ASUHAN KEPERAWA TAN SISTEM PERNAPASAN

(1)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Oksigen (O2) tidak bisa jauh-jauh dalam kehidupan manusia. Apabila

lebih dari 4 menit seseorang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat

pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan pasien akan meninggal

dunia. Dalam tubuh manusia oksigen memiliki peranan yang sangat penting,

hampir semua proses dalam tubuh manusia membutuhkan oksigen secara

fungsional. Jika ketersediaan oksigen sedikit atau tidak ada sama sekali dalam

tubuh, maka tubuh akan mengalami gangguan dan bahkan bisa menyebabkan

kematian, karena oksigen salah satunya dibutuhkan dalam proses pernafasan.

Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang sangat vital

bagi tubuh.

Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak bisa terlepas dari adanya sistem

pernafasan. Bila terdapat gangguan pada fungsional sistem pernafasan, maka

pemenuhan kebutuhan oksigen juga akan mengalami gangguan. Gangguan

sistem pernafasan ini bisa disebabkan karena adanya peradangan maupun

sumbatan pada saluran pernafasan. Jika saluran pernafasan terganggu, maka

oksigen yang didistribusikan darah akan menurun.

Perawat adalah tenaga kesehatan yang paling banyak berinteraksi dengan

pasien daripada tenaga kesehatan yang lain, sehingga perawat harus

mengetahui gangguan yang ada pada kesehatan pasien. Gangguan tersebut

dapat dipaparkan seorang perawat dalam beberapa diagnose keperawatan yang

digunakan untuk membuat asuhan keperawatan pada klien selama di rumah

sakit. Oleh karena itu perawat harus bisa membuat asuhan keperawatan pada

pasien dengan gangguan sistem pernafasan.

1.2 Rumusan Masalah

(2)

1.3 Tujuan

Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

respirasi?

1.4 Manfaat

(3)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN

Gambar 1. Proses Keperawatan

2.1 Pengkajian

Merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan yang

dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan sistem pernafasan klien

meliputi:

1. Anamnesa

Anamnesa merupakan tekhnik memperoleh suatu informasi atau data

tentang kesehatan pasien melalui wawancara antara perawat dengan

petugas kesehatan dengan pasien atau orang lain yang mengetahui kondisi

pasien. Dalam anamnesa, informasi yang perlu didapatkan adalah:

a. Biodata pasien

Biodata pasien yang perlu dikaji dalam anamnesa meliputi nama

pasien, umur pasien, jenis kelamin, usia, alamat lengkap, pekerjaan,

pendidikan, status perkawinan, agama, suku bangsa.

b. Keluhan Utama

(4)

gejalanya. Termasuk dalam keluhan utama pada gangguan sistem

pernafasan yaitu batuk, sesak nafas dan nyeri dada. Keluhan utama

adalah keluhan yang dirasakan sangat mengganggu kondisi pasien

yang mendorong pasien untuk datang menemui layanan kesehatan.

c. Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian riwayat penyakit saat ini pada sistem pernafasan seperti

menanyakan tentang riwayat penyakit sejak timbulnya keluhan

sehingga klien meminta pertolongan. Data ini terdiri dari 4 komponen,

antara lain: kronologi penyakit, gambaran dan deskripsi keluhan

utama, keluhan penyerta dan usaha berobat.

d. Riwayat penyakit dahulu

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien

sebelumnya. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya,

dengan penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan

sebagainya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Pengkajian riwayat penyakit keluarga dalam gangguan sistem

pernafasan meupakan hal yang mendukung keluhan penderita, perlu

dicari riwayat keluarga yang dapat memberikan predisposisi keluhan

seperti adanya riwayat sesak nafas, batuk dalam jangka waktu yang

lama, dan batuk darah dari generasi terdahulu.

f. Riwayat pekerjaan dan gaya hidup

Perawat juga harus menanyakan situasi tempat kerja dan

lingkungannya. Kebiasaan sosial, kebiasaan dalam pola hidup

misalnya minum alcohol, atau obat tertentu.

2. Pengkajian fisik (Head to toe)

a. Inspeksi

Prosedur inspeksi yang harus dilakukan oleh perawat adalah sebagai

berikut (Irman Somantri, 2007):

(5)

2) Data diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang

lainnya.

3) Tindakan dilakukan dari atas sampai bawah

4) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar,

lesi, dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, scoliosis,

dan lordosis)

5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan

pergerakan dada.

6) Observasi tipe pernafasan seperti: pernafasan hidung, diafragma

serta pernafasan menggunakan otot bantu pernafasan.

7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi dan

ekspirasi. Normalnya adalah 1:2.

8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter AP dengan lateral.

Rationya berkisar 1: 2 sampai 5: 7, tergantung kondisi cairan tubuh

pasien.

9) Kelainan bentuk dada, yang meliputi Barrel chest, Funnel Chest,

Pigeon Chest, Kyposkoliosis.

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.

11) Observasi retraksi abnormal ruang intercostal selama inspirasi,

yang dapat mengindikasikan adanya obstruksi jalan nafas.

(6)

Palpasi dimulai dengan memeriksa telapak tangan, jari, leher, dada dan

abdomen. Jari tabuh atau

clubbing of finger

bisa didapatkan pada

pasien dengan kanker paru, abses paru, empisema dan bronkiektasis.

Tekanan vena jugularis (JVP) diperlukan untuk mengetahui tekanan

pada atrium kanan. Pemeriksaan leher bertujuan untuk menentukan

apakah trachea tetap di tengah ataukah bergeser ke samping, apakah

ada penonjolan nodus limfe. Pemeriksaan palpasi dada akan

memberikan informasi tentang penonjolan di dinding dada, nyeri

tekan, gerakan pernafasan yang simetris, derajat ekspansi dada, dan

untuk menentukan taktil vocal fremitus. Pemeriksaan gerak dada

dilakukan dengan cara meletakkan kedua telapak tangan secara

simetris pada punggung. Kedua ibu jari diletakkan di samping linea

vertebralis, lalu pasien diminta inspirasi dalam. Jika gerakan dada

tidak simetris, jarak ibu jari kanan dan kiri akan berbeda. (Darmanto,

2009)

c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmonary,

organ yang ada disekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi ada dua jenis, yaitu normal dan abnormal.

(Muttaqin Arif, ____)

1) Suara Normal

(7)

Dullness

: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

Tympany

: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya

bersifat musical

2) Suara Abnormal

Hiperresonan

: bergaung lebih rendah dan timbul pada bagian

paru yang abnormal berisi udara

Flatness

: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar

pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

d. Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencakup

mendengarkan suara napas normal dan suara napas tambahan

(abnormal). Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika

melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

1) Suara normal

Bronkial

: suaranya terdengar keras, nyaring, dan hembusannya

lembut. Fase ekspirasinya lebih lama daripada inspirasi dan tidak

ada jeda di antara keduanya.

Bronkovesikular

: gabungan suara napas bronkial dan vesicular.

Suaranya terdengar nyaring dan intensitasnnya sedang. Inspirasi

dan ekspirasi sama panjangnya.

Vesikular

: terdengar lembut, halus, dan seperti angina

sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekaspirasi, ekspirasi terdengar

seperti tiupan.

2) Suara abnormal

Wheezing

: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan

karakter suara nyaring, musical, suara terus menerus.

Ronchi : Terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, suaranya

terdengar pelan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.

Berhubungan dengan produksi sputum.

(8)

inflamasi daerah pleura. Pasien akan mengalami nyeri saat

bernafas.

Crackles

dibagi menjadi dua yaitu Crackles halus dan kasar.

3. Pemeriksaan Diagnostik

Prosedur diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi gangguan pada

system pernapasan dibagi ke dalam 2 metode, yaitu:

a.

Metode morfologis, di antaranya adalah teknik radiologi yang meliputi

radiografi dada rutin, Tomografi computer (CT Scan), pencitraaan

resonansi magnetic (MRI), ultrasound, angiografi pembuluh paru dan

pemindaian paru, endoskopi, pemeriksaan biopsy dan sputum.

b.

Metode fisiologis misalnya pengukuran gas darah dan uji fungsi

ventilasi

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas

3. Gangguan pertukaran gas

(9)

(10)

2.3 Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas

Definisi Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih

Factor yang berubungan 1. Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif

2. Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas 3. Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan karakteristik 1. Subjektif Dispnea 2. Objektif

Suara napas tambahan

Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan Batuk tidak ada atau tidak efektif

Sianosis

Kesulitan untuk berbicara Penurunan suara napas Ortopnea

Gelisah

Sputum berlebihan Mata terbelalak

Alternative diagnosis

yang disarankan

1. Resiko aspirasi

2. Ketidakefektifan pola napas

3. Gangguan pertukaran gas

Kriteria Hasil NOC

- Hasil NOC:

(11)

2. Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru

3. Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk

pertukaran gas

- Tujuan atau Kriteria evaluasi NOC

1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status

pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas

2. Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:gangguan eksterm, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan

- Pasien akan (NOC):

1. Batuk efektif

2. Mengeluarkan secret secara efektif

3. Mempunyai jalan napas yang paten

4. Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih

5. Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal

6. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

7. Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Aktivitas Keperawatan

1. Intervensi NIC

2. 1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas

3. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap

kedalam jalan napas oral atau trakea pasien

4. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap

aspirasi

5. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas

(12)

7. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan

intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam

menghembuskan udara

8. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi

kesejahteraan fisiologis dan psikologis

9. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimakan pertukaran

oksigen dan karbondioksida dalam paru

1. Pengkajian



Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:



Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain



Keefektifan obat resep



Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia



Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan



Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan



Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi

dan adanya suara napas tambahan



Pengisapan jalan napas (nic):



Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal



Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan

setelah pengisapan



Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

2. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga



Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung

(13)



Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam



Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada



Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum



Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan

pengisapan, jika perlu

3. Aktivitas kolaboratif



Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu



Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung



Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi



Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol



Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

4. Aktivitas lain



Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret



Anjurkan penggunaan spirometer insentif



Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya

setiap dua jam



Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control

diri



Berikan pasien dukungan emosi



Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada



pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….

(14)



Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan dirumah

1. Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah

2. Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen

3. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan

anak-anak

1. Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak

harus diredakan dengan obat

2. Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari

keletihan

3. Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

2. Ketidakefektifan pola nafas

Definisi inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat. Factor yang berubungan 1. Ansietas

2. Posisi tubuh 3. Deformitas tulang 4. Deformitas dinding dada 5. Penurunan energi dan kelelahan 6. Hiperventilasi

7. Sindrom hipoventilasi 8. Kerusakan musculoskeletal 9. Imaturitas neurologis 10. Disfungsi neuromuscular 11. Obesitas

12. Nyeri

(15)

15. Cedera medulla spinalis

Patofisiologis

1. Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2. Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder akibat:

a. Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis b. Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala c. Cedera serebrovaskular (stroke)

d. Kuadriplegia

Terkait Pengobatan

1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat: a. Efek sedative obat (sebutkan)

b. Anestesia, umum atau spinal

c. Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan) d. Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

Situasional (Personal, Lingkungan)

1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat: a. Pembedahan atau trauma

b. Nyeri, takut, ansietas c. Kelelahan

d. Gangguan persepsi/kognitif

(16)

4. Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

Batasan karakteristik Mayor (harus ada)

- Perubahan frekuensi dan pola pernafasan - Perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas) Minor

- Ortopnea - Takipnea - Hiperpnea - Hiperventilasi - Pernafasan disritmik - Pernafasan hati-hati

Menurut Wilkinson (2007) batasan karakteristik dari masalah keperawatan ketidakefektivan pola napas, antara lain:

a. Dispnea b. Napas pendek

c. Perubahan gerakan dada d. Napas cuping hidung

e. Penggunaan otot-otot bantu pernapasan Alternatif Diagnosa

yang Disarankan

1. Intoleran aktivitas

2. Pembersihan jalan napas, ketidak efektifan 3. Sindrom disuse, risiko

4. Pertukaran gas, gangguan

Kriteria Hasil NOC Kriteria Hasil NOC

- Memiliki frekuensi pernapasan dalam batas normal dibandingkan nilai dasar - Mengekspresikan redanya pearsaan sesak napas

(17)

- Pola nafas efektif

- Bunyi nafas normal atau bersih - TTV dalam batas normal - Batuk berkurang

- Ekspansi paru mengembang Tujuan Umum

- Pola nafas kembali efektif Tujuan Khusus

- Tidak ada keluhan sesak napas - Kecepatan respirasi normal

Usia dewasa 14 tahun atau lebih : < 11 atau > 24 kali per menit Usia 5-14 : <15 atau >25

Usia 1-4 : <20 atau >30 Bayi : <25 atau >60 Aktivitas Keperawatan Intervensi NIC

1. Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

2. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.

3. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing. 4. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

5. Observasi pola batuk dan karakter sekret.

6. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.

Aktivitas Keperawatan Pengkajian

1. Pantau adanya pucat dan sianosis 2. Pantau efek obat pada status pernafasan

(18)

4. Kaji kebutuhan insersi jalan napas

5. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator 6. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan

7. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu 8. Pantau pernafasan yang berbunyi, seperti mendengkur

9. Pantau pola pernafasan, seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, hipoventilasi 10. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan lapar udara

Aktivitas Kolaboratif:

1. Konsultasi dengan ahli terapi pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis 2. Laporkan perubahan sensori, bunyi napas. Pola pernafasan, nilai GDA, sputum jika perlu sesuai protocol 3. Berikan obat (misalnya bronkodilator) sesuai dengan protocol

4. Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara (oksigen) yang dilembabkan sesuai protocol 5. Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernafasan.

Aktifitas Lain:

1. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya suara napas, pola napas) 2. Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu

3. Tenangkan pasien selama periode gawat napas

4. Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas

5. Untuk membantu memperlambat frekuensi pernafasan, bombing pasien menggunakan tekhnik pernafasan bibir mecucu dan pernafasan terkontrol

6. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan

7. Sinkronisasikan antar pola pernafasan klien dan kecepatan ventilasi

3. Gangguan pertukaran gas

(19)

2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Alternatif diagnosa yang

disarankan

1. Intoleran aktivitas

2. Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan 3. Pola npas, ketidak efektifan

4. Disfungsi respon penyepihan ventilator 5. Ventilasi spontan, gangguan

Batasan karakteristik Subyektif:

Dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif:

Gas darah arteri tidak normal pH arteri tidak normal

Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan Warna kulit tidak normal

Konfusi, Sianosis, Somnolen

Mengatasi masalah gangguan pertukaran gas Tujuan khusus NOC:

(20)

keseimbangan elektrolit dan asam basa 2. Pertukaran gas tidak akan terganggu 3. Ventilasi tidak akan terganggu Kriteria Hasil:

1. Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri

2. Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru

Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan:

1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan

Aktivitas Keperawatan Intervensi NIC

1. Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2. Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi

3. Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi) 4. Pantau kadar elektrolit

5. Pantau status mental

6. Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7. Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut 8. Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial

9. Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10. Pantau status pernapasan dan oksigenasi

Pendidikan Untuk Pasien Dan Keluarga

(21)

2. Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi

3. Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen

4. Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 5. Ajarkan batuk efektif

Aktivitas Kolaboratif

1. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.

2. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)

3. Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 4. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis

5. Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 6. Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi

Aktivitas Lain

1. Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali

2. Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 3. Lakukan higiene mulut secara teratur

4. Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan, pengendalian demam dan nyeri)

5. Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 6. Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring

7. Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan

(22)

a. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan.

b. Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi.

c. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur.

d. Memantau komplikasi (pneumotoraks) e. Memastikan ketepatan penempatan selang ET

4. Fungsi pernafasan, resiko ketidakefektifan

Definisi Keadaan dimana individu berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernapasan dan pada pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan sistem vaskular.

Ada beberapa diagnosa yang menyebabkan terjadinya perubahan fungsi pernafasan:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas :Suatu keadaan dimana individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau risiko pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan batuk secara efektif.

2. Ketidakefektifan pola pernapasan: Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau risiko yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.

3. Kerusakan pertukaran gas: Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

4. Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan: Suatu keadaan dimana individu tidak dapat mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya. Ini dilakukan karena penurunan gas arteri, peningkatan kerja pernapasan, dan penurunan energi.

Factor yang berubungan Patofisiologis

1. Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

(23)

Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala Cedera serebrovaskular (stroke)

Kuadriplegia Terkait Pengobatan

1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat: Efek sedative obat (sebutkan)

Anestesia, umum atau spinal

2. Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan) 3. Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

Situasional (Personal, Lingkungan)

1. Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat: Pembedahan atau trauma

Nyeri, takut, ansietas Kelelahan

Gangguan persepsi/kognitif

2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah 3. Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap 4. Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap

Aktivitas Keperawatan

1. Tentukan faktor penyebab (nyeri, lemah, gangguan neuromuskular, kurangnya motivasi seperti nafas

dalam dan batuk, penurunan tingkat kesadaran, pengobatan, kelembapan yang tidak adekuat)

2. Hilangkan atau kurangi faktor penyebab jika memungkinkan



Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode kelelahan atau depresi pernafasan yang

minimal.



Koordinasikan program pemberian obat dengan aktivitas yang terencana.

(24)

dikontraindikasikan karena penyakit jantung.



Variasikan posisi tempat tidur, dengan begitu posisi horizontal dan vertikal toraks akan berubah

secara bertahap.



Dorong latihan nafas dalam dan batuk terkontrol lima kali per jam



Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spirometer intensif setiap jam pada saat

terjaga.



Pastikan status hidrasi optimal



Pastikan nutrisi pasien terpenuhi secara optimal

5. Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi Ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

1. Berhubungan dengan kelemahan otot dan kelelahan, sekunder akibat: Status hemodinamik yang tidak stabil

Penurunan tingkat kesadaran Anemia

Infeksi

Ketidaknormalan metabolic atau asam-basa Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Proses penyakit yang parah

Penyakit pernafasan kronis Penyakit multisystem

(25)

2. Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas Terkait Pengobatan

1. Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2. Berhubungan dengan kelemahan otot dan kelelahan, sekunder akibat sedasi, analgesik yang berlebihan, dan nyeri yang tidak terkontrol

3. Berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat

4. Berhubungan dengan ketergantungan pada ventilator yang lama

5. Berhubungan pada usaha penyapihan ventilator sebelumnya yang tidak berhasil 6. Berhubungan dengan proses penyapihan yang terlalu cepat

Situasional

1. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyapihan 2. Kebutuhan energy yang berlebihan

3. Dukungan social yang tidak adekuat 4. Lingkungan yang tidak aman 5. Keefektifan diri yang tidak adekuat

6. Kecemasan tingkat sedang hingga berat karena usaha bernafas 7. Rasa takut untuk lepas dari ventilator

8. Ketidakberdayaan 9. Keputusasaan Batasan karakteristik Berat

1. Penurunan gas darah arteri dari batas normal.

2. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal 3. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

4. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) 5. Pernafasan abdomen paradoks

(26)

8. Penurunan tingkat kesadaran 9. Nafas dangkal.

Sedang

1. TD sedikit meningkat <20mmHg

2. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit 3. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit 4. Pucat, sianosis

5. Kecemasan, diaporesis, mata melebar Ringan

1. Hangat

2. Kegelisahan, kelelahan 3. Tidak nyaman untuk bernafas

Kriteria Hasil NOC 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

2. Status respirasi pertukaran gas, ventilasi, dan status tanda vital membaik ditandai dengan: a. Status respirasi pertukaran gas:

 Staus neorologis dalam rentang normal

 Foto sinar-X dada dalam batas normal

 PaO2, PaCO2, pH arteri, dan SaO2 dalam batas normal

b. Status respirasi ventilasi:

 Tidak ada tanda gelisah, sianosis dan lemah

 Tidak ada penggunaan otot aksesorius pernapasan

 Tidak ada retraksi dada

 Tidak ada napas pendek dan dipsneu

c. Status tanda vital (sebutkan nilai 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan):

(27)

 Kecepatan nadi radial dan apikal

 Kecepatan pernapasan

 Tekanan sistol dan diastol Aktivitas Keperawatan Intervensi NIC:

1. Weaning ventilasi mekanik

2. Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempertimbangkan indikator pernapasan:

 AGD stabil

 Volume tidal tidak dibantu < 5 ml/Kg BB ideal

 Kapasitas vital > 3 ml/Kg BB ideal

 RR spontan yang stabil < 30 x/menit

 Batuk cukup efektif untuk mengatasi sekresi

 Lamanya waktu menggunakan ventilator

 Tidak ada konstipasi atau diare

 Tidak ada demam atau infeksi

 Status nutrisi adekuat

 Istirahat dan tidur adekuat

 Hb dan Ht dalam batas normal

 TD normal untuk pasien

 Kesiapan psikologis dan emosi

 Cairan dan elektrolit seimbang

 Nadi dan irama jantung stabil

 Nyeri atau tingkat rasa nyaman dapat ditoleransi

3. Bantu pasien untuk membedakan pernapasan spontan dari pernapasan yang dialirkan oleh mesin 4. Lakukan proses penyapihan dengan:

(28)

 Cek adanya suara napas dikedua paru

 Cek selang dari tertekuk

 Cek TTV dan pasien untuk indikator dari nontoleransi atau keletihan setiap 5-15 menit

 Jelaskan prosedur kepada pasien dan keluarga

 Ukur dan catat RR, HR, TD, irama EKG, bunyi paru, kapasitas vital, volume tidal, kekuatan inspirasi, dan saturasi oksigen

 Posisikan pasien duduk saat penyapihan

 Mulai waktu penyapihan saat pasien telah beristirahat dan bangun serta sadar

 Temani pasien selama waktu penyapihan

5. Hubungkan kembali pasien dengan ventilator jika pasien masih belum toleran terhadap penyapihan

6. Risiko disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi Keadaan ketika individu beresiko untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik tingkat rendah selama proses penyapihan, yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan atau psikologis terhadap penyapihan.

1. Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2. Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat : Gangguan fungsi pernapasan

Anemia

Penurunan tingkat kesadaran Infeksi

(29)

Kekacaun mental Demam

Proses penyakit yang berat Penyakit multisystem Tindakan yang berhubungan

1. Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas 2. Dengan sedasi yang berlebihan, analgesia 3. Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan 4. Dengan ketidakadekuatan nutrisi

5. Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu

6. Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan proses penyapihan Personal/ Lingkungan

1. Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder

2. Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan 3. Berhubungan dengan ansietas

4. Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa 5. Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai

6. Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising, ruangan sibuk, dll) 7. Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator

Kriteria Hasil NOC Tujuan umum

Pasien mampu aktip untuk berpartisipasi dalam proses penyapihan. Tujuan khusus

Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Kriteria Hasil (Linda Jual Carpenitto):

Individu akan:

(30)

2. Memperlihatkan perilaku positif mengenai kemampuan untuk berhasil Aktivitas Keperawatan Intervensi Keperawatan:

1.

Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi nafas jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)

2.

Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%, menentukan kesiapan psikologis

3.

Jelaskan teknik penyapihan ventilator pada klien

4.

Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu

5.

Evaluasi/catat kemajuan pasien

6.

Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien

7.

Awasi respon terhadap aktivitas

8.

Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi

9.

Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim, foto dada dan AGD

7. Gangguanventilasi spontan

Definisi Penurunan simpanan energy yang mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk mendukung hidup

Factor yang berubungan Faktor – faktor metabolic (misalnyaalkalemia, hypokalemia, hipokloremia, hipofosfatema dan anemia) Keletihan otot pernafasan

Batasan karakteristik Subyektif

Ketakutan dan dyspnea Obyektif

Penurunan kerja sama Penurunan SaO2

Penurunan PO2

(31)

Peningkatan laju metabolic Peningkatan PCO2

Peningkatan kegelisahan

Peningkatan penggunaan otot bantu pernafasan Alternatif diagnosa yang

disarankan

Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan Pola napas, ketidakefektifan

Disfungsi respon penyapihan ventilator Pertukaran gas, gangguan

Kriteria Hasil NOC Kriteria hasil: Pasien akan:

1. Mempunyai tingkat energy dan fungsi otot yang adekuat untuk mendapatkan pernafasan spontan 2. Menerima nutrisi adekuat sebelum, selama, dan setelah proses penyapihan dari ventilator 3. Mempunyai nilai gas darah dan saturasi oksigen dalam rentang yang berterima

4. Menunjukkan status neurologis yang adekuat untuk mempertahankan pernafasan spontan Aktivitas Keperawatan Pengkajian

1. Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan: pantau letak slang, kaji pengembungan manset setiap empat jam dan saat manset dikempiskan serta dipompa kembali

2. Ventilasi mekanik (NIC)

- Pantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi

- Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien - Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien

- Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik, infeksi, barotrauma, dan penurunan curah jantung

- Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi

- Pantau derajat pirau, kapasitas vital, daya inspirasi, dan kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik sesuai protocol institusi

(32)

- Catat lokasi trachea

- Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi, dan adanya suara napas tambahan

- Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi secara ronki basah halus dan ronki basah kasar di jalan napas besar

- Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal - Pantau adanya krepitasi, jika perlu

Penyuluhan untuk keluarga

1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang proses penyapihan dan tujuannya, yang meliputi apa yang akan dirasakan pasien selama prosesberjalan, partisipasi yang diperlukan dari pasien, dan alas an pentingnya penyapihan dilakukan

2. Ventilasi Mekanik (NOC) : Ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensasi yang akan dirasakan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik

Aktivitas Kolaboratif

1. Ventilasi Mekanik (NOC)

- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator - Berikan agens pelumpuh otot, sedative, dan analgesik narkotik, jika diperlukan Aktivitas lain

1. Lakukan tekhnik tertentu yang dapat menyenangkan pasien, jika perlu 2. Ventilasi mekanik (NIC)

- Lakukan pengaturan dan pemasangan ventilator - Pastikan alarm ventilator aktif