Nama Lengkap :
N I M :
Tempat, Tgl Lahir : ………. Tgl Bln Th
Jenis Kelamin : Pria Wanita )*
Alamat Rumah lengkap :
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN PELEPASAN WISUDA FAKULTAS FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jalan Pandawa Pucangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 782404 –Fak. 0271 782774
Homepage: www.iain-surakarta.ac.id Email: ftb@iain-surakarta.ac.id
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
No. HP :
Tgl. Munaqosyah : Tgl. Bulan Tahun
Judul Skripsi :
IPK :
……….., ……….……… 2017 Petugas Pendaftaran
……….. Pas Foto Warna
3 X 4