LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian Tentang “Kecemasan Ibu Pramenopause dan
Persiapan Ibu Menghadapi Menopause di Dusun II Desa Cinta Rakyat Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Derdang Tahun 2012.” Maka dengan ini Saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Juni 2012
KUESIONER DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Responden
1. Kode : (Diisi oleh peneliti)
2. Umur :
3. Agama :
1. Islam 2. Kristen 3. Budha 4. Hindu
4. Suku :
1. Batak 2. Aceh 3. Jawa 4. Melayu 5. Lainnya...
5. Pendidikan : 1. SD
2. SMP 3. SMA
4. Perguruann Tinggi 5. Tidak Sekolah
6. Pekerjaan :
1. Ibu Rumah Tangga 2. Wiraswasta
II. kuesioner kecemasan ibu pramenopause berdasarkan Hamilton Rating Scale For Anxiety
Kode : Tanggal :
Intruksi : Berilah Tanda ceklis (√) pada setiap kolom jawaban di bawah ini dengan memilih salah satu pilihan jawaban berdasarkan kondisi yang ibu rasakan saat ini dalam menghadapi masa menopause nantinya :
No Kondisi Ya Tidak
1. Perasaan cemas a. Firasat buruk
b. Takut akan pikiran sendiri c. Mudah tersinggung 2. Ketegangan
a. Merasa tegang b. Lesu
c. Mudah terkejut
d. Tidak dapat istirahat dengang nyenyak e. Mudah menangis
f. Gemetar g. Gelisah 3. Ketakutan
a. Pada gelap b. Ditinggal sendiri c. Pada orang asing d. Pada binatang besar
e. Takut keramaian lalu lintas f. Takut kerumunan orang lain 4. Gangguan tidur
a. Sukar memulai tidur b. Terbangun malam hari c. Tidur pulas
d. Mimpi buruk
e. Mimpi yang menakutkan 5. Gangguan kecerdasan
c. Sering bingung 6. Perasaan depresi
a. Kehilangan minat b. Sedih
c. Bangun dini hari
d. Berkurangnya kesukaan pada hobi e. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari 7. Gejala somatik (otot-otot)
a. Nyeri otot b. Kaku
c. Kedutan otot d. Gigi gemeretak e. Suara tak stabil 8. Gejala sensorik
a. Telinga berdengung b. Penglihatan kabur c. Muka merah dan pucat d. Merasa lemas
e. Perasaan ditusuk-tusuk 9. Gerakan kardiovaskular (jantung)
a. Denyut nadi cepat b. Berdebar-debar c. Nyeri dada
d. Denyut nadi mengeras e. Rasa lemah pingin pingsan f. Detak jantung hilang sekejap 10. Gejala Pernafasan
a. Rasa tertekan di dada b. Perasaan tercekik
c. Merasa nafas pendek/sesak d. Sering menarik nafas panjang 11. Gangguan gastrointestinal (gangguan pada
lambung)
a. Sulit menelan b. Mual muntah
c. Berat badan menurun
d. Konstipasi/sulit buang air besar e. Perut melilit
f. Gangguan pencernaan
g. Nyeri lambung sebelum/sesudah makan h. Rasa panas di perut
i. Perut terasa penuh/kembung
12. Gangguan urogenital (system kemih kelamin) a. Sering kencing
b. Tidak dapat menahan kencing
d. Frigiditas
13. Gejala vegetative/otonom a. Mulut kering b. Muka kering
c. Mudah Berkeringat d. Pusing/sakit kepala e. Bulu roma berdiri
14. Tingkah laku (sikap) pada wawancara a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Mengerutkan dahi muka tegang d. Napas pendek dan cepat
III. Kuesioner persiapan ibu menghadapi menopause
No Pernyataan TP KK SR TM
Persiapan fisik
1 Saya berolahraga secara teratur 3 kali seminggu
2 Saya mengkonsumsi yang kaya akan kalsium seperti susu, keju dan kacang-kacangan
3 Saya mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan 4 Saya tidak mengkonsumsi teh dan kopi
5 Saya tidak meminum soda dan alkohol 6 Saya tidak merokok
Persiapan psikis
1 Saya mengikuti arisan keluarga 2 Saya pergi rekreasi ± 1 bulan 3 Saya memiliki teman dekat 4 Saya makan tepat pada waktunya 5 Saya rajin berolahraga
6 Saya melakukan meditasi dan yoga
7 Saya menarik nafas yang dalam untuk mengurangi stres 8 Saya tidur 6-8 jam dalam sehari semalam
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Sustika Ranti
Tempat / Tanggal Lahir : Ngaso, 11 November 1989
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sudirman Desa Ngaso Kec. Ujungbatu Kab. Rokan Hulu
Provinsi Riau
Riwayat Pendidikan : SD Negeri 010 Ngaso ( 1996-2002)
SMP Negeri 02 Ujungbatu ( 2002-2005)
SMA Muhammadiyah Ujungbatu ( 2005-2008)
Akademi Kebidanan Widya Husada Medan
