LAMPIRAN 1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gang Perjuangan, Jalan Bajak 2 H Marendal Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015 Diagnosa Medis : Hipertensi
II. Keluhan Utama : Sakit di bagian kepala belakang sampai tengkuk III. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Stress banyak pikiran
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat dan menenangkan diri b. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Ny. S mengatakan sakitnya terasa seperti tertimpa benda berat
c. Region
1. Dimana lokasinya : Kepala bagian belakang sampai tengkuk 2. Apakah menyebar : Tidak menyebar
d. Severity : Skala nyeri 6
e. Time : Sakitnya datang hilang timbul muncul ketika apabila ada sesuatu yang membebani pikirannya (contohnya saat setelah berjumpa dengan anak laki-lakinya yang belum menikah juga yang memicu pikiran dan emosi Ny.S) dan juga seperti mengerjakan pekerjaan rumah seperti nyuci piring, mengepel dan mengantar jemput cucunya.
IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu 1. Penyakit yang pernah dialami :
Ny. S mengatakan pernah menderita kista di rahim dan memiliki riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu
2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :
Kista pada rahim Ny.S telah dioperasi dan Ny.S mengatakan sudah berobat ke dokter untuk mengobati hipertensinya dengan rutin meminum catopril 0,5 gram setiap kepalanya mulai sakit saja
3. Pernah dirawat/dioperasi :
Ny.S kista pada rahimnya sudah dioperasi dan pernah dirawat selama seminggu.
5. Alergi :
Tidak memiliki riwayat alergi 6. Imunisasi :
Ny. S mengatakan Ia tidak tahu apakah dirinya pernah diimunisasi atau tidak.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Orang tua :
Orang tua Ny.S sudah meninggal 2. Saudara kandung :
Adik Ny. S ada yang mengalami hipertensi sampai stroke dan akhirnya meninggal
3. Penyakit keturunan yang ada :
Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan 4. Anggota keluarga yang meninggal :
Ny. S mengatakan bahwa suami Ny.S telah meninggal 5. Penyebab meninggal :
Ny. S mengatakan penyebab suaminya meninggal yaitu karena menderita penyakit hepatitis.
VI. Riwayat keadaan psikososial
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny. S mengatakan bahwa dia mengalami darah tinggi. 2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
b. Ideal diri :
Ny. S ingin selalu sehat agar dapat menemani cucunya c. Harga diri :
Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan kelompok masyarakat
d. Peran diri :
Ny. S memiliki peran sebagai kader posyandu balita dan lansia di lingkungan tempat tinggal
e. Identitas :
Ny. S seorang ibu rumah tangga . 3. Keadaan emosi : Terkontrol 4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Ny. S mengatakan orang yang paling berarti buat dirinya adalah keluarganya
b. Hubungan dengan keluarga :
Ny. S mengatakan hubungan dengan keluarga baik c. Hubungan dengan orang lain :
Ny. S mengatakan hubungannya dengan orang-orang di lingkungannya baik tidak ada masalah
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Ny. S beragama Islam b. Kegiatan ibadah :
Kegiatan ibadah yang rutin dilakukan Ny. S adalah sholat wajib 5 waktu dan ikut kegiatan perwiritan.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Ny. S tampak lemah 2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 36, 5 oC
b. Tekanan darah : 180/100 mmHg c. Nadi : 80 x/i
d. Pernafasan : 22 x/i e. Skala nyeri : 6
f. TB : 146
g. BB : 51
3. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
a. Bentuk : Simetris, tidak ada kelainan b. Ubun-ubun : Tidak teraba
c. Kulit kepala : Tidak ada kelainan Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan rambut sudah beruban
c. Warna kulit : Normal Wajah
a. Warna kulit : Kuning langsat
b. Struktur wajah : Oval, Simetris Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris
b. Palpebra : Terdapat lingkaran hitam
c. Konjungtiva dan sklera : Konjuntiva anemis, sclera normal
d. Pupil : Isokor refleks terhadap cahaya
e. Cornea dan Iris : Tidak ada katarak dan peradangan
f. Visus : Penglihatan sedikit kabur
g. Tekanan bola mata : Tidak ada Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
b. Lubang hidung : Simetris dan terdapat rambut hidung
c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : Normal, simetris b. Ukuran telinga : Normal
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Baik, Lembab b. Keadaan gusi dan gigi : Baik
c. Keadaan lidah : Bersih
d. Orofaring : Normal
Leher
a. Posisi trachea : Medial
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
c. Suara : Tidak ada kelainan
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar e. Vena jugularis : Tidak ada distensi
f. Denyut nadi karotis : Teraba Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Kuning langsat
d. Turgor : Normal
e. Kelembaban : Normal
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Simetris
c. Kondisi payudara dan putting : Baik
d. Aksila dan claviula : Normal, tidak ada kelainan Pemeriksaan dada/ thoraks
a. Inspeksi thoraks : Normal b. Pernafasan ( frekuensi, irama) : 22 x/i c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Merata, Teraba
b. Perkusi : Resonan
c. Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Tidak ada kelainan
b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan
c. Perkusi : Tidak ada kelainan
d. Auskultasi : Bunyi Jantung lup-dup Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi : Terdapat luka post operasi kista di daerah rahim b. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
c. Palpasi : Tidak ada pembengkakan d. Perkusi : Tidak ada kelainan Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
a. Otot simetris b. tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi
a. Nervus Olfaktoris :
Mampu mengidentifikasi bau dengan baik b. Nervus Optikus :
Penglihatan mulai kabur
c. Nervus Okulomotoris, Trochlearis, Abdusen: Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan d. Nervus Trigeminus :
Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul dan getaran e. Nervus Facialis :
Klien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan tekanan
f. Nervus Glossopharingeus :
Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut dengan baik g. Nervus Accesoris :
Pasien mampu menggerakan kedua bahunya h. Nervus Hipoglossus :
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari b. Nafsu/ selera makan : Baik c. Nyeri ulu hati : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Mual dan muntah : Tidak ada f. Waktu pemberian makan : Per 8 jam
g. Jumlah dan jenis makan : Makan dalam porsi sedikit, dan menu berganti
2. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Bersih
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi tampak sedikit kuning c. Kebersihan kuku dan tangan : Kuku tampak bersih
3. Pola eliminasi BAB
a. Pola BAB : 1 kali / hari b. Karakter Feses : Lunak padat c. Riwayat perdarahan : Tidak ada
d. BAB terakhir : Setelah sholat subuh
e. Diare : Tidak ada
BAK
a. Pola BAK : 7-8 x/hari
b. Karakter urine : Jernih
c. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada
e. Penggunaan diuretik : Tidak ada
LAMPIRAN 2
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
Dx
Hari/
tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1 Rabu , 20 Mei 2015
11. 00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital
-Memberikan penkes tentang Hipertensi
-Menganjurkan klien untuk senam pagi atau olahraga pagi dan mengurangi konsumsi garam
S : Klien mengatakan sakit kepala
O : Keadaan umum tampak lemah, masih terlihat pucat, TD: 170/ 90 mmHg, N: 80 x/i, RR: 20 x/I, skala nyeri 6
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,
21 Mei 2015
13 00 WIB
- Mengukur tanda-tanda vital - Mengkaji skala nyeri
- Mematau pola makan dan aktivitas
S : Klien mengatakan sakit kepalanya masih terasa tetapi tidak seberat seperti sebelumnya
O : Klien tampak lemah , TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/i. RR : 20 x/i, skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jumat,
22 Mei 2015
11.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital -Mengkaji respons nyeri -Mengajarkan teknik distraksi
S : Klien mengatakan sakit kepalanya tidak terasa sakit O : Klien tampak membaik, TD : 130/80 mmHg, skala nyeri 2
A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
2 Rabu,
20 Mei 2015
11.00 WIB
-Memantau pola tidur klien
-Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur siang -Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam S : Klien mengatakan gelisah tidur di malam hari
O : Klien tampak pucat, masih terdapat lingkaran hitam di mata. TD : 170/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,
21 Mei 2015
13.00 WIB
- Memantau pola tidur klien
S : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak O : Klien tampak pucat, TD: 150/90 mmHg A : Masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan Jumat,
22 Mei 2015
-Memantau pola tidur klien
S : Klien mengatakan sudah mulai tidur dengan nyenyak namun masih terbangun sekali
O : Masih terdapat lingkaran hitam di mata , TD : 130/80 mmHg
CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
3 Rabu,
20 Mei 2015
11.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital
-Menganjurkan klien istirahat dan makan yang cukup -Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas
pekerjaan rumahnya
O : Klien masih tampak lemah skala nyeri 6 , TD : 170/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,
21 Mei 2015
13.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital
-Menganjurkan klien makan dan istirahat secukupnya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas pekerjaan rumahnya
O : Klien tampak lemah skala nyeri 4 , TD : 150/90 mmHg A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan Jumat,
22 Mei 2015
11.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda Vital
-Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitasnya dan Langsung beristirahat ketika lelah
O : Klien tampak membaik TD : 130/80 mmHg , skala nyeri 2 A : Masalah teratasi
