26 BAB III
LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA
3.1 Pengkajian
Pasien bernama Tn. B berusia 47 tahun berjenis kelamin laki-laki beragama islam dengan pendidikan terakhir SMA yang bekerja sebagai pedagang dan bertempat tinggal di Jl. Tirto Rahayu Dau Malang. Pasien mempunyai penyakit darah tinggi sejak tahun 2018, pasien di diagnosa gagal ginjal kronik sejak bulan desember 2020 dan telah menjalankan hemodialisis rutin selama 1,5 tahun di RSU UMM.
Riwayat kesehatan saat ini dengan keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis. Pasien menjalankan hemodialisis rutin 2x/minggu setiap hari senin dan kamis shift 1 dimulai pukul 07.00 wib dengan akses AV Shunt.
Selain hipertensi pasien juga memiliki riwayat kencing manis, dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.
Selama di rumah pasien makan 3x sehari, pasien mengatakan mengurangi mengkonsumsi garam dan gula, pasien tidak ada alergi makanan. Selama di ruang hemodialisis pasien menghabiskan ½ porsi di awal jam cuci darah dan rencana mau makan lagi ½ porsi pada jam ke 4 pasien mual. Pasien mengatakan buang air kecil (BAK) keluar sedikit dan BAK tidak lancar, dalam 24 jam produksi air kencing kurang lebih 500cc. Pola eliminasi pasien selama menjalankan cuci darah pasien BAK 1x jumlah 80cc dengan konsistensi warna kuning. BAB 1x perhari warna kuning. Pasien mengatakan saat menjalankan hemodialisa biasanya tidur tetapi jika merasakan nyeri kepala tidur menjadi tidak nyenyak dan terganggu.
Pada saat cuci darah kebutuhan pasien dibantu oleh istrinya.
Pasien mengatakan memiliki hubungan social yang baik dengan keluarga, tetangga, sesama pasien hemodialisis dan juga dengan perawat. Pasien cukup aktif mengikuti beberapa kegiatan sosial di kampungnya. Pasien selalu mengusahakan untuk sholat 5 waktu.
Pemeriksaan pasien saat baru datang, keadan umum pasien tampak cukup, pasien tidak ada keluhan. Pasien tidur terbaring dengan head up 15 derajat.
Tanda-tanda vital pasien pre Hemodialisi TD 140/80 mmHg, N: 84x/mnt, RR:
27
20x/mnt, S: 36,3OC, TB 175 cm, BB 66 kg naik 1 kg dalam waktu 3 hari dan saturasi oksigen 98 % room air. Pada pemeriksaan intradialisis (dapat 2 jam) pasien mengeluh nyeri kepala, sulit tidur jika nyeri muncul, berfokus pada diri sendiri, dan jika ditanya hanya menjawab seadanya jika sedang nyeri, pasien tampak gelisah dan meringis. Pada pengkajian PQRTS di dapatkan hasil P : nyeri intradialisis dapat 2 jam, Q : terasa di tusuk-tusuk, R : kepala, S : skala 4 ( sedang), T : nyeri dirasakan menetap kurang lebih 10 menit, dengan tanda-tanda vital TD 180/90 mmHg, N: 112x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 36,6 OC dan saturasi oksigen 97 % room air.
Pemeriksaan fisik pada wajah ada keluhan. Wajah tampak meringis menahan sakit, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya positif. Pada pemeriksaan gigi tidak ada yang berlubang, tidak terdapat karies gigi. Mukosa bibir lembab. Pada kedua telinga simetris, tidak ada serumen dan tidak terdapat keluhan pada telinga. Pemeriksaan kepala pasien mengeluh nyeri kepala pada saat intradialisis, pada pemeriksaan leher tidak didapatkan keluhan dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Hasil pemeriksaan pada jantung normal, hasil auskultasi tidak ada bunyi tambahan. Pemeriksaan abdomen, bentuk abdomen cembung, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Auskultasi didapatkan peristaltic usus 15x/menit. Pada pemerikisaan ekstremitas didapatkan akral hangat CRT > 2 detik, didapatkan edema pada ektremitas bawah dengan kedalaman 2 mm dengan waktu kembali 3 detik . Kekuatan otot 4444 (mampu melawan tahanan minimal). Tidak ada keluhan pada pemeriksaan fungsi pendengaran, hidung, tenggorokan. Pemeriksaan fungsi penglihatan normal.
Pemeriksaan neurologis tidak ada tanda penurunan kesadaran, fungsi sensorik dan motorik baik. Pada tangan sebelah kiri terdapat akses AV Shunt.
Hasil pemeriksaan Laborat (darah lengkap pada tanggal 09 mei 2022) adalah sebagai berikut :
28 Tabel 3.1
Hasil pemeriksaan Laborat (darah lengkap pada tanggal 09 mei 2022)
29
Pasien mendapatkan terapi obat oral ruti : amlodipin 10 mg 1x1 pagi, lansoprazole 2x1 tab., promafit 3x1 tab., domperidone k/p, candesartan 16mg malam, gliquidone 1x1 pagi.
3.2 Analisa data
Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data pada pasien Tn. B yang telah dilakukan, sehingga telah didapatkan masalah keperawatan berdasarkan SDKI diantaranya :
3.2.1 Nyeri akut b.d agen pencedara fisiologis (D0077)
Masalah keperawatan utama yang di dapatkan dari hasil pengkajian adalah nyeri akut. Dengan data subjektif adalah pasien mengatakan nyeri kepala, pada pengkajian PQRTS di dapatkan hasil P : nyeri intradialisis dapat 2 jam, Q : terasa di tusuk-tusuk, R : kepala, S : skala 4 ( sedang), T : nyeri dirasakan menetap kurang lebih 10 menit. Pada data objektif didapatkan pasien tampak gelisah dan wajah meringis menahan sakit dengan TD : 180/90 mmHg, Nadi : 112x/mnt, RR : 24x/menit.
Maka dari hasil pengkajian di dapatkan diagnosa keperawatan nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (hipertensi) di tandai dengan pasien mengeluh nyeri dan tekanan darah meningkat.
3.2.2 Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi (D0022)
Masalah keperawatan kedua yang di dapatkan dari hasil pengkajian adalah hipervolemia. Pada pengkajian data subjektif pasien mengatakan bengkak di kedua kaki dan data objektif didapatkan bengkak kedua kaki dengan kedalaman 2 mm dengan waktu kembali 3 detik, bb naik 1 kg dalam waktu 3 hari, setiap BAK hanya keluar urine sedikit.
3.2.3 Nausea b.d gangguan biokimiawi, factor psikologis (D.0076)
Masalah keperawatan ketiga yang di dapatkan dari hasil pengkajian adalah nausea. Pada pengkajian data subjektif pasien mengatakan mual intradialisis saat tekanan darah meningkat. Kemudian pada data objektif di dapatkan nadi meningkat.
30 3.3 Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan yang diberikan pada Tn.B berdasarkan diagnosa yang telah diangkat mengacu pada SLKI dan SIKI. Dengan tujuan dilakukan rencana keperawatan yang disesuaikan dengan masing-masing masalah keperawatan yang telah diangkat.
Masalah keperawatan pertama dengan Nyeri Akut (D.0077) dengan luaran tingkat nyeri menurun. Intervensi manajemen nyeri dengan mengidentifikasi lokasi nyeri, durasi nyeri, intensitas nyeri, mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, evaluasi nyeri, ajarkan teknik non farmakologi.
Masalah keperawatan kedua dengan hipervolemia (D0022) dengan luaran keseimbangan cairan meningkat. Intervensi manajemen hipervolemia dengan monitor status hemodinamik, timbang bb sebelum dan sesudah cuci darah, batasi asupan nutrisi dan garam, ajarkan cara membatasi cairan.
Masalah keperawatan ketiga nausea (D0076) dengan luaran tingkat nausea menurun. Intervensi manajemen mual dengan identifikasi pengalaman mual, dampak mual terhadap nafsu makan, faktor penyebab mual, monitor mual dan nutrisi, Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup, ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis. relaksasi, terapi musik).
3.4 Implementasi
Implementasi dilakukan setelah perencanaan dirancang dengan baik.
Implementasi keperawatan dilakukan pada tanggal 09 mei 2022 pada saat intradialisis pada jam ke 2 ( jam 09.00 wib) dari proses HD selama 5 jam dengan pelaksanaan implementasi 30 menit. Tindakan yang dilakukan pada diagnosa pertama adalah manajemen nyeri yaitu mengidentifikasi penyebab nyeri, Tn. B mengeluh nyeri di bagian kepala, frekuensi nyeri menetap, lama nyeri kurang lebih 10 menit, nyeri tidak menjalar, nyeri tajam, skala nyeri 4 (nyeri sedang), pola nafas berubah, nadi meningkat. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang, mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri dengan cara menyalakan ac. Mengajarkan Tn. B teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri berupa teknik relaksasi napas dalam
31
yaitu dengan cara memandu Tn. B tarik nafas dalam melalui mulut ( rasakan udara segar masuk melalui lidah) selama 12 detik kemudian hembuskan nafas dengan menutup mulut dan keluarkan melalui hidung selama 8 detik. Terapi dilakukan selama 15 menit. Terapi ini di barengi dengan terapi mendengarkan murottal. Memberikan edukasi kepada Tn. B tentang penyebab nyeri meningkat dan menjelaskan tanda gejala nyeri. Selanjutnya memfalitasi Tn. B untuk istirahat dan tidur.
Masalah keperawatan kedua hipervolemi untuk tindakan keperawatan yang di lakukan yaitu memonitor status hemodinamik TD 180/90 mm Hg, timbang sesudah cuci darah, membatasi asupan nutrisi dan garam, mengajarkan cara membatasi cairan dengan adanya pembatasan minum maksimal 1 liter per hari.
Implementasi pada masalah keperawatan ketiga yaitu manajemen mual tindakan keperawatan yang dilakukan adalah Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual dengan mengajarkan tehnik nafas dalam, anjurkan istirahat yang cukup dengan memfasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman.
3.5 Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses yang bertujuan untuk menilai keberhasilan asuhan keperawataan dari implementasi yang sudah dilakukan. Evaluasi keperawatan dilakukan pada tanggal 04 april 2022 pada jam 11.00 wib.
Masalah keperawatan pertama nyeri akut, pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang setelah di berikan pengetahuan terkait manajemen nyeri. Pada data objektif meringis menurun, pasien bisa istirahat, mual menurun. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 98x/menit, respiratory rate 22x/menit, SPO2 99%. Masalah teratasi sebagian.
Rencana tindakan melanjutkan intervensi manajemen nyeri.
Evaluasi 09 mei 2022 jam 12.00 wib pada diagnosa keperawatan nyeri, pasien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang. Objektifnya meringis menurun, kesulitan tidur membaik, mual menurun. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di
32
dapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 98x/menit, respiratory rate 22x/menit, SPO2 99%.Masalah teratasi. Edukasi ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.Masalah teratasi sebagian.
Evaluasi Masalah keperawatan kedua hipervolemi pada terminasi hemodialisis pukul 12.00, frekuensi nadi membaik menjadi 88x/menit, SpO2 meningkat 99%, timbang BB turun 65 kg. kedua kaki bengkak berkurang, masalah teratasi sebagian.
Pada evaluasi masalah keperawatan ketiga nausea didapatkan keluhan mual berkurang, pasien mengatakan cukup memahami penyebab dan masalah yang berkaitan dengan mual. Masalah teratasi sebagian dan catat dalam catatan perkembangan pasien.
