang yang tidak baik (disharmoni skeletal) juga ikut berperan dalam terjadinya hambatan oklusal, yang kemudian mengarah kepada asimetri fungsional. 22
usia dapat mengarah pada terjadinya asimetri skeletal. Selain itu juga dapat mempengaruhi fungsi sendi temporomandibula dan perubahan pada jaringan lunak.20,22
Penelitian Kadharmestan dkk., menyatakan bahwa pada asimetri fungsional dengan arah anteroposterior, umumnya mengalami gigi berjejal dan gigitan silang anterior. Sebaliknya, pada asimetri fungsional arah transversal, tidak ditemukan gigitan silang anterior. Sedangkan pada asimetri fungsional arah anteroposterior dan transversal, juga mengalami gigi berjejal dan gigitan silang. Hal tersebut menyatakan bahwa tiap-tiap arah asimetri fungsional mempunyai ciri khas masing-masing.22
A B C
Gambar 7. (A) Fotografi intraoral saat oklusi sentrik, pada pasien masa gigi bercampur dengan crossbite posterior lateral kanan. Perhatikan midline dental yang berhimpitan. (B) Gambaran intraoral pada pasien yang sama saat relasi sentrik. Perhatikan perubahan pada midline rahang bawah. Oklusi posterior tonjol ke tonjol dalam arah bukolingual. (C) Fotografi intraoral setelah ekspansi lengkung maksila dan penjajaran insisivus mandibula dengan lingual arch.2
2.4 Diagnosis Asimetri
2.4.1 Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan klinis dapat menentukan asimetri dalam dimensi vertikal, sagital atau transversal.
a. Pemeriksaan kesimetrisan wajah dilakukan pada pasien dengan posisi natural head, mandibula dalam keadaan relasi sentrik, dan jaringan lunak dalam
keadaan istirahat.3
b. Evaluasi midline dental dilakukan dalam posisi mulut terbuka, pada relasi sentrik, pada kontak insisal, dan pada oklusi sentrik.3 Asimetri dental dan skeletal dapat menyebabkan diskrepansi midline yang sama pada saat relasi sentrik, dan pada saat oklusi sentrik.2
c. Evaluasi pergeseran anteroposterior unilateral untuk mengetahui kelainan yang terjadi karena perbedaan dalam ukuran, bentuk, posisi dari kedua sisi wajah dalam jurusan anteroposterior horizontal.3
d. Evaluasi pergeseran vertikal untuk mengetahui asimetri yang diakibatkan perbedaan tinggi dalam ukuran, bentuk, posisi bagian-bagian dentokraniofasial pada kedua sisi wajah.3
e. Evaluasi pergeseran lateral untuk melihat asimetri yang diakibatkan karena adanya perbedaan pada jurusan lateral horizontal dalam ukuran, bentuk, posisi bagian-bagian dentokraniofasial pada sisi kiri dan kanan.3
Gambar 8. Garis referensi vertikal digunakan untuk evaluasi asimetri.23
2.4.2 Pemeriksaan Radiografi
Sebagai tambahan pemeriksaan klinis, perbedaan berbagai tipe asimetri dapat ditentukan melalui pemeriksaan radiografi.2 Pemeriksaan radiografi memeberikan gambaran mengenai gigi dan tulang pendukung gigi.1 Beberapa proyeksi tersedia untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab asimetri secara tepat, diantaranya :
• Radiografi panoramik
Proyeksi yang berguna untuk memeriksa struktur dental serta tulang maksila dan mandibula. Adanya suatu kondisi patologis, kehilangan gigi atau supernumerari dapat ditentukan. Bentuk ramus mandibula dan kondilus pada kedua sisi dapat dibandingkan dengan jelas.2 Radiografi panoramik mempunyai kelemahan yaitu distorsi geometrik karena karakteristik dari proyeksinya membuat pembesaran yang terjadi tidak merata.3
• Sefalogram postero-anterior
Sefalogram postero-anterior berguna untuk mempelajari stuktur bagian kiri dan kanan wajah, dan dapat digunakan dengan oklusi sentrik maupun dengan mulut
postero-anterior mempunyai kelebihan dibandingkan panoramik yaitu pembesarannya lebih merata karena jarak dari sumber sinar relatif sama, lebih akurat membandingkan bagian kiri dan kanan wajah karena dapat dibuat garis tengah wajah dan gigi geligi. Sefalogram antero-posterior juga dapat mengukur bermacam-macam lebar dental dan skeletal serta asimetri skeletal.3
• Sefalogram lateral
Proyeksi sefalogram ini, meskipun banyak tersedia di klinisi, memberikan sedikit informasi mengenai tinggi ramus, panjang mandibula dan sudut gonial. Proyeksi ini memiliki kelemahan bahwa sisi kanan dan kiri saling berhimpit satu sama lain sehingga menghasilkan jarak yang berbeda. Interpretasi sefalogram lateral dalam menegakkan diagnosa asimetri nilainya terbatas.2,23
2.4.3 Pemeriksaan Model Studi
Analisis model studi merupakan penilaian tiga dimensi terhadap gigi geligi
pada rahang atas maupun rahang bawah, serta penilaian terhadap hubungan oklusalnya. Kedudukan gigi pada rahang maupun hubungannya dengan geligi pada rahang yang berlawanan dinilai dalam arah sagital, transversal dan vertikal (gambar 9).24,25
Gambar 9. Studi Model.18
untuk melihat perbedaan ukuran antara lengkung gigi dengan rahang.2,7 Lengkung gigi harus dievaluasi terpisah secara klinis dengan menggunakan cetakan gigi untuk menentukan simetri bilateral posisi molar dan kaninus secara akurat (gambar 10).2
Pemeriksaan keseluruhan lengkung maksila dan mandibula dari pandangan oklusal tidak hanya melihat asimetri sisi ke sisi namun juga perbedaan angulasi buko-lingual gigi.2,7 Dalam melakukan diagnosis ortodonti, model studi harus dipersiapkan dengan baik dan hasil cetakan harus akurat.21
Gambar 10. Evaluasi kesimetrisan lengkung gigi.2
2.4.4 Fotografi Intraoral dan Ekstraoral
Gambar 11. (A) Fotografi ekstraoral. (B) Fotografi intraoral.19
2.5 Pengukuran Kesimetrisan Lengkung Gigi
Ada beberapa metode pengukuran kesimetrisan lengkung gigi, yaitu:
2.5.1 Analisis Scanavini
Scanavini dkk., mengukur asimetri lengkung pada model gigi menggunakan alat pengukuran khusus (gambar 12).4 Alat pengukuran tersebut berupa sebuah penggaris dan busur terbuat dari logam yang disesuaikan pada lengkung gigi. Model studi diposisikan pada basis delineator. Midline pada maksila ditandai dengan membuat titik sepanjang sutura mid palatal yang diukur dari papila insisivum sampai posterior dari model gigi. Dengan menghubungkan semua titik diperoleh aksis simetri pada maksila. Kemudian titik tersebut diproyeksikan ke mandibula untuk
(A)
mendapatkan garis midline pada mandibula. Busur logam digunakan untuk melihat posisi gigi kaninus dan deviasi midline pada lengkung gigi.
Gambar 12. Pengukuran kesimetrisan lengkung gigi.4
2.5.2 Symmetograph
Lengkung gigi tidak simetris, biasanya dapat terlihat saat pemeriksaan estetika wajah, namun bentuk lengkung yang tidak simetris dapat juga dijumpai pada wajah yang simetris. Pada beberapa kasus, dapat dijumpai keadaan asimetri hanya pada lengkung giginya saja, sementara lengkung rahangnya normal.24
Cara lain mengukur kesimetrisan lengkung gigi adalah dengan menggunakan symmetograph yang diletakkan di atas permukaan oklusal gigi dengan bidang
Gambar 13. Pengukuran kesimetrisan lengkung gigi menggunakan Symmetograph. Kedua jarum penunjuk diletakkan pada median palatal raphae.24
2.5.3 Metode Tiga Jarak Titik Referensi
Ada tiga titik referensi yang digunakan pada model studi (gambar 14), antara lain:8
1. Titik IN adalah titik pada pertengahan insisivus sentralis kanan dan kiri. 2. Titik C adalah titik pada cusp kaninus.
3. Titik MD adalah titik pada cusp distobukal molar satu permanen.
Kesimetrisan lengkung gigi dihitung dengan membandingkan jarak linear dua titik pada sisi kanan dan kiri lengkung gigi.3 Jarak yang diukur antara lain :
a. INCD : Jarak dari titik tengah insisivus sentralis kanan dan kiri ke cusp kaninus.
Gambar 14. Pengukuran jarak linear. (a) Insisal- kaninus. (b) kaninus molar, (c) insisal-molar.8
2.5.4 Analisis Maurice
Maurice menggunakan metode analisis asimetri lengkung gigi dengan menggunakan fotometri model studi yang menggunakan beberapa landmark yaitu gigi insisivus sentralis, kaninus, premolar dua dan molar satu permanen (gambar15).11,26 Penggunaan landmark ini dipilih karena bisa dievaluasi secara klinis dan mudah diidentifikasi pada model gigi. Pada foto model gigi yang dicetak ditentukan median palatal plane (MPP) menggunakan dua titik sepanjang median
palatal raphe melalui dua landmark. Titik pertama adalah titik pertemuan rugae
Gambar 15 . Pengukuran landmark pada model studi11
2.6 Jenis Kelamin
Secara umum, laki-laki memiliki ukuran lengkung gigi yang lebih panjang dan lebih lebar jika dibandingkan perempuan. Hal ini disebabkan karena umumnya pertumbuhan dan perkembangan lengkung gigi dan jangka waktunya lebih panjang pada laki-laki dibandingkan perempuan. Namun hal ini tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.8
Dimensi lengkung gigi akan mengalami perubahan secara sistematis selama periode pertumbuhan dan perkembangan. Selama periode pertumbuhan dan perkembangan tersebut ada beberapa faktor yang dapat berpengaruh, diantaranya faktor lingkungan, nutrisi, variasi etnis, kondisi sistemik, kesehatan, dan variasi individu juga dapat terjadi.16
2.8 Kerangka Konsep
Analisis Model Studi Asimetri Lengkung Gigi
