BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUS IN OBSTETRICS
&
GYNECOLOGYOleh: ©20 l3 CV Sagung Seto PO.BOX 4661/ Jakarta 10001 Telp. (021) 8577251 Email: admsagung@sagung.co.id Anggota lKAPI
Hak cipta dilindungi Undang-undang
Dilarang menguntip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku tanpa izin tertulis dari penerbit
Desain Cover: E. Daspian Penata isi: Bambang Hariyanto, Riefmanto
ISB~:978-602-8674-95-9
Sanksi Pelanggaran Pasal 72
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta.
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak me.lakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau
denda paling sedikit Rp1.000.000,OO (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,OO (lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp500.000.000,OO (lima ratus juta rupiah).
ii
BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUSPERDARAHAN PERIMENOPAUSE,
PERlUKAH BIOPSI ENDOMETRIUM
Yudi Mulyana Hidayat
Divisi Ginekologi Onkologi Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr Hasan Sadikin Bandung
PEND
AHULUAN
Perimenopause adalah suatu fase normal hidup seorang wanita.
Perimenopause didefinisikan sebagai periode dimana fungsi ovarium
mulai menurun dan bila telah jatuh pada menopause ditandai dengan
berhentinya menstruasi setelah kurang lebih satu tahun. Walaupun
menopause ataupun perimenopasue dapat terjadi kapan saja,tetapi
kisaran usia terjadinya diantara 45 sampai 55 tahun, rata-rata
menopause terjadi pada usia 51tahun.
Produksi hormon estrogen pada wanita menurun beberapa tahun
sebelum menopause, periode ini yang dikatakan perimenopasue,
periode ini ditandai dengan timbulnya gejala-gejala seperti
menstrual
irregularities,
hot flashes
,
kulit kering, penurunan libido, nyeri sendi,mood swings, insomnia
dll.Gejala ini bisa terjadi beberapa bulan bahkantahun pasca menopause sebelum terjadinya adaptasi terhadap
perubahan-perubahan tersebut secara spontan, rata-rata kurang
lebih 2tahun.
Gejala yang serius harus diperhatikan adalah perdarahan
pervagina pada wanita perimenopause. Perdarahan dapat berasal
dari berbagai bagian dari sistem reproduksi. Pendarahan dari vagina
dapat terjadi karena ketika menurunnya sekresi estrogen, vagina
mengering (lubrikasi berkurang) dan atrofi. Ini adalah penyebab paling
140
---
BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUS IN OBSTETRICS &GYNECOLOGYumum dari perdarahan dari saluran reproduksi yang lebih rendah. Lesi dan laserasi pada vulva juga dapat berdarah. Kadang-kadang perdarahan terjadi setelah berhubungan.
Pendarahan perimenopause yang serius selain perdarahan uterus disfungsi (PUD) dari sistem reproduksi yang perlu diperhatikan dapat disebabkan oleh beberapa hal:
,
*
Terapi Hormon pengganti*
Kanker endometrium*
Polip Endometrium*
Kanker serviks*
Lesi infeksi pada serviks*
Kanker korpus uteri*
Kanker ovariumSekitar 5-10% dari perdarahan perimenopause disebabkan kanker endometrium atau prekursornya hiperplasia uterus akibat pertumbuhan abnormal sel-sel endometrium. Sehingga jika membicarakan tentang perdarahan perimenopasue at au pasca menopause tidak akan terlepas dengan satu keadaan hiperplasia endometrium.
Hiperplasia adalah respon normal endometrium terhadap stimulasi estrogen. Meskipun pendekatan klasik menyatakan bahwa ada kesinambungan dari hiperplasia jinak ke hiperplasia atipikal dan akhirnya karsinoma endometrium, pendapat ini sekarang telah ditentang.
Stimulasi endometrium tidak lagi dianggap hal yang bertanggungjawab sepenuhnya yang menyebabkan atipia dan kanker endometrium, yang lebih penting adalah adanya mutasi monoclonal dan diperlukan tambahan stimulasi estrogenic awal untuk membuat atipia /
focal intraepithelial neoplasia
(EIN), yang progresif, dengan kerusakan genetik tambahan akan menjadi karsinoma.BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUS
Sistem Klasifikasi Hyperplasia COmplex atypical hyperplasia WHO 1994 Simple hyperplasia Revised Classification Simple hyperplasia Complex hyperplasia atypical hyperplasia New Hyperplasia Classification Endometriallntraepithelial Neoplasia (EIN)
Tabell. Sistem Klasifikasi Hiperplasia.
Kriteria Pengambilan Keputusan untuk Pengobatan
1. Usia pasien dan
fert
i
lity sparing d
es
ire
./ Hiperplasia endometrium adalah respon normal terhadap stimulasi estrogen
./ Wanita yang sangat muda
./ 20tahun - awalao tahunan (50tahun tidak ada kekhawatiran terhadap masalah kesuburan)
./ Pertimbangan mengenai kemungkinan kehidupan sosial
mas a depan
2. Status Menopause
./ Masalah klinis adalah untuk menentukan penyebab aktivitas estrogen yang tinggi
./ Contohnya: HRT, tamoxifen, antihipertensi,
estrogen
s
e
c
re
ting
t
u
mor
3. Body Mass Index (BMI)
./ BMI yang meningkat menyebabkan kelebihan sekresi estrogen pada semua umur
./ Kegemukan menyebabkan kelebihan sekresi estrogen dengan konversi peripheral dari androgen ke estrogen oleh enzim aromatase
./ Sindroma Ovarium Polikistik
./ Obesitas pada wanita menopause adalah alas an utama meningkatnya sirkulasi estrogen.
142
BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUSIN OBSTETRICS &GYNECOLOGY BA
4. Diagnosis Histologi
./ Simple hiperplasia dan Complex hiperplasia (sesuai dengan
klasifikasi baru) dapat diobati secara hormonal.
./ Sitologi atipik/EIN diobati dengan cara histerktomi, kecuali
pada nullipara dapat diobati secara hormonal
./ Tingkat respon atypical lebih rendah dibandingkan
hiperplasia jinak
5. Risiko Keganasan
./ Hal ini penting bagi ginekologist untuk mengevaluasi risiko
keganasan setiap hyperplasia dan terapinya
./ 25 tahun follow up jangka panjang, simple/complex
hiperplasia sangat rendah terjadinya keganasan, sedangkan
pada yang atipia 23% - 50%.
MODAUT
A
S TERAPI
Ada dua modalitas pengobatan dasar yaitu secara hormonal
(progestins) dan operasi (histerektomi). Ablasi Endometrium dapat
digunakan sebagai alternatif pengobatan untuk hiperplasia jinak,
resisten terhadap progestin untuk hiperplasia jinak atau hiperplasia berulang.
Pertimbangan dalam Terapi Progestin
Sebagian besar pasien yang awalnya dikelola dengan progestin akan ~
kambuh setelah penghentian pemberian progestin (30-33%) dalam
waktu rata-rata 20bulan .
./ Kemungkinan kambuh, bukan sebagai hiperplasia tetapi sebagai
karsinoma invasif.
Follow-Up
./ Terapi hormonal disarankan untuk melakukan biopsi
endometrium 2-4 minggu setelah pemberian hormon, atau
setelah
withdrawal bleeding.
BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUS
./ Pada outpatient biopsi endometrium harus dilakukan pada interval 3-6 bulan, apabila tidak mungkin maka disarankan 2-3 tahun harus dianggap perlu,
Endometrialbiopsy orD&Cinsymptomatic patients
MPA40-100 mg/d or for 10-14 d/month, for
3-6 m NP400 mg/d
MPA10-20 mg/d orfor 10-14 d/month, for3-6m
NP200mg/d OCsor Pregnancy attempt MPA 40-100 mg/d Orfor10-14 d/rnont, for 3-6m NP400mg/d Repeat endometrial biopsy
Gambar 1.Manajemen Hiperplasia Endometrium Pada Pasien Muda yang Masih
Mengharapkan Fertilitas
144
--
---
-
BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUSEndometrial biopsy orD&Cinsymptomatic patients Atypical hyperplasia MPA10-20mg/d orfor10-14 d/month, for 3-6 m NP200mg/d Hysterectomy Regression to normal Persistent hyperplasia TryLNG-IUD for 6months MPA 40-100 mg/d Or for 10-14 dim, for3m NP400mg/d
Regression tonormal Persistent hyperplasia
Gambar 2.Manajemen Hiperplasia Endometrium pada Wanita Usia Muda yang Sudah Tidak Mengharapkan Fertilitas
BAN DUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUS
Endometrialbiopsy or D&Cin symptomatic patients
MPA 10-20 mg/d or InContinous
regimen Megesterol acetate 160
mg/d
Repeatendometrial biopsyat6mo
Persistent hyperplasia
Megesterol acetate 160mg/d in continuous regimen
Or
LNG-IUD
Atypical hyperplasia
Hysterectomy
Gambar 3.Manajemen Hiperplasia Endometrium pada Pasien Perimenopause
146
---
BANDUNG CONTROVERSIES AND CONSENSUSEndometrialbiopsyor D&Cinsymptomaticpatients
Megesterolacetate160mg/d in
continuousregimenorLNG-IUD
1---
,.
---__
~-
V
Persistenthyperplasia
HIGHRISK Atypicalhyperplasia or Carcinoma Orfor 2 years LNG-IUD
I
Megesterolacetate 320mg/dGambar 4.Manajemen Hiperplasia Endometrium pada Pasien Geriatri
KESIMPULAN
Perdarahan pervaginam pada wanita perimenopause harus diketahui
penyebab utamanya, apakah hanyan gangguann hormonal semata
(PUD) atau ada kelainan organik terutama
prekurso
r
kanker
endometrium (Hiperplasia endometrium), jad
i
sangat diperlukan
biopsi endometrium untuk lebih rasional dalkam penatalaksanaan
selanjutnya
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Vorgias G,Fotiou S.TreatmentofEndometrial Hyperplasia in TextbookofGynaecological Oncology. Turkey: Gunes Publishing. 2011.
2. Schorge JO,Schaffer JI,Halvorson LM,Hoffman BL,Bradshaw KD,Cunningham FG.
Endometrial Hyperplasia in Williams gynecology. China: The McGraw-Hili Companies. 2008.
3. Hacker NF, Friedlander M. Uterine Cancer in Gynecologic Oncology. Philadelphia:
Lippincott Wiliiams&Wilkins. 2010.