SURAT PERNYATAAN MINAT
SERTIFIKASI KOMPETENSI PPPU
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________ Tempat/Tgl. Lahir : _________________________________________________ Alamat : _________________________________________________ Telepon/HP : _________________________________________________ Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi PPPU dari tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi PPPU Nasional dan bersedia mematuhi ketentuan:
persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 4 Tahun 2011 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara (PPPU); dan
lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi.
Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 4 Tahun 2011 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan formulir aplikasi PPPU yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan melingkari huruf)
a. D-3 teknis atau sains dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran udara.
b. S-1/S-2/S-3 teknis atau sains dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran udara.
Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi PPPU dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi PPPU yang telah dikeluarkan dapat dicabut atau dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Hormat kami, ……… (Nama Lengkap
)
Materai Rp. 6.000CONTOH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tempat, Tgl. Lahir : Alamat : Telepon/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Udara (MPPU) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar dan sah.
Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan proses sertifikasi MPPU dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami, ……… (Nama Lengkap
)
Materai Rp. 6.000CONTOH
Surat Keterangan
No…. Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Jabatan :
Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut: Nama:
Jabatan :
Telah bekerja di PT. ……….. sejak bulan…. tahun 20… sampai sekarang. Pada bulan tahun 20… hingga …. Bekerja di bidang ….,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian kualitas udara/Pengelolaan Kualitas Udara/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas udara/maintenance Mesin…. Dalam rangka pengendalian kualitas udara).
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jakarta…. Juni 2014
(….)
Daftar Riwayat Hidup
I. Data Pribadi a. Nama Lengkap b. Jabatan c. Pangkat/Golongan d. Tempat/tanggallahir e. Agama f. Dasar Penerimaan g. Pendidikan Terakhir II. Riwayat Pekerjaan (contoh)Tahun Nama Jabatan/Unit
Kerja
Lingkup Pekerjaan
2010-2014 Kabag Utilitas Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan
pihak eksternal untuk melakukan pengukuran emisi udara
Pengendalian emisi udara dari produksi Kontrol Pembakaran sesuai SOP
dll
Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait control emisi udara atau pengeloolaan udara
III. Riwayat Pelatihan/Seminar
Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan control emisi atau jenis pelatihan pengelolaan udara yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis.
Gresik, 24 Maret 2014 TTD
(Nama yang bersangkutan)
No. Urut Aplikasi:
(diisi petugas)
Formulir Aplikasi MPPU Hal: 1 Dari: 5
Khusus – Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU
Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Sertifikasi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara (PPPU). Untuk dapat melakukan Uji Sertifikasi PPPU maka harus mengikuti Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara terlebih dahulu.
A. DATA PRIBADI
Tulis nama Anda secara lengkap tanpa disingkat, dan sesuai dengan tanda pengenal
kependudukan.
1
Nama Lengkap
2
Foto Diri
Nama Depan: TEMPELKAN DISINI PASFOTO 4 CM X 6 CM BERWARNA
_____________________
Nama Tengah:_____________________
Nama Belakang:Isikan hanya gelar akademik dan bukan
gelar-gelar lainnya.
_____________________
Gelar Akademik:
____
-_____
-____
-____
-____
3
Data Kelahiran
Bagian desa, kampung, atau kecamatan tempat kelahiran tidak mutlak
diisi.
Kota/Kabupaten:
_______________________
Propinsi: Negara:
_________________
_________________
Beri tanda petik () untuk Jenis Kelamin.
Tanggal: Jenis Kelamin ()
/
/
tanggal bulan tahun
PRIA
WANITA
Alamat Tempat Tinggal merupakanalamat yang saat ini didiami Aplikan.
4
Alamat Tempat Tinggal
Jalan:
___________________________________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
________________________
___-______
Nomor Telepon dan Fax harus diawali
dengan kode area.
Propinsi: Negara:
_________________
_________________
Nomor Telepon: Nomor Fax:
_________________
_________________
Nomor Telepon Genggam: Alamat E-mail:
_________________
_________________
No. Urut Aplikasi:
(diisi petugas)
Formulir Aplikasi MPPU Hal: 2 Dari: 5
Khusus – Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU
B. RIWAYAT KERJA BIDANG PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama yang berkaitan dengan bidang pengendalian pencemaran udara. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti Sertifikasi Nasional PPPU ini adalah pengalaman kerja yang terbagi atas: - minimal 3 tahun di bidang pengendalian pencemaran udara untuk lulusan D3 teknis atau sains, dan
- minimal 2 tahun di bidang pengendalian pencemaran udara untuk lulusan S1/S2/S3 teknis atau sains.
Cantumkan nama tempat Anda bekerja saat ini sebagaimana dikenal secara resmi
1
Informasi Tempat Kerja Saat Ini
Nama Organisasi:
___________________________________
Nama Bagian atau Divisi:
___________________________________
Jalan:
______________________ _____________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
_______________________
_________
Propinsi: Negara:
________________
________________
Nomor Telepon: Nomor Fax:
________________
________________
Anda hanya dapat memberi 1 tanda () di
bagian Jenis Tempat
Kerja. Lengkapi
dengan informasi mengenai jenis industri
jika Jenis Tempat Kerja Anda adalah
Industri.
Jenis Tempat Kerja:
Industri,____________________________
Kontraktor
Konsultan
Lembaga Pendidikan
Lainnya,_______________ _____________
Jabatan Terakhir:
_________________________________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Asisten manajer
Tenaga ahli
Manajer
Supervisor atau kepala bagian
________
Durasi Kerja:
-
sampai
-
bulan tahun bulan Tahun
Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana
dikenal secara resmi.
2
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1)
Nama Organisasi:
___________________________________
Jalan:
___________________________________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
No. Urut Aplikasi:
(diisi petugas)
Formulir Aplikasi MPPU Hal: 3 Dari: 5
Khusus – Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU
________________
________________
Jenis Tempat Kerja:
Industri,____________________________
Kontraktor
Konsultan
Lembaga Pendidikan
Lainnya,____________________________
Jabatan Terakhir:
___________________________________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Asisten manajer
Tenaga ahli
Manajer
Supervisor atau kepala bagian
________
Durasi Kerja:
-
sampai
-
bulan tahun bulan tahun
Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana
dikenal secara resmi
3
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2)
Nama Organisasi:
___________________________________
Jalan:
___________________________________
Kota /Kabupaten: Kode Pos:
________________________
_________
_
Propinsi: Negara:
________________
________________
Nomor Telepon: Nomor Fax:
________________
________________
Jenis Tempat Kerja:
Industri,____________________________
Kontraktor
Konsultan
Lembaga Pendidikan
Lainnya,____________________________
Jabatan Terakhir:
______________________ _____________
No. Urut Aplikasi:
(diisi petugas)
Formulir Aplikasi MPPU Hal: 4 Dari: 5
Khusus – Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU
Direksi
Asisten manajer
Tenaga ahli
Manajer
Supervisor atau kepala bagian
________
Durasi Kerja:
-
sampai
-
bulan tahun bulan tahun
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang untuk dapat langsung mengikuti Sertifikasi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara ini adalah latar belakang pendidikan formal minimal D-3 teknis atau sains dan S1/S2/S3 teknis atau sains.
Lengkapi bagian berikut dengan informasi mengenai
pendidikan formal tertinggi yang pernah
Anda ikuti.
1
Latar Belakang Pendidikan Formal
Jenjang (): Jurusan ():
SMU atau setingkat
D-3
S-1
S-2
TL
TK
___
Nama Lembaga Pendidikan: Jurusan:
_______________
_______________
Kota/Kabupaten: Propinsi/Negara Bagian:
- TL = Teknik Ling-kungan, dan - TK = Teknik Kimia
_______________
_______________
Negara: Gelar Akademik: Tahun masuk Tahun keluar
____________
_____
-
Lengkapi bagian berikut jika Anda sudah mengikuti Pelatihan Dasar Penanggung Jawab
Pengendalian Pencemaran Udara.
2
Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara
Lembaga Pelatihan Penyelenggara Lulus Test ():
________________________
LULUS
TIDAK
Durasi Program: Waktu Penyelenggaraan: Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan
__ ____
-
________________
jumlah satuan waktu bulan tahun
D. PENUTUP
Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis.
Tabel di bagian kiri bawah hanya untuk diisi petugas dari IATPI Tandatangan:
/
/
tanggal bulan tahun
Bagian untuk diisi Petugas IATPI
No. Urut Aplikasi: Tanggal terima: Jadwal Ujian: Tempat: Paraf petugas
