DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR Jl. Pattimura20lT Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telp , Fac,

(1)

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA

AIR

Jl. Pattimura20lT Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Telp. 7396616, Fac, 7208285

A.

Kepada yang terhormat,

Para Kepal,a Batai Besar Wilayah Sungai/Balat lVilayah Sungai di

Tempat

SURAT EDARAN Nomor: L2AISE

_lDl2OL6

TENTANG

PROSEDUR PEI\ryUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT

JENDERAL SUMBER DAYA AIR

Umum

Dalam rangka

memberikan

kejelasan

proses penyusunan

rekomendasi

teknis dan hal-hal yang harus

diperhatikan

oleh Balai

Besar

Wilayah

Sungai/Balai Wilayah

Sungai sebagai bagian

dari

proses pemberian izin pengusahaan sumber daya

air dan

izin

penggunaan sumber daya

air

yang dilakukan pada sumber daya air permukaan (sungai, danau, rawa, situ, dan sumber

air

permukaan lainnya)

dan

air laut

yang berada

di

darat,

perlu

ditetapkan

Prosedur

Penyusunan Rekomendasi

Teknis

Perizinan Pengusahaan

Sumber Daya

Air

dan

Penggunaan

Sumber Daya

Air

di Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, dengan ketentuan sebagai berikut:

Dasar Pembentukan

1.

Peraturan Pemerintah Nomor

22

Tahun Lg82 tentang Tata Pengaturan

Air

(Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Tahun

L982

Nomor 37, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 32251;

2.

Peraturan Pemerintah Nornor 121

Tahun 2015

tentang Pengusahaan Sumber Daya

Air

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor

344,

Tarrrbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5801);

(2)

- 2 -

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015 tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 16);

4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 04/PRT/M/2015 tentang Kriteria Dan Penetapan Wilayah Sungai (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 429);

5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 09/PRT/M/2015 tentang Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 534);

6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor 15/PRT/M/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 881);

7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air Dan Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 139);

8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor 20/PRT/M/2016 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 817).

A. Maksud dan Tujuan

Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam menyusun rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air di Direktorat Jenderal Sumber Daya Air.

Surat Edaran ini bertujuan agar memperjelas prosedur dan memperlancar penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air sesuai dengan waktu yang telah ditentukan sebagai dasar dalam pemberian izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air.

(3)

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Surat Edaran ini meliputi:

1. Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis;

2. Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air; 3. Prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan

sumber daya air dan penggunaan sumber daya air; 4. Materi muatan rekomendasi teknis; dan

5. Evaluasi rekomendasi teknis.

C. Materi Muatan

1. Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis:

Permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air diajukan oleh:

a. orang perseorangan yang memiliki identitas hukum; b. direktur utama atau pimpinan badan usaha;

c. penerima kuasa dari direktur utama atau pimpinan badan usaha yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya yang dibuktikan dengan surat kuasa;

d. kepala cabang badan usaha yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen autentik;

e. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili badan usaha yang bekerja sama; atau

f. pejabat yang ditugaskan oleh instansi pemerintah.

2. Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air: Pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air dapat berbentuk:

a. pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air sebagai media;

b. pengusahaan air dan daya air atau penggunaan air dan daya air sebagai materi baik berupa produk air maupun produk bukan air; c. pengusahaan sumber air atau penggunaan sumber air sebagai

(4)

- 4 -

d. pengusahaan air, sumber air, dan/atau daya air atau penggunaan air, sumber air, dan/atau daya air sebagai media dan materi.

3. Prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air:

Proses penetapan rekomendasi teknis oleh Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dilakukan dalam jangka waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja dengan tahapan sebagai berikut:

a. pengecekan kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan rekomendasi teknis:

1) permohonan pengajuan rekomendasi teknis untuk kegiatan pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air diajukan oleh pemohon kepada Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai melalui Sekretariat Tim Rekomtek Balai yang merupakan bagian dari Tim Rekomtek Balai.

2) Sekretariat Tim Rekomtek Balai melakukan pengecekan kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan rekomendasi teknis yang berisi data administrasi dan data teknis berdasarkan isian daftar kelengkapan persyaratan.

3) dalam hal persyaratan dinyatakan lengkap, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Sekretariat Tim Rekomtek Balai meneruskan proses permohonan rekomendasi teknis untuk dibahas oleh Tim Rekomtek Balai.

4) dalam hal persyaratan dinyatakan tidak lengkap, Sekretariat Tim Rekomtek Balai langsung mengembalikan permohonan pengajuan Rekomendasi Teknis kepada pemohon untuk dilengkapi.

b. verifikasi data teknis dan penjelasan dari pemohon:

1) dalam jangka waktu 4 (empat) hari kerja Tim Rekomtek Balai melakukan verifikasi data teknis dengan cara melakukan analisa terhadap data teknis yang diajukan pemohon dengan: a) pola dan rencana pengelolaan sumber daya air;

b) neraca air dengan memperhitungkan kesediaan air dan pemanfaat sumber daya air yang telah ada;

(5)

c) daya tampung dan daya dukung sumber air; d) data kondisi lingkungan sekitar dan sumber air; e) data prasarana sumber daya air yang telah ada; dan

f) dokumen teknis lain terkait yang dimiliki oleh pengelola sumber daya air.

Data teknis dan data administrasi yang diperlukan untuk penyusunan Rekomendasi Teknis oleh Tim Rekomtek Balai sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Surat Edaran ini

2) setelah dilakukan verifikasi data teknis oleh Tim Rekomtek Balai, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Pemohon diminta untuk memberikan penjelasan kepada Tim Rekomtek Balai. 3) dalam hal penjelasan dari pemohon diterima, dalam jangka

waktu 1 (satu) hari kerja Tim Rekomtek Balai membuat risalah rapat yang ditandatangani oleh Ketua Tim Rekomtek Balai dan Pemohon.

4) dalam hal penjelasan dari pemohon ditolak, Tim Rekomtek Balai langsung membuat surat penolakan yang ditandatangani oleh Ketua Tim Rekomtek Balai kepada pemohon dan pemohon tidak dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis kembali dengan data yang sama.

c. peninjauan lapangan jika diperlukan:

1) dalam hal hasil risalah rapat memerlukan kejelasan kondisi lapangan, Tim Rekomtek Balai bersama dengan pemohon dapat melakukan peninjauan lapangan.

2) berdasarkan hasil peninjauan lapangan, Tim Rekomtek Balai membuat berita acara peninjauan lapangan guna penyusunan rekomendasi teknis.

d. penyusunan rekomendasi teknis:

Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja, Tim Rekomtek Balai menyusun rekomendasi teknis berdasarkan:

1) verifikasi data teknis dan risalah rapat penjelasan pemohon dalam hal penjelasan yang diberikan oleh Pemohon dianggap cukup;

(6)

- 6 -

2) verifikasi data teknis dan berita acara peninjauan lapangan dalam hal telah dilakukan verifikasi data teknis dan peninjauan lapangan; atau

3) verifikasi data teknis, risalah rapat, dan berita acara peninjauan lapangan dalam hal telah dilakukan peninjauan lapangan karena dianggap penjelasan yang diberikan oleh Pemohon tidak cukup.

e. penetapan rekomendasi teknis:

1) Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam jangka waktu 2 (dua) hari kerja menetapkan rekomendasi teknis yang telah disusun oleh Tim Rekomtek Balai.

2) Sekretariat Tim Rekomtek Balai menyampaikan langsung rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan oleh Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai kepada Pemohon melalui nomor telephone pemohon, alamat email pemohon, dan media komunikasi lainnya sebagai salah satu persyaratan dalam mengajukan permohonan izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air.

3) dalam hal isi rekomendasi teknis menyatakan pemohon memenuhi persyaratan teknis, dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon harus mengajukan permohonan izin pengusahaan sumber daya air atau izin penggunaan sumber daya air kepada Menteri c.q Direktur Jenderal Sumber Daya Air.

4) dalam hal permohonan izin pengusahaan sumber daya air atau izin penggunaan sumber daya air sampai dengan jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis belum diajukan, rekomendasi teknis dianggap tidak berlaku.

(7)

4. Materi muatan rekomendasi teknis:

a. rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memuat:

1) jenis pengusahaan atau penggunaan yang diperbolehkan; 2) lokasi pengusahaan atau pengambilan air;

3) jumlah pengusahaan atau pengambilan air; 4) cara pengusahaan atau pengambilan air;

5) rencana desain bangunan dan/atau prasarana;

6) neraca air pada wilayah sungai dan/atau pemanfaatan air; 7) dampak pemanfaatan air terhadap sumber air dan lingkungan

sekitar;

8) pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi; 9) kelayakan kondisi sumber air; dan

10) pernyataan bahwa pemohon rekomendasi teknis memenuhi persyaratan teknis atau tidak memenuhi persyaratan teknis. b. dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber

daya air memerlukan konstruksi pada sumber air, rekomendasi teknis selain memuat ketentuan huruf a sampai dengan huruf j, rekomendasi teknis juga memuat:

1) kelayakan kondisi geologis sumber air;

2) kelayakan material dan peralatan konstruksi;

3) dampak konstruksi terhadap sumber air dan pemanfaatan air; 4) layak atau tidaknya konstruksi berada pada sumber air; dan 5) gambar dan spesifikasi teknis bangunan yang disetujui oleh

BBWS/BWS.

c. dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memanfaatkan barang milik negara, rekomendasi teknis juga memuat kajian teknis, kajian ekonomi, dan kajian dampak sosial mengenai rencana pemanfaatan barang milik negara oleh pemohon.

5. Evaluasi rekomendasi teknis:

Rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan dapat dievaluasi dalam hal: a. terjadi perubahan kondisi lingkungan sebagai akibat adanya

(8)

- 8 -

b. terjadi perubahan kebijakan pemerintah;

c. tidak sesuai dengan permohonan izin pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air yang diajukan oleh pemohon; atau

d. tidak layak secara teknis. 6. Ketentuan lebih lanjut mengenai:

a. bagan alir penyusunan rekomendasi teknis; b. isian daftar/checklist kelengkapan persyaratan; c. risalah rapat penjelasan;

d. berita acara peninjauan lapangan; dan

e. format surat permohonan dan petunjuk pengisian rekomendasi teknis baru, format surat permohonan perpanjangan dan permohonan perubahan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan sumber daya air dan permohonan izin penggunaan sumber daya air

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran ini.

D. Ketentuan Lain-Lain

1. Dalam hal sampai dengan jangka waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja rekomendasi teknis belum ditetapkan oleh Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai, Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai harus menyampaikan laporan tertulis kepada Direktur Jenderal Sumber Daya Air mengenai permasalahan penyusunan rekomendasi teknis guna dijadikan dasar dalam memperpanjang jangka waktu penyusunan rekomendasi teknis dimaksud.

2. Dalam hal kegiatan usaha memanfaatkan sumber air untuk kegiatan pengambilan komoditas tambang, izin usaha pertambangan diberikan oleh instansi yang membidangi pertambangan setelah mendapatkan rekomendasi teknis dari Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai.

(9)

G.

3.

Rekomendasi

teknis

untuk

kegiatan pengambilan komoditas tambang, paling sedikit memuat:

a.

lokasi

penambangan

(sumber

air,

desa/kelurahan,

kecamatan, kabupaten/kota);

b.

wilayah

penambangan.

(luas dalam hektar,

batas-batas

sebelah utara, selatan, barat, dan timur);

c.

kedalaman penambangan (tebal penggalian maksimum);

d.

bangunan

pengaman

sungai

yang perlu

dibangun

baik

sebelum penambangan maupun selama penambangan berlangsung;

e.

peralatan yang digunakan; dan

f.

jenis

material

yang

ditambang,

volume

penambangan, geometrik sungai dan kedalaman penambangan yang diizinkan.

Ketentuan Perallhan

Permohonan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya

air

yang

masih

dalam proses

dan

telah

lengkap

persyaratannya

sebelum ditetapkannya

Surat

Edaran

ini,

mengikuti ketentuan yang tercantum dalam Surat Edaran ini.

Penutup

Surat Edaran

ini

mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Demikian disampaikan

untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

jakarta

al

7 Okrober

ZAL|

JENDERAL SUMBBR DAYA AIR, H.

pada tan

DIREKTU

Ir.

Imam

NIP. 195

08

19B4LO 1 0021F.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Ralryat (sebagai laporan);

2.

Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Ralryat; 3.

_.

Para Direktur di Lingkungan Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;

(10)

Data Teknis dan Data Administrasi Untuk Penyusunan Rekomendasi Teknis

Pengajuan rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air memuat:

a. nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;

b. maksud dan tujuan pengusahaan sumber daya air; c. rencana lokasi penggunaan/pengambilan air;

d. jumlah air yang diperlukan untuk diusahakan;

e. jangka waktu yang diperlukan untuk pengusahaan sumber daya air; f. jenis prasarana dan teknologi yang akan digunakan;

g. gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun, spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;

h. rencana pelaksanaan pembangunan bangunan dan/atau prasarana; i. hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air; j. rencana operasi dan pemeliharaan pada sumber air;

k. bukti kepemilikan atau penguasaan lahan;

l. izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan atau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungan hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan

m. fotocopy akta perusahaan.

LAMPIRAN I

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR

NOMOR : 12A/SE/D/2016 TENTANG

PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

(11)

Pengajuan rekomendasi teknis

untuk

penggunaan sumber daya air memuat:

a.

nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;

b.

maksrid dan

tujuan

penggunaan air;

c.

rencana tempat atau lokasi penggunaan;

d.

cara pengambilan;

e.

gambar

detail

desain

jenis

atau tipe

prasarana yang

akan

dibangun, spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;

f.

kuota air dan/atau dimensi ruang pada sumber air;

g.

gambar lokasi atau peta situasi disertai dengan

titik

koordinat;

h.

fotokopi

kartu

tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok;

i.

fotokopi

kartu

keluarga atau

akta/bukti

pendirian kelompok atau surat

keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah; dan

j.

izin lingkungan _{dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan}

atau

izin

lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungalr

hidup-upaya

pemantauan

lingkungan

hidup atau surat

pernyataan kesanggupan pengelolaan

dan

pemantauan

lingkungan

hidup

dari instansi yang berwenang.

DIREKTU ENDERAL SUMBER DAYA AIR,

Ir. Imam M.SC

(12)

A. BAGAN ALIR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR

NOMOR : 12A/SE/D/2016 TENTANG

PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

(13)

B. ISIAN DAFTAR/CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Pengusahaan SDA Sebagai Media dan

2. Pengusahaan Air dan Daya Air Sebagai Materi

(KOP BALAI) CHECKLIST

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR- BARU)

Nomor : Pemohon : ………

No. Syarat Dokumen

Kelengkapan Tanggal Diperiksa Ada Tidak

Ada 1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta lokasi berskala (titik koordinat)

3. Gambar/detail design konstruksi a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c. Perhitungan geologi teknik d. Perhitungan hidrologi/hidrolika e. Laporan uji model fisik

(bila diperlukan)

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/atau alat pendukung lainnya 5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air 7. Izin lingkungan

a. AMDAL/UKL-UPL * b. SPPL

8. Berita Acara PKM 9. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/

Tidak Lengkap * Dikembalikan * Dilanjutkan/

Diperiksa,

Sekretariat Tim Rekomtek BBWS/BWS ……….

...

(14)

- 3 -

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR (PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR - PERPANJANGAN)

Nomor : Pemohon : ……….

No. Syarat Dokumen Kelengkapan Tanggal _Diperiksa Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta situasi berskala (titik koordinat)

3. Gambar/detail design konstruksi intake a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur c. Perhitungan geologi teknik d. Perhitungan hidrologi/hidrolika e. Laporan uji model fisik

f. (bila diperlukan)

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/alat pendukung lainnya

5. Manual operasi dan pemeliharaan 6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan

air

7. Izin lingkungan AMDAL/UKL-UPL * SPPL

8. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan

9. Berita Acara PKM 10. Izin lama

11. Bukti setor BJPSDA/pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir

12. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir

13. Catatan

Lengkap/

Diperiksa,

...

(15)

3. Penggunaan Sumber Air sebagai Media

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS (PELAKSANAAN KONSTRUKSI) Nomor : Pemohon : ……… No . Syarat Dokumen Kelengkapan Tanggal Diperiksa Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan

3. Gambar/detail design konstruksi a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c. Perhitungan geologi teknik d. Perhitungan hidrologi/hidrolika e. Laporan uji model fisik

f. (bila diperlukan)

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan /atau alat pendukung lainnya 5. Manual operasi dan pemeliharaan

konstruksi

6. Metodologi pelaksanaan pekerjaan 7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL * SPPL

Lengkap/

Diperiksa,

...

(16)

4. Pengusahaan Sumber Daya Air Sebagai Media dan Materi

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - BARU)

Nomor : Pemohon : ………

No. Syarat Dokumen

Kelengkapan Tanggal Diperiksa Ada Tidak

Ada 1. Surat permohonan

3. Gambar/detail design konstruksi a. Detail gambar konstruksi b. Perhitungan struktur c. Perhitungan geologi teknik

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/atau alat pendukung lainnya 5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan pengusahaan sumber daya air sebagai media dan materi 7. Izin lingkungan

c. AMDAL/UKL-UPL * d. SPPL

Lengkap/

Diperiksa,

...

(17)

PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR (PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - PERPANJANGAN)

Nomor : Pemohon : ……….

No. Syarat Dokumen Kelengkapan Tanggal Diperiksa Ada Tidak Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta situasi berskala (titik koordinat)

3. Gambar/detail design konstruksi intake a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur c. Perhitungan geologi teknik

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi dan/alat pendukung lainnya

5. Manual operasi dan pemeliharaan 6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan

dan pengusahaan sumber daya air 7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL * SPPL

8. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan

9. Berita Acara PKM 10. Izin lama

13. Catatan

Lengkap/

Diperiksa,

...

(18)

- 7 -

C. RISALAH RAPAT PENJELASAN

(KOP BALAI) RISALAH RAPAT

PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK KEGIATAN

IZIN PENGGUNAAN/PENGUSAHAAN AIR DAN DAYA AIR SEBAGAI MATERI

Nomor :

Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi teknis………yang dihadiri oleh :

1. Jabatan - Instansi 2. …………sda………… 3. …………sda………… 4. …………sda………… 5. …………sda………… 6. Dst…

Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS … akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon;

2. Rangkuman hasil rapat :

a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi Sumber Air : ……… Wilayah Sungai : ……… Lokasi Penggunaan  Kelurahan/Desa : ………  Kecamatan : ………  Kota/Kabupaten : ………  Provinsi : ………

 Titik koordinat pengambilan : ……… /konstruksi

c. Penggunaan Air/Daya Air

 Tujuan Penggunaan : ………  Cara Pengambilan : ………  Cara Pembuangan : ………  Jumlah/Volume Pengambilan : ……lt/detik

(setara dengan ……m3/bulan)  Jadwal Penggunaan : ……jam/hari

d. Izin yang telah dimiliki (untuk perpanjangan izin)

 Pemberi Izin : ………

 Nomor dan Tanggal Izin : ………  Masa Berlaku Izin : ………  Volume Yang Diizinkan : ………

(19)

e. Paparan Teknis Elevasi:

 Elevasi dasar sungai +……  Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +……  Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +……  Elevasi dasar intake +……

 Elevasi pompa +…… Konstruksi :

 Desain bangunan

 Perhitungan keamanan struktur  Perhitungan geologi teknik

 Perhitungan hidrologi/hidrolika

 Spesifikasi teknis dan/atau alat pendukung lainnya  Manual operasi dan pemeliharaan

 Tipe pompa ………, kapasitas……lt/detik, merk…………  Diameter pipa ∅…… mm/inch

Persyaratan lainnya :

 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal : …………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air;

 Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM)Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan.

f. Kesimpulan Hasil Rapat

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat :

(20)

- 9 -

(KOP BALAI)

RISALAH RAPAT

IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA

Nomor :

Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan Penjelasan/ expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi teknis………yang dihadiri oleh :

Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS …. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon;

a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi Sumber Air : ……… Wilayah Sungai : ……… Lokasi Penggunaan  Kelurahan/Desa : ………  Kecamatan : ………  Kota/Kabupaten : ………  Provinsi : ………

 Titik koordinat pengambilan : ……… /konstruksi

c. Penggunaan Sumber Air

 Tujuan Penggunaan : ………  Jenis/Tipe Konstruksi : ………  Jadwal Pelaksanaan : ……… Konstruksi d. Paparan Teknis Elevasi

Elevasi dasar sungai +…… Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +…… Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +…… Elevasi girder terendah+……

Debit :

 Debit banjir Q10 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak aman *)

(21)

Konstruksi :

 Desain bangunan

 Perhitungan keamanan struktur  Perhitungan geologi teknik

 Perhitungan hidrologi/hidrolika

 Spesifikasi teknis dan/alat pendukung lainnya  Manual operasi dan pemeliharaan

 Freeboard………m, elevasi +………l Persyaratan lainnya :

 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal : …………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber air;

 Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan.

e. Kesimpulan Hasil Rapat

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat:

(22)

- 11 -

(KOP BALAI)

RISALAH RAPAT

IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN AIR, SUMBER AIR DAN/ATAU DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI

Nomor :

Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi teknis………yang dihadiri oleh :

Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut: 1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………, tanggal…………, perihal………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS ….. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada pemohon;

a. Hasil verifikasi dokumen lengkap; b. Lokasi Sumber Air : ……… Wilayah Sungai : ……… Lokasi Penelitian  Kelurahan/Desa : ………  Kecamatan : ………  Kota/Kabupaten : ………  Provinsi : ………

 Titik koordinat penelitian : ……… c. Penggunaan Sumber Air

 Tujuan Penggunaan : ………

 Jadwal Pelaksanaan : ………

Penelitian d. Paparan Teknis

 Proposal teknik/penjelasan air/ruang sungai/bantaran dan sempadan  Metodologi pelaksanaan penelitian

Persyaratan lainnya :

 Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat (PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar lokasi penelitian;

(23)

e. Kesimpulan Hasil Rapat

Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disetujui oleh peserta rapat:

(24)

- 13 -

D. BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN (KOP BALAI)

BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN

Pada hari ini…………Tanggal…………..Bulan…………Tahun………telah

dilaksanakan peninjauan lapangan oleh Tim Rekomendasi Teknis BBWS / BWS……….. dalam rangka permohonan rekomendasi teknis di Wilayah Sungai …….

I. Identitas Pemohon

No Nama Jabatan Instansi/

Unit Kerja Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.

II. Identitas Tim Rekomtek Balai

No Nama Jabatan Instansi/

Unit Kerja Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. III. Lokasi a. Kelurahan/Desa : b. Kecamatan : c. Kabupaten : d. Provinsi : untuk keperluan :

Hasil peninjauan lapangan sebagai berikut :

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ... *PIHAK KEDUA, Tanda Tangan Nama Lengkap *PIHAK PERTAMA, Tanda Tangan Nama Lengkap Mengetahui/Mengesahkan Nama Jabatan, Tanda Tangan Nama Lengkap *) jika diperlukan

(25)

E1. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

(KOP PERUSAHAAN)

Nomor : ... ..., ... Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.

Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ... Direktorat Jenderal Sumber Daya Air

Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Di –

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pengusahaan Sumber

Daya Air untuk kegiatan ... di ...

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ... Pekerjaan/Jabatan : ... Alamat : ... Bertindak untuk dan atas nama

Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ...

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan izin pengusahaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:

A. Lokasi

(26)

- 15 - 2. Lokasi Pengusahaan a. Kelurahan/Desa : ... b. Kecamatan : ... c. Kota/Kabupaten : ... d. Provinsi : ... e. Titik koordinat pengambilan

/konstruksi : ...

B. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : ... 2. Cara Pengambilan : ... 3. Cara Pembuangan : ... 4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan

... m3_/bulan) 5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun

C. Pengusahaan Sumber Air

1. Tujuan Pengusahaan : ………

2. Jenis/tipe konstruksi : ………

3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)

4. Gambar Teknis : (Terlampir)

5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir) 6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ……… 7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ……… 8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan

Bangunan dan/atau Prasarana : ………

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau jalur konstruksi);

2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun prasarana lainnya);

(27)

4. Proposal teknik/penjelasan Pengusahaan air;

5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;

6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah); 7. Fotokopi akta perusahaan;

8. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan 9. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air. Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon (materai Rp 6.000,-) (_______________________)

Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

(28)

- 17 -

PETUNJUK PENGISIAN

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

A. Nama : nama pemohon/pemohon yang

mewakili perusahaan

B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon

C. Alamat : alamat pemohon

D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan

F. Lokasi

1. Sumber Air : Sungai ...

2. Lokasi Pengusahaan

a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan

sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Pengusahaan sumber daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber

daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi Pengusahaan sumber

daya air

e. Titik koordinat pengambilan

/konstruksi : posisi garis bujur dan

lintang

G. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : sebagaimana ketentuan di dalam

Pasal 6 Permen Peraturan Menteri PUPR tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air

2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas, pemompaan, dll.

(29)

3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke

sungai ...

4. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara

dengan (debit)

m3_/bulan)

5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun

H. Pengusahaan Sumber Air

1. Tujuan Pengusahaan : Sebagaimana ketentuan di dalam

2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air bersih,

jembatan beton dll

3. Peta lokasi/denah : peta wilayah konstruksi yang akan

dibangun

4. Gambar Teknis : gambar konstruksi yang akan dibangun

5. Spesifikasi Teknis : spesifikasi konstruksi yang akan

dibangun

6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan

konstruksi

7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk penanaman

pipa gas melintang sungai

8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan

Bangunan dan/atau Prasarana : rencana waktu pelaksanaan konstruksi

(30)

- 19 -

E 2. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Kepada Yth.

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber

Daya Air untuk kegiatan ... di ...

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:

D. Lokasi

1. Sumber Air : ... 2. Lokasi Penggunaan

(31)

b. Kecamatan : ... c. Kota/Kabupaten : ... d. Provinsi : ... e. Titik koordinat pengambilan

/konstruksi : ...

E. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : ... 2. Cara Pengambilan : ... 3. Cara Pembuangan : ... 4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan

F. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan penggunaan : ………

5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir) 6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ……… 7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ………

2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun prasarana lainnya);

3. Spesifikasi Teknis bangunan;

4. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;

5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;

(32)

- 21 -

7. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan 8. Fotokopi kartu tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok; 9. Fotokopi kartu keluarga atau akta/bukti pendirian kelompok atau surat

keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah;

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya.

Tembusan Yth (dengan lampiran).:

(33)

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

F. Lokasi

2. Lokasi Penggunaan

a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi

penggunaan sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi

penggunaan sumber daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasipenggunaan

sumber daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi penggunaan

sumber daya air

/konstruksi : posisi garis bujur dan

lintang

G. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : sebagaimana ketentuan di dalam

(34)

- 23 -

dengan (debit)

m3_/bulan)

5. Jangka waktu yang dimohonkan : … tahun

H. Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan penggunaan : sebagaimana ketentuan di

dalam Pasal 8 Permen Peraturan Menteri PUPR

tentang Tata Cara Perizinan

Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air

2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air bersih, jembatan dll

3. Peta lokasi/denah : peta wilayah konstruksi

yang akan dibangun

4. Gambar Teknis : gambar konstruksi yang akan dibangun

5. Spesifikasi Teknis : spesifikasi konstruksi yang

akan dibangun

6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan

konstruksi

7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk

(35)

E3. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

Kepada Yth.

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin

Pengusahaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan perpanjangan izin Pengusahaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:

A. Lokasi

1. Sumber Air : ...

(36)

- 25 -

/konstruksi : ...

B. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : ... 2. Cara Pengambilan : ... 3. Cara Pembuangan : ... 4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan

6. Izin yang telah dimiliki

a. Pemberi Izin : ... b. Nomor dan Tanggal Izin : ... c. Masa Berlaku Izin : ... d. Volume Yang Diizinkan : ...

2. Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun; 3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;

4. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;

5. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir;

6. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;

7. Salinan izin pengusahaan sumber daya air yang akan diperpanjang; dan 8. Hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air.

(37)

Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

(38)

- 27 -

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

F. Lokasi

a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan

sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Pengusahaan sumber daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber

daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi Pengusahaan sumber

daya air

/konstruksi : posisi garis bujur dan lintang

G. Pengusahaan Air/Daya Air

1. Tujuan Pengusahaan : sebagaimana ketentuan di dalam

sungai ...

(39)

dengan (debit)

m3_/bulan)

a. Pemberi Izin : Menteri/gubernur/ bupati/walikota

b. Nomor dan Tanggal Izin : nomor dan tanggal izin yang telah dimiliki

c. Masa Berlaku Izin : masa berlaku izin yang telah dimiliki d. Volume Yang Diizinkan : jumlah/besaran

angka pada izin yang

(40)

- 29 -

E4. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Kepada Yth.

...

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin

Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi persyaratan permohonan perpanjangan izin Penggunaan sumber daya air, dengan data-data sebagai berikut:

A. Lokasi

1. Sumber Air : ... 2. Lokasi Penggunaan

(41)

/konstruksi : ...

B. Penggunaan Air/Daya Air

a. Pemberi Izin : ...

b. Nomor dan Tanggal Izin : ... c. Masa Berlaku Izin : ... d. Volume Yang Diizinkan : ...

2. Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun; 3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;

4. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan; dan

5. Salinan izin Penggunaan sumber daya air yang akan diperpanjang;

(42)

- 31 -

Tembusan Yth (dengan lampiran).: Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

(43)

FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

F. Lokasi

2. Lokasi Penggunaan

a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Penggunaan

sumber daya air

b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Penggunaan sumber

daya air

c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Penggunaan sumber

daya air

d. Provinsi : Provinsi lokasi Penggunaan sumber

daya air

/konstruksi : posisi garis bujur dan lintang

G. Penggunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : sebagaimana ketentuan di dalam

(44)

- 33 -

dengan (debit)

m3_/bulan)

a. Pemberi Izin : Menteri/gubernur/ bupati/walikota

b. Nomor dan Tanggal Izin : nomor dan tanggal izin yang telah dimiliki

c. Masa Berlaku Izin : masa berlaku izin yang telah dimiliki d. Volume Yang Diizinkan : jumlah/besaran

angka pada izin yang

(45)

E5. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN

PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Kepada Yth. : ...

Di –

Tempat

Perihal : Rekomendasi Teknis Pengusahaan Sumber Daya Air atau

Penggunaan Sumber Daya Air ...

Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan Izin Pengusahaan atau Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ... sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:

I. Identitas Pemohon Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... II. Lokasi 1. Sumber Air : ... 2. Wilayah Sungai : ... 3. Lokasi Penggunaan a. Kelurahan/Desa : ... b. Kecamatan : ... c. Kota/Kabupaten : ... d. Provinsi : ... e. Titik koordinat pengambilan

(46)

- 35 -

III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air

IV. Pengusahaan atau Penggunaan Sumber Air

1. Tujuan penggunaan : ………

5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir) 6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ……… 7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ……… Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen:

1. Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ... (bila diperlukan, terlampir).

2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan, terlampir).

3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).

V. Pertimbangan Rekomendasi

1. Pertimbangan Teknis

Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

1.1. Penggunaan Air/Daya Air

a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi sumber air untuk dimanfaatkan).

b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat

(47)

direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air sebagaimana terlampir.

c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL), tidak

terdapat/terdapat*)_{dampak negatif terhadap sumber air dan}

lingkungan disekitarnya. 1.2. Penggunaan Sumber Air

a. bahwa berdasarkan atas nota desain, gambar konstruksi, dan informasi yang disampaikan oleh pemohon serta memperhatikan kondisi lapangan, aspek geologi, hidraulika, hidrologi, morfologi, pemanfaatan bantaran dan/atau sempadan serta rencana operasi dan pemeliharaan, lokasi pelaksanaan konstruksi yang dimohonkan (layak/tidak layak*_{) secara teknis;}

b. bahwa berdasarkan atas spesifikasi teknis dan metode kerja yang dipergunakan, pelaksanaan konstruksi secara teknis (dapat/tidak

dapat*_{) dikerjakan;}

c. bahwa berdasarkan atas dokumen lingkungan hidup

Amdal/UKL-UPL/SPPL, pelaksanaan konstruksi tidak

menimbulkan/menimbulkan*)_{dampak negatif terhadap sumber}

air; d. ... dst. 2. Pertimbangan Lain

Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut : a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan Konsultasi

Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak berkeberatan/berkeberatan*)_{atas penggunaan sumber daya air oleh}

pemohon serta tidak terdapat/terdapat**)_{konflik sosial di sekitar}

lokasi sumber air yang dimanfaatkan. b. ... dst.

(48)

- 37 -

3. Saran

berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak memenuhi

syarat teknis*)_{untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna} melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.

4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis dinyatakan tidak berlaku.

Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ………

(___________________) Tembusan Yth.:

Direktur Jenderal Sumber Daya Air. *) Coret Salah Satu

(49)

E6. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN

PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Kepada Yth. : ...

Di –

Tempat

Perihal : Rekomendasi Teknis Perpanjangan Pengusahaan Sumber Daya Air

atau Penggunaan Sumber Daya Air ...

Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan Perpanjangan Izin Pengusahaan Sumber Daya Air atau Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ... sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:

I. Identitas Pemohon Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... II. Lokasi 1. Sumber Air : ... 2. Wilayah Sungai : ... 3. Lokasi Penggunaan a. Kelurahan/Desa : ... b. Kecamatan : ... c. Kota/Kabupaten : ...

(50)

- 39 -

d. Provinsi : ... e. Titik koordinat pengambilan

/konstruksi : ...

III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air

a. Pemberi Izin : ...

b. Nomor dan Tanggal Izin : ... c. Masa Berlaku Izin : ... d. Volume Yang Diizinkan : ...

Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen:

1. Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ... (bila diperlukan, terlampir).

2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan, terlampir).

3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).

IV. Pertimbangan Rekomendasi

1. Pertimbangan Teknis

Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

1.3. Penggunaan Air/Daya Air

a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi sumber air untuk dimanfaatkan).

(51)

b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air sebagaimana terlampir.

c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL),

tidak terdapat/terdapat*)_{dampak negatif terhadap sumber air}

dan lingkungan disekitarnya. 2. Pertimbangan Lain

Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut : a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan

Konsultasi Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak

berkeberatan/berkeberatan*)_{atas penggunaan sumber daya air oleh}

pemohon serta tidak terdapat/terdapat**)_{konflik sosial di sekitar}

lokasi sumber air yang dimanfaatkan. b. ... dst.

3. Saran

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak

memenuhi syarat teknis*)_{untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya}

air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.

4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis dinyatakan tidak berlaku.

(52)

-4I-Kepala Balai Besar Wilayah SungallBalai Wilayah Sungai

()

Tembusan Yth.:

Direktur Jenderal Sumber Daya Air.

*) _{Coret Salah Satu}

DIREKTUR NDERAL SUMBER DAYA AIR,

Ir.

Imam S