Lampiran 1
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Washli Zakiah
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Tiangsa Sembiring , SpA(K) 2. dr. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Jenny Ginting, SpA 4. dr. Trifaranita
5. dr. Erika Panjaitan 6. dr. Mahrani lubis
2. Biaya Penelitian
Lampiran 2
No.Kode:
Malaria : positif / negatif
LEMBAR KUESIONER
Penghasilan orangtua : Rp……… /bulan Tingkat pendidikan orangtua : ayah ibu
( ) ( ) Tidak sekolah
Apakah saat ini anda merasakan keluhan :
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
HUBUNGAN ANTARA STATUS NUTRISI DENGAN INFEKSI MALARIA PADA
ANAK USIA SEKOLAH DASAR
Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan tentang status nutrisi. Status nutrisi seseorang merupakan faktor yang sangat penting dalam menentukan status kesehatan suatu individu, terutama anak dan remaja dalam masa pertumbuhan. Gangguan status nutrisi salah satunya adalah malnutrisi. Malnutrisi adalah gangguan gizi seseorang dalam pengaturan makan dan penyerapan makanan, dimana malnutrisi ini biasa kita sebut sebagai gizi kurang. Gizi kurang umumnya sering dialami oleh anak-anak dan wanita hamil. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya asupan makanan, sosial ekonomi yang rendah, dan penyakit infeksi. Salah satu penyakit infeksi sendiri adalah malaria.
risiko terinfeksi malaria kembali.
Bapak/Ibu Yth. Anak dari bapak/ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, anak dari bapak/ibu akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
Pertama jari anak Bapak/Ibu akan ditusuk jarum kecil sedikit untuk diambil darahnya sebanyak 1 sampai 2 tetes untuk pemeriksaan darah tepi. Setelah mengetahui anak Bapak/Ibu menderita malaria, maka dengan persetujuan Bapak/Ibu kami akan memeriksa dan menimbang berat badan serta mengukur tinggi badan anak Bapak/Ibu dan kemudian memberikan obat yang dapat membunuh parasit malaria sehingga kita harapkan anak Bapak/Ibu dapat melakukan kegiatan di sekolah dan di rumah tanpa ada gangguan akibat malaria.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi anak bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Washli Zakiah (HP. 081361336384) untuk mendapat pertolongan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 2010 Peneliti,
Dengan ini saya/orang tua dari:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tua dari :
Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai
penelitian “Hubungan antara status nutrisi dengan infeksi malaria pada anak usia sekolah
dasar”
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orang tua menyatakan setuju
dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut dengan catatan
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini.
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun juga.
Panyabungan, ………2010
Yang membuat pernyataan,
( )
Saksi : Peneliti,
Nama Lengkap : Washli Zakiah
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 27 Maret 1980
Alamat : Jl.Veteran Gg.Teratai 27 G Helvetia-Medan 20373
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 105297 Medan, tamat tahun 1992 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri Labuhan Deli, tamat tahun 1995
Sekolah Menengah Atas : MAN 1 Medan , tamat tahun 1998
Dokter Umum :Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2004 PEKERJAAN
2005 – sekarang : Dokter PNS di Puskesmas Kota Datar, DeliSerdang
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
2. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak di Manado, tahun 2011, sebagai peserta 3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang
Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta
PENELITIAN
1. Hubungan antara status nutrisi dengan infeksi malaria pada anak usia sekolah dasar
ORGANISASI
