GERIATRIC OPINION 2018

(1)

(2)

GERIATRIC OPINION 2018

EDITORS :

dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM

Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM

(3)

i KATA PENGANTAR

Peningkatan jumlah populasi lanjut usia akibat peningkatan usia harapan hidup saling berkaitan sehingga diperlukan peningkatan pelayanan kesehatan terhadap warga lanjut usia khususnya peningkatan pelayanan kesehatan lanjut usia di rumah sakit yang berkualitas, merata dan terjangkau serta dilakukan secara terpadu melalui pendekatan interdisiplin oleh berbagai tenaga profesional yang bekerja dalam tim terpadu geriatri mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit dan SNARS ed 1. Rumah Sakit perlu melakukan persiapan-persiapan untuk meningkatan mutu pelayanan geriatri di Rumah Sakit dan mampu mencapai target standar akreditasi rumah sakit secara tepat dan benar.

Buku Geriatric Opinion adalah buku yang disusun oleh Perhimpunan Gerontologi Medik (PERGEMI) cabang Bali untuk dapat memberikan informasi tambahan kepada para pemberi pelayanan kesehatan yang tertarik dalam bidang geriatri agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada pasien geriatri.

Buku ini berisikan tentang berbagai penatalaksanaan terhadap berbagai permasalahan penyakit, sindrom Geriatri, disabilitas dan handicap secara interdisiplin, komprehensif, holistik, dan terpadu. Buku ini akan terus diterbitkan setiap tahun dengan topik berbeda dan terbaru. Usulan topik berikutnya dapat disampaikan melalui email [email protected]. Semoga buku ini bermanfaat buat kita semua. Salam Sehat Lansia Indonesia...

Denpasar, 23 November 2018 Ketua Panitia

(4)

ii

DAFTAR KONTRIBUTOR

dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM

Staf Divisi Geriatri

Departemen / KSM Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM

Ketua Instalasi Geriatri Terpadu, Staf Divisi Geriatri

Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM

Ketua Divisi Geriatri

dr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIM

dr. Ni Ketut Rai Purnami, SpPD

dr. Agustinus I Wayan Harimawan,MPH., SpGK

KSM Gizi Klinik

(5)

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

i

KONTRIBUTOR

ii

DAFTAR ISI

iii

DAFTAR TABEL

v

DAFTAR GAMBAR

vi

LAW AND DIGNITY IN ELDERLY

Tuty Kuswardhani

1 AGING AND PHYSIOLOGICAL MIXIE CHANGE

Tuty Kuswardhani

13 MANAGEMENT PROBLEM OF URINE INCONTINENCE IN

ELDERLY

IB Putu Putrawan

24 ANTICOAGULANT ADMINISTRATION FOR PREVENT VTE

IN ELDERLY

Ni Ketut Rai Purnami

40 CURRENT MANAGEMENT OUT PRESSURE ULCER IN

ELDERLY

I Nyoman Astika

51 COMPREHENSIVE MANAGEMENT SARCOPENIA IN

ELDERLY

Tuty Kuswardhani

59 PROTEIN DIET FOR SARCOPENIA IN ELDERLY

Agustinus I Wayan Harimawan

(6)

iv

GLUTAMIN SUPPLEMENTATION FOR SARCOPENIA IN

ELDERLY

IGP Suka Aryana

IMMUNOSENESCENCE AND RISK OF SEPTIC CONDITION

IN ELDERLY

Ni Ketut Rai Purnami

75

83 ANTI MICROBIAL CONSIDERATION FOR ELDERLY IN

SEPTIC CONDITION

IGP Suka Aryana

96 MANAGEMENT FALLS IN ELDERLY

I Nyoman Astika

103 SYNCOPE AND CONSEQUENCE PROBLEM IN ELDERLY

IB Putu Putrawan

(7)

v

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbandingan Antara Kandung Kemih pada Lansia dan Dewasa

26

Table 2. Penyebab Inkontinensia Urin Sementara (DIAPPERS).

27

Tabel 3. Inkontinensia Urin berdasar penyebab dari traktus urinarius bawah dan neurologis

29

Tabel 4. Obat-Obatan yang Dapat Menyebabkan atau Berkontribusi Terhadap Inkontinensia Urin

36

Tabel 5. Faktor Resiko Luka Tekan 52

Tabel 6. Skala Norton 54

Tabel 7. Identifikasi Kondisi Malnutrisi 56 Tabel. 8. Kategori skrining sarkopenia menurut AWGS 2014 62

Table 9. Kuisioner SARC-F 63

Table 10. Kategori Sarkopenia Berdasarkan Penyebab 64 Table 11. Stadium Sarkopenia 64 Tabel 12. Karakteristik Obat Yang Paling Banyak Dipelajari

Untuk Pengobatan Sarkopenia8

67

Tabel 13. SOFA 92

Tabel 14. qSOFA 93

Table 15. Perubahan fisiologi dan farmakokinetik yang berhubungan dengan penuaan5

99

Tabel 16. Beberapa efek samping antimicrobial yang sering terjadi lanjut usia

100

Tabel 17. Faktor-faktor Terkait Penuaan dalam Jatuh. 104 Tabel 18. Evaluasi Pada Pasien Lanjut Usia Yang Jatuh7 107 Tabel 19. Terapi Jatuh Pada Lanjut Usia di Komunitas 109-110 Table 20. Etiologi dan faktor-faktor presipitasi sinkop 116 Tabel 21. Historical Clues For Diagnosis 123

(8)

vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Inkontinensia urin karena leher kandung kemih dan uretra tidak menutup sempurna disertai dengan kelemahan otot dasar pelvis9

1

Gambar 2. Ringkasan penatalaksanaan Inkontinensia Urin 31 Gambar 3. Target atau tempat kerja antikoagulan dalam

kaskade pembekuan darah

47

Gambar 4. Derajat Luka Tekan 55 Gambar 5. Algoritma Manajemen Luka Tekan 57 Gambar 6. Patogenesis Sarkopenia4 61 Gambar 7. Efek ACE-Inhibitor pada Muskuloskletal 69 Gambar 8. Mekanisme Sintesis Glutamin Terhadap Inflamasi 79

Gambar 9. Perubahan terkait penuaan pada sel efektor imunitas innate

85

Gambar 10. Perubahan terkait penuaan pada sel efektor sistem imun adaptif

87

Gambar 11. Penuaan pada sel somatic dan sel efektor sistem imun, SAPS (senescence-associated secretory

phenotype)

89

Gambar 12. Interaksi antara faktor risiko dan etiologi jatuh. 105 Gambar 13. Alur Upaya Pencegahan Jatuh Pada Lanjut Usia 111 Gambar 14. Interaksi antara ssinkop, umur, frailty, dan

komorbiditas

122

Gambar 15. Pengkajian Komprehensif Pasien Geriatri dengan Sinkop

(9)

Geriatric Opinion 2018

96

PEMBERIAN ANTIMIKROBIAL PADA SEPSIS LANJUT USIA

IGP Suka Aryana

Divisi Geriatri, Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar

PENDAHULUAN

Populasi lanjut usia yang semakin tinggi terjadi di semua negara di dunia. Peningkatan harapan hidup akibat peningkatan derajat kesehatan penurunan angka kelahiran menimbulkan terjadinya ―demographic transition‖. Pada tahun 2050 diperkirakan populasi lanjut usia lebih banyak dibandingkan usia dewasa dan muda di seluruh dunia. Peningkatan harapan hidup dan derajat kesehatan akan meningkatakan jumlah lanjut usia yang menggunakan fasilitas layanan kesehatan.1,2 Dari tahun ke tahun didapatkan semakin banyaknya lanjut usia yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU). Lanjut usia banyak mengalami masalah penyakit kronik degeneratif. Tetapi kondisi penyakit kronik, frailty, membuat lanjut usia rentan dan meduh mengalami kondisi akut. Berrapa kondisi akut yang sering menjadi penyebab lanjut usia dirawat di ICU adalah serangan jantung, stroke, gagal jantung, gagal hati akut,trauma, dan perioperatif serta infeksi sepsis. Sepsis merupakan kondisi yang paling sering ditemukan di ICU pada lanjut usia. Sepsis pada lanjut usia memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penatalaksanaan sepsis pada lanjut usia menjadi tantangan menarik bagi para intensivist dan geriatrician di ruang perawatan akut dan ICU atau bahkan di ruangan rawat inap.1-3

Sepsis didefinisikan sebagai respon inflamasi tubuh terhadap infeksi dapat berkembang menjadi severe sepsis dan septic shock. Kejadian severe sepsis dari 7 rumah sakit di Amerika tahun 1995 didapatkan 3,0 kasus per 1000 populasi, sedangkan pada lanjut usia didapatkan meningkat menjadi 26,2 kasus per 1000 populasi.1 Kejadian sepsis meningkat secara drastic disebabkan oleh sulit dikenalinya infeksi dan mudahnya berkembang menjadi berat bahkan kematian. Mortalitas sepsis pada lanjut usia juga meningkat terutama pada usia lebih dari 85 tahun. Martin mendapatkan insiden sepsis pada lanjut usia meningkat 20% dibandingkan dengan usia dewasa.1,4

(10)

Geriatric Opinion 2018

97

FAKTOR RISIKO SEPSIS LANJUT USIA

Lanjut usia memang sangat mudah terjadi sepsis, beberapa faktor risiko sepsis pada lanjut usia antara lain: komorbiditas, obat rutin yang biasa diminum, status fungsional sebelum masuk rumah sakit, kondisi malnutrisi, kondisi hipoadrenal, hipotiroid, dan hipogonad, termasuk umur. Beberapa kondisi penyakit kronik yang meningkatkan risiko sepsis seperti kanker, diabetes, obesitas, human

immunodeficiency virus (HIV), penyakit ginjal dan penyakit paru.2,4,5 Semua

kondisi tersebut meningkatkan risiko sepsis dan sering pada lanjut usia komorbid yang terjadi bukan satu saja tetapi bisa lebih banyak lagi. Status fungsional sebelum dirawat sangat menentukan prognosis dari pasien sepsis. Beberapa penyabab penurunan status fungsional antara lain disuse atrophy karena inaktifitas, sarcopenia, gangguan neurologi, dan penurunan asupan nutrisi. Kondisi malnutrisi lebih sering terjadi pada lanjut usia dan menjadi risiko penting sepsis akibat dari inaktifitas, masalah ekonomi dan penyediaan makanan yang kurang, transportasi yang sulit, isolasi social, keterbatasan dan pantangan diet akibat penyakit yang diderita, penyakit kronik, dmeensia, depresi, gangguan gigi geligi, polifarmasi dan ketergantungan alcohol dan rokok.4-6

Sistem imun pada lanjut usia mengalami perubahan yang kompleks dan

multifactorial disebut sebagai immunosnescence. Timus adalah organ penting

yang berperan dalam imun mengalami atrofi akibat penuaan. Hal ni mengakibatkan perubahan aktifitas sel T dimana terjadi penurunan kapasitas proliferasi sel T memori. Respon terhadap antigen menjadi kurang adekuat. Sel B dan sel plasma juga mengalami penurunan. Walaupun respon pembentukan

antibody masih ada tetapi jumlah dan aktifitasnya tidak optimal. Hal lain yang

terjadi adalah penurunan kemampuan makrofag, netrofil dan natural killer cell juga menurun sehingga menghapat proses eleminasi kuman dan antigen. Sehingga lanjut usia cederung dalam kondisi inflamasi kronis.1,5

DAMPAK PENUAAN TERHADAP SEPSIS

Immunosnescence disamping meningkatkan risiko terjadinya sepsis tetapi juga

menyebabkan perubahan respon tubuh terhadap sepsis sehingga memudahkan terjadinya severe sepsis. Pada severe sepsis akan terjadi aktivasi kaskade koagulasi. Pada lanjut usia terdapat peningkatan kadar plasma fibrinogen, faktor VII, faktor VIII, faktor IX, serta faktor pembekuan lain sehingga berpotensi terjadinya thrombosis dan tromboemboli. Plasminogen activator inhibitor tipe 1 juga mengalami peningkatan seiring dengan umur

(11)

Geriatric Opinion 2018

98

sehingga memperburuk kondisi pasien. Lanjut usia yang mengalami sepsis memiliki prognosis yang jauh lebih buruk.1

Perubahan respon sitokin pada lanjut usia terjadi perpindahan dari sitokin tipe 1 (Interleukin 2, tumor necrosis factor alfa) ke tipe 2 (interleukin 4, interleukin 10). Sitokin interleukin 1, IL 3, TNF, Interferon gamma, IL 8, dan Il 12 tidak mengalami perubahan akibat penuaan. Semua ini mengakibatkan respon inflamasi tubuh lanjut usia terhadap kuman menjadi jauh lebih lama. Peran Interleukin 10 sebagai regulator terhadap proses eleminasi kuman tidak bekerja optimal menjadi kunci penting lama proses inflamasi yang terjadi.1-3

Pada sepsis terjadi terjadi depresi miokardial akibat sekresi mediator inflamasi seperti TNF, Nitrix oxide, IL 1 dan Il6 yang memiliki efek inotropic negative. Efek endotoksin pada lanjut usia juga lebih berat sehingga terjadi hipotensi berat dan respon pemberian epinephrine lebih lambat dibandingkan usia dewasa.2

DIAGNOSIS SEPSIS LANJUT USIA

Diagnosis infeksi pada lanjut usia menjadi tantangan karena sering kompleks dan tidak khas, sehingga sering tidak mendapatkan penanganan yang optimal. Tampilan klinis sepsis pada lanjut usia sangat berbeda dengan usia dewasa. Gejala infeksi/inflamasi diawal sering tidak ada atau tidak khas, sehingga sering muncul sepsis secara tiba-tiba, dan masuk pada kondisi severe sepsis/shack sepsis secara progresif. Hampir 47% sepsis pada lanjut usia tidak didapatkan. Klinis yang tidak khas yang sering muncul adalah penurunan kesadaran, delirium, lemah, anorexia, malaise, jatuh atau inkontinesia urin. Hal ini mengakibatkan kesulitan dalam diagnostic sepsis lajut usia. Ditambah lagi kesulitan melakukan anamnesis pada lanjut usia akibat penurunan kognitif atau demensia. Proses diagnosis sepsis lanjut usia menjadi tantangan tidak saja akibat hal tersebut diatas, tetapi juga adanya kondisi komorbid serti osteoarthritis, dan gangguan ortopedi lainnya menyebabkan kesulitan dalam intervensi diagnosis. Kondisi frailty, dehidrasi, demensia, malnutrisi mengakibatkan semakin kompleksnya masalah pada penanganan sepsis.1-3

Sumber infeksi tersering pada lanjut usia adalah infeksi paru dan saluran kencing. Hati-hati terhadap kemungkinan lanjut usia mengalami resistensi multidrug terhadap antimicrobial yang kita berikan. Beberapa laporan dari studi di Amerika dan Kanada didapatkan banyak kasus Methicilin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) dan Vancomycin Resistant Enterococci (VRE).

(12)

Geriatric Opinion 2018

99

phenotype juga ditemukan lebih banyak pada lanjut usia dibandingkan dengan

usia dewasa.2,6,7

ANTIMIKROBIAL LANJUT USIA

Pemberian antimicrobial yang efektif dan efisien serta rasional guna mencegah semakin tingginya kejadian resistensi terhadap antimicrobial menjadi tantangan di masa mendatang. Pennetuan dosis antimicrobial sebaiknya didasarkan pada usia karena berhubungan dengan perubahan parameter farmakokinetik dan farmakodinamik. Perubahan tersebut antara lain perubahan fungsi ginjal (glomerular fitration rate, tubular secretion, renal blood flow), penurunan lean

body mass, peningkatan lemak, dan kondisi shock dapat menyebabkan

penurunan aliran darah ke liver. Pada lanjut usia juga cenderung lebih mudah terjadi efek samping dari antimicrobial yang diberikan. Prinsip pemberian antimicrobial dengan menggunakan dosis bolus dan titrasi untuk mendapatkan efek maksimal terapeutik dengan tidak lupa berupaya mencegah terjadinya efek samping dari antimicrobial yang diberikan.7

Table 15. Perubahan fisiologi dan farmakokinetik yang berhubungan dengan penuaan5

(13)

Geriatric Opinion 2018

100

Tabel 16. Beberapa efek samping antimicrobial yang sering terjadi lanjut usia5

Kontrol sumber infeksi dan pemberian antimicrobial lebih awal adalah 2 hal kunci menentukan keberhasilan penanganan infeksi dan sepsis. Identifikasi sumber infeksi sesegera mungkin, kemudian dikontrol dengan melakukan eleminasi benda asing sebagai sarang infeksi seperti kateter urin, intravena. Melakukan drainase abses dan mengambil sampel cairan untuk dilakukan pemeriksaan kultur. Pemberian antimikrobial yang tidak adekuat pada awal terapi sangat berhubungan dengan prognosis yang buruk terjadi pada semua usia. Inisiasi antimicrobial yang adekuat didapatkan secara bermakna dapat menurunkan mortalitas pasien sepsis lanjut usia. Terapi antibiotka spectrum luas diberikan paling tidak satu jam setelah ditetapkan sepsis setelah dilakukan pengambilan sampel darah dibeberapa tempat berbeda untuk pemeriksaan kultur.5,8

(14)

Geriatric Opinion 2018

101 Terapi Antibiotika emperis diberikan didasarkan pada beberapa faktor antara lain: komorbiditas, kondisi immune-compromised, lokasi dan derajat berat infeksi, faktor lingkungan (nursing home), riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya, kecurigaan mikrooraganisme penyebab serta pola kuman yang dimiliki senter pelayanan kesehatan. Strategi respon klinis dan Culture Based

De- Escalation juga dapat diterapkan bila memungkinkan.4,7,8

RESISTENSI ANTIMIKROBIAL

Multidrug resistant organisms (MDRO) kejadiannya sangat tinggi pada usia lanjut tertama yang tingga di longterm care facilities atau nursing home. Status fungsional yang rendah menjadi faktor risiko dari extended spectrum beta

lactamase producing enterobacteriaceae dan MRSA. Saat ini yang menjadi

perhatian besar dunia adalah adanya kasus Carbapenem Resistant

Enterobacteriaceae (CRE). Terjadinya epidemik CRE terutama di long term

care dan layanan geriatri yang menyebar sampai ke ruang perawatan akut menjadi perhatian untuk dapat ditekan. Paparan antibiotika yang terlalu sering juga dapat menjadi penyebab mudahnya muncul dan penyebaran MDRO, tetapi mekanismenya kompleks. Paparan antimicrobial berulang diperikana akan mengganggu microbiota saluran cerna, seperti pada kejadian infeksi

clostridium defficile. Kondisi MDRO berhubungan secara bermakna dengan

mortalitas.4,5,7

Sebuah studi retrospektif 12 tahun single center mendapatkan kejadian MRSA, VRE dan multidrug resistant gram negative (MDRGN) pada pasien yang masuk rumah sakit dimana kultur diambil kurang dari 48 jam dibandingkan antara usia dewasa dan usia lanjut. Studi ini mendapatkan kejadian MDRO secara bermakna lebih banyak pada usia lanjut dibandingkan dengan dewasa. Studi retrospektif lain yang dilakukan di 2 center mendapatakan MRSA pada lanjut usia 50.9% dan usia dewasa 40,9% yang bermakna dengan p <0,001.5

RINGKASAN

Populasi lanjut usia yang terus bertambah meningkatkan jumlah lanjut usia yang dirawat di ICU dengan kondisi Sepsis. Lanjut usia sangat mudah terjadi sepsis karena berbagai faktor risiko yang dimiliki antara lain: immunosnescence, komorbiditas, status fungsional yang rendah, gangguan/defisiensi hormonal seperti hipoadrenal, hipotiroid, hipogonad, gangguan nutrisi,dan isolasi social. Kondisi immunosnescence menyebabkan lanjut usia dalam kondisi inflamasi kronis, tetapi respon imun tidak adekuat untuk mengeliminasi antigen/mikrooragnisme. Gejala infeksi dan sepsis pada

(15)

Geriatric Opinion 2018

102

lanjut usia menjadi tidak tampak atau tidak jelas, serta muncul dalam bentuk klinis tidak khas seperti: penurunan kesadaran, delirium, anorexia, malaise, jatuh atau inkontinensia urin. Diagnosis infeksi dan sepsis pada lanjut usia menjadi lebih sulit dan rentan terjadi perburukan. Penggunaan antimicrobial sebagai modalitas penting selain control sumber bahan infeksi seperti drainase pus atau membuka kateter tempat infeksi. Lanjut usia sangat rentan terhadap risiko terjadinya MDRO karena imunitas yang tidak adekuat, penggunaan antibiotika nerulang dan jangka panjang, serta problem komorbiditas. Penggunaan antibiotika harusnya mengikuti ketentuan perubahan fisiologis dan farmakokinetik dan farmakodinamik akibat penuaan supaya antimicrobial tetap bekerja adekuat dan efektif serta tidak menimbulkan banyak efek samping.

DAFTAR RUJUKAN

1. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving sepsis Campaign Bundle : 2018 update, Critical Care Medicine Journal 2018;46:997-1000 2. Singh O, Juneja D, Nasa P. Severe Sepsis and Septic Shock in Elderly:

An Overview. World Crit Care Med 2012; 4: 23-30

3. Huttner B, Harbarth S, Beckett CL. Special Considerations of antibiotic prescription in geriatric population. Clin Microbiol infect 2015; 21:3-9 4. Giarratano A, Green SE, Nicolau DP. Review of Antimicrobial use and

consideration in elderly population. Clinical Intervention in Aging 2018; 13: 657-667

5. Faulkner CM, Cox HL, Williamson JC. Unique aspects of Antimicrobial Use in Older Adults. Clinical Infectious Disease 2005; 40: 997-1004 6. Gavazzi G, Krause KH. Ageing and infection. Lancet Infect Dis 2002;2:

659 – 66.

7. Zalacain R, Torres A, Celis R, Blanquer J, Aspa J, Esteban L, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur Resp J 2003;21:294 – 302.

8. Blatteis CM. Age-dependent changes in temperature regulation – a mini review. Gerontology 2012;58:289 – 95.

(16)