LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Liza Arianita. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program
spesialis yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Uji
diagnostik kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial di RSUP Haji
Adam Malik Medan.”
Vaginosis Bakterial (VB) adalah suatu gangguan pada ekosistem vagina,
dimana ditandai dengan pergeseran flora normal vagina menjadi flora normal
bakteri yang lain dan pertumbuhan bakteri anaerob yang berlebihan, disertai
dengan hilangnya keasaman vagina normal. Vaginosis bakterial merupakan
penyebab utama timbulnya sekret vagina yang berbau tidak sedap pada wanita
usia reproduktif.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui sensitivitas dan
spesifisitas pemeriksaan kriteria Amsel pada pasien vaginosis bakterial. Adapun
manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan kita mengenai
vaginosis bakterial yang dapat mempengaruhi timbulnya gangguan pada
ekosistem vagina dimana ditandai dengan timbulnya sekret vagina yang berbau
tidak sedap. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam
serta melakukan pengambilan cairan vagina. Pengambilan sekret vagina dilakukan
dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan kapas swab. Jika
Ibu/Kakak/Adik/Saudari mengeluh adanya gangguan setelah dilakukan
pemeriksan ini maka Ibu/Kakak/Adik/Saudari dapat segera menghubungi saya
melalui telepon di 0811652600.
Sekret vagina yang telah diambil selanjutnya akan diperiksa di
Laboratorium Klinik Prodia Medan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan
Gram. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan pribadi dan medis peserta penelitian (mengenai penyakit yang
diderita) akan dijamin oleh peneliti.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan
ikut serta dalam penelitian.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
………
Jenis kelamin* : Perempuan
Umur :
………
Alamat :
………..…………,
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2014
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Liza Arianita) ( )
LAMPIRAN 3.
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Usia :
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Frekwensi melakukan hubungan seksual : x/hari, x/minggu,
x/bulan
Riwayat pemakaian douching : x/hari, x/minggu,
x/bulan
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN VENEREOLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2. Pemeriksaan Whiff test 1. Pemeriksaan pH vagina
Hasil :
3. Pemeriksaan Clue cells
Hasil :
4. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram
Hasil
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
LAMPIRAN 5.
MASTER TABEL
Karakteristik Dasar Sampel Penelitian
No Nama Umur
(Thn) Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan
Frek berhubungan seks perbulan
Douching Skor
Nugent Kriteria Amsel
19 PS 30 SMA IRT Menikah 8 + 8 +
20 R 45 SMA IRT Menikah 6 + 9 +
21 IA 36 Universitas IRT Menikah 6 + 9 -
22 EB 40 SMP IRT Menikah 8 + 9 -
23 JT 30 SMA IRT Menikah 8 + 7 -
LAMPIRAN 6.
Descriptives
Statistic Std. Error
umur Mean 36,38 1,224
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 12
Skewness -,130 ,472
Kurtosis -1,259 ,918
Frequency Table
Batang Gram Positif Besar (Lactobacillus)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Batang Gram Negatif Kecil dan Variabel (Gardnerella dan anaerob)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid +1 2 8,3 8,3 8,3
+4 22 91,7 91,7 100,0
Batang Bengkok Gram Negatif/Batang Gram Variabel
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid + 20 83,3 83,3 83,3
- 4 16,7 16,7 100,0
LAMPIRAN 7
RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Liza Arianita
Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 09 Januari 1977
Alamat : Jl. Beo Indah No. 41 Medan
Telp : 0811652600
II. Riwayat Pendidikan
1982-1988 : SDN N0. 101972 PTP V Sei Putih
1988-1991 : SMP Yayasan Pendidikan Anak Karyawan
(YPAK) PTP V Sei Karang
1991-1994 : SMA SWASTA HARAPAN Medan
1994-2002 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara Medan
2010-sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Medan
III. Keanggotaan Profesi
2002-sekarang : Anggota IDI Medan
