LAMPIRAN 1
Lampiran 1
I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian
Nama : dr. Beatrix Siregar
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM 2. Supervisor penelitian
1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpAK 2. dr. Lily Irsa, SpAK
3. dr. Rita Evalina, SpA 3. Anggota penelitian
1. dr. Johan El Hakim Siregar 2. dr. Soewira Sastra
II. Biaya Penelitian
1. Alergen / pemeriksaan Rp 10.000.000,- 2. Transportasi Rp 5.000.000,- 3.
Total Biaya...Rp 12.500.000,- Fotokopi dll Rp 2.000.000,-
III. Tahapan Pelaksanaan Penelitian Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Penelitian WAKTU KEGIATAN Mei-Juni 2010 Juli-November 2010 Desember 2010 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan
Lampiran 2 Kuisioner penelitian DATA UMUM No urut : Tanggal : 1. Nama : ...………...………. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Alamat :
4.Tempat / Tanggal Lahir: ………..………...……... 5. Berat / Tinggi badan :...kg / ...cm 5. Jumlah saudara kandung : ...orang 6. Anak ke : …………...dari …………..bersaudara 7. Pendidikan orang tua : 1. Ayah : ... 2. Ibu : ... 8. Pekerjaan orang tua : 1. Ayah : ... 2. Ibu : ... 9. Penghasilan orang tua : 1. Ayah :... 2. Ibu :...
DATA KHUSUS
1. Risiko Atopi (Trace-card UKK Alergi – Imunologi IDAI)
Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda
alergi :
Dermatitis/ Eksim/ Kemerahan/ Diare/ Muntah/ Kolik/
Pilek/ Nafas berbunyi/
Asma sesuai dengan petunjuk berikut :
Nilai Kondisi
2
ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang
dinyatakan terkena alergi
1
ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga
terkena alergi
0
ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak tanpa
riwayat alergi apapun
Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel di bawah ini untuk
memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda
pada kolom yang
sesuai)
Keluarga
Dinyatakan Diduga
Tanpa
riwayat
NILAI
Ibu
Bapak
Saudara
sekandung
Tingkat risiko : ...
Tabel 1
Nilai keluarga yang diprediksikan digunakan untuk menentukan
kemungkinan terkena alergi
Nilai Keluarga
Tingkat Risiko terkena alergi
0
1 – 3
4 – 6
Risiko Kecil (5-15%)
Risiko Sedang (20 – 40%)
Risiko Tinggi (40 – 60%)
2. Riwayat klinis atopi
No. Pertanyaan Tidak
pernah Kadang Kadang Sering Dermatitis Atopi
1. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami ruam kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau antara paha dan betis?
2. Terjadi pada usia : …... tahun / bulan, dan apakah berulang?
3. Apakah kini sedang kambuh ?
4. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?
Rinitis Alergi
5. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami pilek, hidung berair, tersumbat atau perasaan gatal di hidung atau mata yang terjadi terutama pada saat malam atau pagi hari ?
6. Terjadi pada usia : ...… tahun / bulan, dan apakah berulang?
7. Apakah kini sedang kambuh ?
8. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?
Asma Tidak
pernah Kadang kadang Sering 9. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami
batuk, sesak dengan adanya suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain?
10. Terjadi pada usia : ...… tahun / bulan, dan apakah berulang?
11. Apakah kini sedang kambuh ?
12. Pernahkah diperiksa / diobati dokter atas keluhan tersebut?
3. Riwayat makanan anak :
• ASI eksklusif... (ya / tidak), - jika ya, sampai usia ... tahun / bulan
• Susu formula sewaktu bayi di Rumah Sakit ...,... (ya / tidak) • Susu formula di rumah ... (ya / tidak),
- jika ya, mulai usia ... tahun / bulan, sampai usia ... tahun/ bulan • Makanan Pendamping ASI ... (ya / tidak)
- mulai usia ... tahun / bulan
• Makanan padat diberikan mulai usia ... bulan / tahun 4. Riwayat Imunisasi :
BCG [ ] Polio I [ ] Campak/MMR [ ] DPT I [ ] Polio II [ ] Hepatitis B I [ ] DPT II [ ] Polio III [ ] Hepatitis B II [ ] DPT III [ ] Polio IV [ ] Hepatitis B III [ ] DPT IV [ ]
5. Paparan hewan peliharaan dan ternak
Apakah di rumah Bapak / Ibu terdapat hewan peliharaan ? ... (ya / tidak)
Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] anjing [ ] kucing [ ] ayam
Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun ? (ya / tidak)
Apakah Bapak / Ibu memiliki hewan ternak ? ... (ya / tidak)
Jika ya, hewan peliharaan tersebut adalah : [ ] sapi [ ] kambing [ ] ayam [ ] lainnya (sebutkan : ...)
Apakah hewan tersebut sudah dipelihara saat usia anak < 1 tahun ? (ya / tidak)
7. Paparan asap rokok
Apakah di rumah terdapat anggota keluarga yang merokok? (ya/tidak) 8. Penggunaan obat-obatan
Apakah anak bapak/ibu pernah/sedang mengkonsumsi obat-obatan?...(Ya/tidak)
Jika ya, sebutkan nama obatnya ... Sudah berapa lama mengkonsumsi obat tersebut ?
...
Lampiran 3
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... tahun (L / P) Alamat : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan uji tusuk kulit terhadap anak saya :
Nama : ... Umur : ... tahun (L / P) Alamat rumah : ... Alamat sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ... 2010 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Selamat pagi bapak dan ibu...
Saya dr. Beatrix Siregar, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter spesialis anak di FK USU dan saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Reaktivitas Uji Tusuk Kulit Pada Anak Dengan Jumlah Saudara Kandung. Adapaun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara reaktivitas uji tusuk kulit dengan jumlah saudara kandung. Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai penelitian awal sebagai dasar penelitian selanjutnya mengenai hubungan uji tusuk kulit pada anak dengan jumlah saudara kandung dan bermanfaat untuk meningkatkan pelayanan kesehatan anak khususnya pelayanan di bidang alergi-imunologi. Bersama ini saya akan memberi sedikit keterangan kepada ibu/bapak.
Asma dan penyakit alergi lainnya telah menjadi suatu penyakit yang umum yang cenderung meningkat. Peningkatan insiden pada beberapa dekade terakhir ini dikaitkan dengan polusi udara dan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh anak.
Alergi adalah kelainan keturunan yang mempunyai gejala klinis seperti rinitis alergi (pilek), asma (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu). Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai resiko hingga 50-80% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Resiko akan jadi lebih tinggi jika penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah.
Untuk mengurangi keparahan penyakit alergi pada anak, zat-zat/bahan yang disangkakan dapat menimbulkan penyakit tersebut harus dihindari.
Kelainan atopi atau kecenderungan untuk menderita alergi pada anak dapat diperiksa dengan pemeriksaan uji tusuk (cungkit) kulit yang merupakan bentuk pemeriksaan yang mudah dilaksanakan, memiliki akurasi yang baik, murah dan tak menimbulkan rasa sakit dan mempunyai hasil yang cepat diperoleh.
1. Daerah lengan bawah dibersihkan dengan larutan alkohol 70%
2. Alergen yang pertama ditusukkan adalah kontrol negatif (NaCl 0,9%) diikuti oleh kontrol positif (histamin 1 %)
3. Setetes alergen diteteskan pada bagian volar lengan bawah subjek, kemudian jarum (Blood Lancets GEA®) dimasukkan pada tetesan alergen dengan posisi 45
4. Setiap alergen diteteskan sebanyak 1 tetes dengan jarak 2 cm
0
5. Alergen yang diujikan kepada masing-masing subjek adalah kutu debu rumah, debu rumah, kapuk, bulu ayam, bulu kucing, kecoa, jamur. Alergen yang digunakan diproduksi oleh Instalasi Farmasi RSUP dr. Soetomo, Surabaya
6. Setiap jarum hanya digunakan satu kali
7. Sisa alergen pada kulit dikeringkan dengan kertas hisap 8. Sensitisasi dinilai 15-20 menit setelah aplikasi uji tusuk kulit
9. Sensitisasi positif jika didapati indurasi kemerahan ф ≥ 3 mm setelah dibandingkan dengan kontrol negatif
10.
Sensitisasi negatif jika didapati indurasi kemerahan ф < 3 mmJika bahan/zat tersebut adalah zat yang berpotensi menyebabkan alergi pada putra/putri Bapak/Ibu maka pada tempat yang diberi bahan tersebut akan muncul bengkak ringan yang berwarna kemerahan seperti digigit nyamuk dalam waktu hanya 15 menit, yang akan segera menghilang dalam waktu 1 hari. Selanjutnya bahan/zat tersebut harus dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit-penyakit alergi. Penelitian ini tidak berbahaya, kemungkinan efek samping yang adalah reaksi alergi berat dengan gejala sesak nafas, keringat dingin, peningkatan detak jantung dan bengkak-bengkak kemerahan di tubuh. Hal ini dapat diatasi dengan memberikan obat-obatan dalam bentuk suntikan atau tablet.
Agar hasil pemeriksaan ini tidak terganggu oleh obat-obatan maka tiga hari sebelum pemeriksaan sampai hari pelaksanaan diharapkan putra/putri Bapak/Ibu tidak mengkonsumsi obat/jamu-jamuan apapun juga.
Jika dari pemeriksaan tersebut terdapat keluhan berkelanjutan pada putra/putri Bapak/Ibu, silahkan menghubungi :
dr. Beatrix Siregar (HP: 061-77771531 / 081361534631) dr. Lily Irsa, SpAK (HP : 0811 636 456)
dr. Rita Evalina, SpA (HP : 0816 3131 981)
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Kerahasiaan data penelitian ini dapat dijamin dan biaya yang digunakan tidak akan dibebankan kepada bapak dan ibu.
Wassalam,
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : dr. Beatrix Siregar Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Oktober 1983Alamat : Jln. Jermal VII No.6
Medan, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Ahmad Yani Binjai, tamat tahun 1995 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Ahmad Yani Binjai, tamat tahun 1998 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Binjai, tamat tahun 2001 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2007
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2011
RIWAYAT PEKERJAAN : -
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Deteksi Dini dan Pemantauan Tumbuh Kembang di Medan, 17 Februari 2007, sebagai peserta.
PENELITIAN
1. Hubungan reaktivitas uji tusuk kulit pada anak atopi dengan jumlah saudara kandung
ORGANISASI
