PROPOSAL
KEGIATAN P2-KPM
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011
UPKu ”GEMILANG”
DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN PROBOLIGGO
Kontak Person : TAJUDDIN
HP . 082141778850
Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) “GEMILANG”
Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Telp. 082141778850. Email upkugemilang@yahoo.com
Jombang, 31 Oktober 2011 Nomor : 01/UPKu. Gemilang/V/2011
Lampiran : 5 (Lima) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan P2-KPM Tahun 2011
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
di –
SURABAYA
Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 untuk UPKu ”Gemilang” di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang dalam rangka kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 sebagaimana terlampir.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih. Menyetujui : Kepala Desa ( M. HUFRON ) Ketua UPKu, ( TAJUDDIN ) Mengetahui : Camat Kesamben Kabupaten Jombang ... (Nama Terang & Stempel)
Kepala Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Jombang
... (Nama Terang & Stempel)
Tembusan :
Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur di Surabaya; 2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur di Surabaya.
Pengesahan KEGIATAN P2-KPM
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011
1. Nama Kegiatan : Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)
2. Lokasi : Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang 3. Pelaksana : UPKu “GEMILANG”
4. Waktu Pelaksanaan : Oktober– Desember 2011
5. Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp. 50.000.000,- 2. APBD Kab Rp. -
3. Swadaya Rp.
TOTAL Rp. 50.000.000
( Lima Puluh Juta Rupiah)
Jombang, 31 Oktober 2011 Mengetahui :
KEPALA DESA JOMBATAN KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG
M. HUFRON
KETUA UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN
KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG
TAJUDDIN
Menyetujui, Pendamping
Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) “GEMILANG”
Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Telp. 082141778850. Email upkugemilang@yahoo.com
I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang :
Desa Jombatan adalah satu dari 14 (empat belas) desa yang ada di Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur. Secara Geografis luas wilayahnya 512 ha dengan batasan-batasan yaitu di sebelah barat berbatasan dengan desa Jatiduwur dan desa Kedungbetik, sebelah selatan berbatasan dengan desa Kedung Melati, sebelah Timur berbatasan dengan desa Podoroto, dan sebelah utara berbatasan dengan sungai Berantas. Desa Jombatan terbagi dalam 7 (tujuh) dusun yaitu dusun Jombatan I, dusun Jombatan II, dusun Jombatan III, dusun Sapon, dusun Candisari, dusun Tambakrejo, dan dusun Pulokunci. Jumlah penduduknya adalah 5.849 jiwa dengan mata pencaharian sebagian besar penduduk sebagai petani, buruh tani, dan pekerja kasar. Dari segi pendidikan, tingkat pendidikan masyarakat desa Jombatan rata-rata adalah SMP.
Wilayah desa Jombatan mempunyai potensi sumberdaya alam yang cukup besar mengingat kondisi umum di desa Jombatan merupakan bentangan lahan-lahan pertanian dan lahan perkebunan dengan pekerjaan mayoritas masyarakatnya sebagai petani maka jika potensi tersebut dimanfaatkans secara maksimal maka pasti banyak membantu masyarakat miskin dan dapat mengurangi angka kemiskinan. Salah satunya adalah potensi sumberdaya pakan hijauan ternak. Berlimpahnya hamparan hijauan yang terdapat di ladang-ladang penduduk merupakan nilai lebih bagi usaha ternak karena hijauan merupakan kebutuhan utama sebagai pakan ternak yang mudah dicari dan tidak memerlukan biaya dalam mendapatkannya.
Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat menyadari sepenuhnya bahwa salah satu langkah untuk mengurangi dan memberdayakan masyarakat untuk berkarya adalah dengan memaksimalkan potensi lokal daerah setempat untuk dikelola oleh
masyarakat sendiri dan dengan melibatkan berbagai pemangku kepentingan dan stake holder didalamnya. Untuk itu wujud sentuhan Program yang digulirkan pemerintah melalui Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan Dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) berbasis kegiatan ternak di desa Jombatan dapat membuka pintu baru bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat dan sebagai peluang usaha masyarakat miskin untuk dapat bekerja dengan kegiatan beternak dengan dipadukan pada kearifan lokal setempat. Atas dasar pertimbangan hal tersebut maka Kegiatan ternak kambing adalah pilihan kegiatan ternak yang disepakati masyarakat dalam musyawarah Forum Group Discusion (FGD). Pada akhirnya Kegiatan PKPKM ini diharapkan dapat meningkatkan perekonomian bagi sasaran penerima manfaat yang terdata pada data PPLS 2008, yaitu kelompok masyarakat peternak yang terdaftar dalam kategori Masyarakat Hampir Miskin (RTHM) sehingga nantinya secara berangsur-angsur dapat mengurangi angka kemiskinan di Desa Jombatan ini.
1.2. Maksud dan Tujuan :
Maksud dilaksanakannya kegiatan ini adalah untuk meningkatkan perekonomian masyarakat yang berbasis kearifan lokal dengan mengangkat potensi yang ada di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang.
Tujuan dilakukannya kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) adalah :
a. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan masyarakat dalam mengelola dan memanfaatkan sumberdaya lokal untuk meningkatkan hidup masyarakat miskin yaitu dalam beternak kambing.
b. Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan serta aksebilitas bagi kelompok peternakan dalam mengaplikasikan prinsip – prinsip agribisnis, agroindustri, pengelembagaan yang dapat yang dapat memecahkan persoalan yang dihadapi dengan mengoptimalkan potensi wilayah masing-masing.
c. Memberdayakan masyarakat peternak agar mampu mengembangkan diri melalui inovasi-inovasi dan dilakukan secara partisipatoris, yang berorientasi pada kebutuhan kelompok masyarakat peternak sasaran. 1.3. Lokasi dan Calon Sasaran (Rumah Tangga Sasaran/RTS)
Lokasi untuk kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 adalah di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Sedangkan daftar calon sasaran penerima manfaat kegiatan PKPKM yang tergabung dalam UPKu “GEMILANG” di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang adalah sebagai berikut :
No. Kelompok Masyarakat Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun, RT,RW) A Pokmas Mawar
1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01
2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03
4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03
5 Muntinah 351716001100106 Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01
9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02
B Pokmas Melati
1 Ketua Ngatimo 351716001100145 Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan 351716001100129 Jombatn 2 RT 04 /01
3 Bendahara Maedi 351716001100135 Jombatn II RT 02/01 4 Priyo 351716001100151 Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur 351716001100150 Jombatan II RT 05/01 6 Orip 351716001100126 Jombatn II Rt 01/01 7 Lina novianah 351716001100128 Jombatan II Rt 01/01 8 Jupri 351716001100136 Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur 351716001100162 Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih 351716001100147 Jombatan II RT 04 / 01
1.4. Pelaksana :
Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 dilakukan oleh Lembaga Unit Pengelola Keuangan dan usaha (UPKu) yang bernama UPKu “GEMILANG”. Pengurus UPKu yang terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara dan Pengawas UPKu yang dipilih dari masing-masing Ketua Pokmas program PKPKM di Desa Jombatan yang telah dibentuk berdasarkan Focussed Group Discusión (FGD) dan disahkan oleh Kepala Desa Jombatan melalui Surat Keputusan Kepala Desa Jombatan Nomor : 188/001/145.69.11/2011 tentang Pengurus UPKu “GEMILANG”. Anggotanya terdiri dari kelompok-kelompok masyarakat (Pokmas) yang berjumlah 20 (dua puluh ) orang RTHM dan terbagi masing-masing dalam 2 (dua) kelompok masyarakat. Masing-masing kelompok terdiri dari 10 (sepuluh) orang.
Susunan pengurus UPKu “GEMILANG” adalah sebagai berikut : Ketua : Tajuddin
Sekretaris : Tita Budiarti
Bendahara : Umi Khoirotun nafi’ah
Pengawas : 1. M. Hufron (Kepala Desa/Lurah) 2. Khodarul S. Pd
3. Aliudin
Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak di Desa Jombatan tahun anggaran 2011 dilaksanakan melalui pendekatan kelembagaan masyarakat yaitu UPKu “GEMILANG” sebagai pelaksana kegiatan akan mengelola kegiatan ternak kambing dengan sistem Gaduan. Sistem Gaduan yang dilaksanakan yaitu kambing-kambing ternak dipelihara bersama RTHM penerima manfaat dan bila sudah waktunya siap dijual maka keuntungan dari penjualan akan diterapkan bagi hasil antara UPKu “GEMILANG” dengan RTHM masyarakat ternak yaitu 40:60. Kegiatan Ternak kambing ini dilaksanakan secara bergulir. Sedangkan jangka waktu yang diperlukan untuk perguliran berikutnya adalah satu (1) tahun. Selama kegiatan proses realisasi dari
tahap awal sampai akhir dibawah pengelolaan UPKu “GEMILANG”, pengawasan tim pengawas, anggota pokmas, masyarakat setempat dan Bapemas Provinsi/ Kabupaten, dan pihak Universitas Brawijaya serta pihak-pihak pemangku kepentingan lainnya. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada bulan Mei sampai Desember 2011.
II. PELAKSANAAN
2.1. Jenis Kegiatan dan Anggaran
Jenis kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 ini di laksanakan dalam bentuk kegiatan ternak kambing. Usaha ternak kambing menjadi pilihan karena pertimbangan potensi sumber daya alam yang ada di desa Jombatan yaitu berupa sumber pakan hijauan yang berlimpah dan baik bagi kambing, selain itu ternak kambing mudah dilakukan oleh masyarakat, dapat membuka meningkatkan etos kerja, sesuai dengan SDM masyarakat di desa Jombatan serta sesuai dengan usulan kegiatan yang telah disepakati bersama dalam FGD. Jenis Kegiatan yang akan dilaksanakan dan dana yang akan dianggarkan dapat dilihat pada Tabel berikut :
No. Kelompok Masyarakat Bentuk Kegiatan Jumlah Anggaran (Rp.)
1. POKMAS MAWAR Ternak Kambing 23.750.000
2. POKMAS MELATI Ternak Kambing 23.750.000
Sub Jumlah 47.500.000
6 BOP Kegiatan 2.500.000
Total Dana 50.000.000
2.2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang mulai dari sosialisasi sampai dengan pertanggungjawaban dilaksanakan selama 3 (tiga) bulan mulai dari bulan Oktober sampai dengan bulan Desember Tahun 2011.
Jadwal secara rinci sebagai berikut :
No. Kegiatan Waktu
Okt Nov Des 1 Sosialisasi
2 Penjaringan calon pengurus UPKu 3 Forum Group Discusion (FGD)
4 Klarifikasi dan klasifikasi RTHM sasaran 5 Rapat Persiapan
6 Musyawarah Perencanaan 7 Penulisan proposal
8 Verifikasi Proposal di Kab/Kota 9 Pencairan Dana
10 Kegiatan Persiapan pelaksanaan 11 Pelaksanaan Kegiatan
12 Penyusunan Laporan Kegiatan dan Realisasi Penggunaan Dana
13 Musyawarah Pertanggungjawaban 14 Penyusunan Laporan
III. PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat sebagai bahan informasi Rencana kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Besar harapan kami untuk dapat merealisasikan program tersebut dalam upaya menanggulangi kemiskinan di desa kami.
Ketua UPKu “GEMILANG” Desa Jombatan Kecamatan Kesamben
Kabupaten Jombang
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011
Nama UPKu : Gemilang
Desa : Jombatan
Kecamatan : Kesamben Kabupaten : Jombang
NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN (Rp)
JUMLAH DANA (Rp)
I BOP KEGIATAN
1 Perlengkapan Sekretariat
a. Meja & kursi 1 Paket 200,000 200,000 b. Papan Nama UPKu 1 Buah 75,000 75,000
c. Filling Cabinet 1 Buah 150,000 150,000
2 ATK
a. Kertas HVS A4 1 Rim 35,000 35,000 b. Buku Folio Bergaris 4 Buah 9,000 36,000 c. Materai 5 Buah 6,000 30,000 e. Ballpoint 1 Buah 10,000 10,000 f. Isi Streples 1 Pak 4,000 4,000 j. Streples 1 Buah 30,000 30,000 l. Stempel 1 Buah 35,000 35,000 d. Sneal Heacter Plastik 5 Buah 5,000 25,000 3
Fotocopy penggandaan
Usulan dan Laporan 200 Lembar 150 30,000 4
Akad perjanjian dll 1 Paket 50,000 50,000 5 Dokumentasi 1 Paket 50,000 50,000
Bantuan Transportasi koordinasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota (2 org,2 kali)
4 OK
Bantuan Transportasi konsultasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota
OK 6
Pengendalian/Monev
7 Biaya Koordinasi-Desa-Kabupaten-Provinsi (2 Org @Rp.200.000)
2 Kali 400,000 800,000 8 Honor 3 org pengurus
UPKu selama 2 bln 6 HOK 50,000 240,000
Sub-Jumlah BOP 2,500,000
NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA
SATUAN (Rp) JUMLAH DANA (Rp) II BLM 1 Perguliran Pokmas Mawar 10 Orang 950.000 9.500.000 2 Perguliran Pokmas Melati 10 Orang 950.000 9.500.000 Sub-Jumlah Kegiatan 47.500.000 BOP Kegiatan 2.500.000
TOTAL DANA I+II 50.000.000
KETUA UPKu “GEMILANG”
DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG
DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT KEGIATAN
PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2KPM) No. Kelompok Masyarakat Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun, RT,RW) A Pokmas Mawar
1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01
2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03
4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03 5 Ali 351716001100111 Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01
9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02
B Pokmas Melati
1 Ketua Ngatimo 351716001100145 Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan 351716001100129 Jombatn 2 RT 04 /01
3 Bendahara Maedi 351716001100135 Jombatn II RT 02/01 4 Priyo 351716001100151 Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur 351716001100150 Jombatan II RT 05/01 6 Orip 351716001100126 Jombatn II Rt 01/01 7 Lina novianah 351716001100128 Jombatan II Rt 01/01 8 Jupri 351716001100136 Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur 351716001100162 Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih 351716001100147 Jombatan II RT 04 / 01 C Pokmas anggrek
1 Ketua Satuji 351716001100237 Jombatan 3 Rt 04/01 2 Sekretaris Fatkul
Karim
351716001100059 Jombatan I Rt 02/01 3 Bendahara Timar 351716001100106 Jombatan I Rt 01/03 4 Suwari 351716001100196 Jombatan II Rt 04/02 5 Rasilan 351716001100137 Jombatan II Rt 03/01 6 Sunandri 351716001100223 Jombatan III Rt 02/01 7 Sukarti 351716001100185 Jombatan II Rt 03/02 8 Benu 351716001100184 Jombatan II Rt 03/02 9 Kuwat 351716001100200 Jombatan II Rt 04/02 10 Yakut 351716001100176 Jombatan II Rt 02/02
D Pokmas Tulipe
1 Ketua Wakiman 51716001100166 Jombatan II Rt 01/02 2 Sekretaris Kowim 351716001100167 Jombatan II Rt01/02 3 Bendahara Sanik 351716001100142 Jombatan II Rt 04/01
4 Tomin/solik
atin
351716001100089 Jombatan I Rt 03/02 5 Glendang 351716001100225 Jombatan III Rt03/01 6 Nurmawati 351716001100116 Jombatan I Rt 02/03 7 Sareh 351716001100195 Jombatan II Rt 04/02 8 M Solik 351716001100228 Jombatan III Rt03/01 9 Waras 351716001100219 Jombatan III RT02/01 10 Kutiani 351716001100134 Jombatan II Rt 02/01
Lampiran - lampiran
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; (tidak di Jilid)
b. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; (tidak di Jilid)
c. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; (tidak di Jilid) d. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; (tidak di Jilid)
e. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu);
f. Berita Acara FGD; g. Presensi Musdes
h. Daftar Pokmas Sasaran Penerima Hibah. i. Pakta Integritas (tidak di Jilid)
Email : pemberdayaan_masyarakat@yahoo.com Ct: 081334159969 (Yunior Yugo Prakoso)
Contoh Lampiran-lampiran
KWITANSI
No : ...TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR
SEBESAR : === Lima Puluh Juta Rupiah ===
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 kepada UPKu “GEMILANG” Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben, Kabupaten Jombang dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011.
TERBILANG :
Jombang , 2011
Mengetahui:
KEPALA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG
M. HUFRON
KETUA UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG TAJUDDIN
Rp. 50.000.000-
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda-tangan dibawah ini :
I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si
NIP : 19531229 198002 1 002
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : TAJUDDIN No.KTP : 3517120501780003 Jabatan : Ketua UPKu “GEMILANG”
Alamat UPKu : Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001
Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang
Kegiatan : Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)
Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu “Gemilang” Desa Jombatan Kec. Kesamben Kabupaten Jombang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp.50.000.000 (Lima puluh juta rupiah) yang bersumber dari Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011;
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk program/kegiatan di Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan pemberdayaan masyarakat.
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan Proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2);
(2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat
Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari NPHD ini;
(2) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :
a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat ;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel;
d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya;
f. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu;
g. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu);
h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(4) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah;
(2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA selambatnya 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;
(3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;
(4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;
(5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan Proposal;
(6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA;
(7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak KEDUA.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat (1) apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan pencairan belanja hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku;
(2) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ; (3) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring dan evaluasi atas
penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;
Pasal 5
PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam Proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan penggunaan belanja hibah;
(2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
Pasal 6 LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup.
(2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
TAJUDDIN TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si
Pembina Utama Muda NIP. 19531229 198002 1 002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tajuddin
Jabatan : Ketua UPKu “GEMILANG”
Alamat : Dsn Jombatan 1, RT/RW 002/001 Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Tahun 2011, akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan belanja hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, 11 Mei 2011 Mengetahui: KEPALA DESA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG M. HUFRON UPKu “GEMILANG” DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG KETUA, TAJUDDIN
BERITA ACARA
Forum Group Disscusion (FGD)
PEMBENTUKAN UPKu
Berkaitan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 di Desa ... Kecamatan ...……... Kabupaten ..., pada hari ini Minggu tanggal 30 bulan Oktober tahun 2011 bertempat di ……….………..…... telah diselenggarakan Forum Group Disscusion (FGD) yang dihadiri oleh ... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir.
Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah:
1. INFORMASI PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (P2-KPM)
2. MUSYAWARAH PEMBENTUKAN/PENGUKUHAN LEMBAGA UPKu.
3. PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANA KEGIATAN DAN PROGRAM.
Hasil Musyawarah:
Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga
baru/mengukuhkan lembaga………. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang sesuai) Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus yang disepakati peserta musyawarah:
1) Ketua : ……….
2) Sekretaris : ……….
3) Bendahara : ……….
4) Seksi-seksi [kalau ada]:
a). ... b). ... c). ... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..., tgl ...
Pemimpin Musyawarah, Sekretaris,
... ... Mengetahui dan Menyetujui,
Ketua BPD Ketua LPMD Kepala Desa
_________________ ___________________ __________________
Catatan :
Tanda tangan dan stempel asli seluruhnya (tidak di foto copy).
Musdes Pembentukan, Musdes Konsolidasi, Musdes Perumusan Rencana Kegiatan
DAFTAR HADIR
AGENDA : PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN
PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM)
Hari/Tgl : Desa :
Jam : Kecamatan :
Tempat : Kab :
NO NAMA ALAMAT MEWAKILI
UNSUR TANDA TANGAN 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 dst
