Nama Lengkap :
N I M :
Tempat, Tgl Lahir : ………. Tgl Bln Th
Jenis Kelamin : Pria Wanita )* Alamat Rumah :
FORMULIR PENDAFTARAN PELEPASAN WISUDA FAKULTAS
FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jalan Pandawa Puncangan Kartasura Sukoharjo Telepon 0271 782404 –Fak. 0271 782774 Homepage: www.iain-surakarta.ac.id Email: [email protected]
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SURAKARTA
No. HP :
Tgl. Munaqosyah : Tgl. Bulan Tahun Judul Skripsi :
IPK :
……….., ……….……… 2016 Petugas Pendaftaran
………..
)* Centang pada kotak sesuai pilihan
Pas Foto 3 X 4
