Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III dan IV
Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III dan IV
Kelp.Kelp.
Ny.
Ny. Ani Ani usia usia 22 22 tahun, tahun, sedang sedang di di injeksi injeksi sintosinon sintosinon di di ruang ruang bersalin. bersalin. Fundus Fundus uterinyauterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali tampak membulat dan teraba keras, his kuat. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat
pusat sudah sudah menjulur menjulur keluar keluar tanpa tanpa ada ada tahanan tahanan dari dari dalam. dalam. Teraba Teraba vesica vesica urinaria urinaria penuh,penuh, tensi 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 18x/ menit, suhu 37derajat Celcius. Ny. Wiyama tensi 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 18x/ menit, suhu 37derajat Celcius. Ny. Wiyama meminta petugas partus untuk mela
meminta petugas partus untuk melakukan IMD.kukan IMD.
1.
1. Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian dasar data klien Pengkajian dasar data klien
a.
a. Aktivitas / Istiirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.Aktivitas / Istiirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. b.
b. Sirkulasi : Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali keSirkulasi : Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.
anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung. c.
c. Makanan / Cairan : Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 mlMakanan / Cairan : Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml d.
d. Nyeri / Ketidaknyamanan : Dapat mengeluh tremor kak Nyeri / Ketidaknyamanan : Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigili/ menggigil e.
e. Keamanan : Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekanKeamanan : Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. f.
f. Seksualitas : Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dariSeksualitas : Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada
pada muara muara vagina. vagina. Uterus Uterus berubah berubah dari dari diskoid diskoid menjadi menjadi bentuk bentuk globular globular dandan meninggikan abdomen.
Data Fokus Data Fokus
Data
Data Subjektif Subjektif Data Data ObjektifObjektif Klien mengatakan :
Klien mengatakan :
meminta meminta petugas petugas partus partus untukuntuk melakukan IMD.
melakukan IMD.
Data tambahan Data tambahan
Klien Klien mengatakan mengatakan nyeri nyeri padapada perutnya seperti penuh
perutnya seperti penuh
Klien mengatakan nyeri sepertiKlien mengatakan nyeri seperti mules
mules
Klien mengatakan ini kelahiran anakKlien mengatakan ini kelahiran anak pertama
pertama dan dan khawatir khawatir apakah apakah bisabisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya menjadi ibu yang baik bagi anaknya
Klien mengatakan tidak mengertiKlien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan harus bagaimana setelah persalinan ini. ini. 1. 1. TTVTTV S S = = 37 37 cc N N = 90x/ menit= 90x/ menit RR=18x/menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg TD=110/70 mmHg 2.
2. keadaan umum baik,keadaan umum baik,
kesadaran Compos mentis kesadaran Compos mentis 3.
3. Fundus uterinya tampak membulatFundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat.
dan teraba keras, his kuat. 4.
4. Setelah dilakukan firasat KustnerSetelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. keluar tanpa ada tahanan dari dalam. 5.
5. Teraba vesica urinaria penuh,lunak.Teraba vesica urinaria penuh,lunak.
Analisa Data Analisa Data Data
Data Fokus Fokus Maslah Maslah EtiologiEtiologi
Data Subjektif Data Subjektif
Klien mengatakan : Klien mengatakan :
meminta petugas partus untuk melakukan IMD.meminta petugas partus untuk melakukan IMD.
Data tambahan Data tambahan Perubahan Perubahan pola pola eleminasi eleminasi BAK BAK (disuria) (disuria) trauma trauma perineum perineum dan dan saluran saluran kemih. kemih.
Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuhKlien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh
Klien mengatakan nyeri seperti mulesKlien mengatakan nyeri seperti mules
Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama danKlien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya
anaknya
Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimanaKlien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.
setelah persalinan ini.
Dta Objektif Dta Objektif 1. 1. TTVTTV S S = = 37 37 cc N N = 90x/ menit= 90x/ menit RR=18x/menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg TD=110/70 mmHg 2.
2. keadaan umum baik,keadaan umum baik,
kesadaran Compos mentis kesadaran Compos mentis 3.
3. Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras,Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat.
his kuat. 4.
4. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusatSetelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. 5.
5. Teraba vesica urinaria penuh,lunak.Teraba vesica urinaria penuh,lunak. Data Subjektif
Data Subjektif
Klien mengatakan : Klien mengatakan :
meminta petugas partus untuk melakukan IMD.meminta petugas partus untuk melakukan IMD.
Data tambahan Data tambahan
Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuhKlien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh
Klien mengatakan nyeri seperti mulesKlien mengatakan nyeri seperti mules
Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama danKlien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya
anaknya
Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimanaKlien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana
Resiko Resiko kekurangan kekurangan volume volume cairan cairan peningkatan peningkatan kehilangan kehilangan cairan secara cairan secara tidak disadari, tidak disadari, laserasi jalan laserasi jalan lahir. lahir.
setelah persalinan ini. setelah persalinan ini.
Data Objektif Data Objektif 1. 1. TTVTTV S S = = 37 37 cc N N = 90x/ menit= 90x/ menit RR=18x/menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg TD=110/70 mmHg 2.
2. keadaan umum baik,keadaan umum baik,
kesadaran Compos mentis kesadaran Compos mentis 3.
3. Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras,Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat.
his kuat. 4.
4. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusatSetelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. 5.
5. Teraba vesica urinaria penuh,lunak.Teraba vesica urinaria penuh,lunak.
DS : DS :
Klien mengatakan : Klien mengatakan :
meminta petugas partus untuk melakukan IMD.meminta petugas partus untuk melakukan IMD.
Data tambahan Data tambahan
Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuhKlien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh
Klien mengatakan nyeri seperti mulesKlien mengatakan nyeri seperti mules
Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama danKlien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya
anaknya
Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimanaKlien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.
setelah persalinan ini. DO : DO : 1) 1) TTVTTV S S = = 37 37 cc Nyeri
Nyeri traumatrauma jaringan, jaringan, respon respon fisiologis fisiologis setelah setelah melahirkan. melahirkan.
N N = 90x/ menit= 90x/ menit RR=18x/menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg TD=110/70 mmHg 2)
2) keadaan umum baik,keadaan umum baik,
kesadaran Compos mentis kesadaran Compos mentis 3)
3) Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras,Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat.
his kuat. 4)
4) Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusatSetelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam.
dalam. 5)
5) Teraba vesica urinaria penuh,lunak.Teraba vesica urinaria penuh,lunak.
DS : DS :
Klien mengatakan : Klien mengatakan :
meminta petugas partus untuk melakukan IMD.meminta petugas partus untuk melakukan IMD.
Data tambahan Data tambahan
Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuhKlien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh
Klien mengatakan nyeri seperti mulesKlien mengatakan nyeri seperti mules
Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama danKlien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya
anaknya
Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimanaKlien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.
setelah persalinan ini.
DO : DO : 1) 1) TTVTTV S S = = 37 37 cc N N = 90x/ menit= 90x/ menit RR=18x/menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg TD=110/70 mmHg 2)
2) keadaan umum baik,keadaan umum baik,
Resiko Resiko tinggi cedera tinggi cedera maternal maternal posisi
posisi selamaselama melahirkan / melahirkan / pemindahan, pemindahan, kesulitan kesulitan dengan dengan pelepasan pelepasan plasenta,
plasenta, profilprofil darah
darah abnormal. abnormal.
kesadaran Compos mentis kesadaran Compos mentis 3)
3) Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras,Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat.
his kuat. 4)
4) Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusatSetelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam 5)
5) Teraba vesica urinaria penuh,lunak.Teraba vesica urinaria penuh,lunak.
DS DS
Klien mengatakan : Klien mengatakan :
meminta petugas partus untuk melakukan IMD.meminta petugas partus untuk melakukan IMD.
Data tambahan Data tambahan
Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuhKlien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh
Klien mengatakan nyeri seperti mulesKlien mengatakan nyeri seperti mules
Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama danKlien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya
anaknya
Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimanaKlien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.
setelah persalinan ini. DO : DO : 1) 1) TTVTTV S S = = 37 37 cc N N = 90x/ menit= 90x/ menit RR=18x/menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg TD=110/70 mmHg 2)
2) keadaan umum baik,keadaan umum baik,
kesadaran Compos mentis kesadaran Compos mentis 3)
3) Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras,Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat.
his kuat. 4)
4) Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusatSetelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam
Kurang Kurang pengetahuan/ pengetahuan/ kebutuhan kebutuhan belajar belajar kurang kurang informasi dan informasi dan atau kesalahan atau kesalahan interpretasi interpretasi informasi informasi
5)
5) Teraba vesica urinaria penuh,lunak.Teraba vesica urinaria penuh,lunak.
2.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
No.
No. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl teratasi Tgl Ditemukan Tgl teratasi TtdTtd 1.
1. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria)Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih. b/d trauma perineum dan saluran kemih. 2.
2. Resiko Resiko kekurangan kekurangan volume volume cairancairan berhubungan
berhubungan dengan dengan peningkatanpeningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
laserasi jalan lahir. 3.
3. Nyeri Nyeri berhubungan berhubungan dengan dengan traumatrauma jaringan,
jaringan, respon respon fisiologis fisiologis setelahsetelah melahirkan.
melahirkan.
4. Resiko tinggi cedera maternal 4. Resiko tinggi cedera maternal
berhubungan
berhubungan dengan dengan posisi posisi selamaselama melahirkan / pemindahan, kesulitan melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
abnormal. 5.
5. Perubahan Perubahan proses proses keluarga keluarga berhubunganberhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).
(perubahan peran/ tanggung jawab). 6.
6. Kurang Kurang pengetahuan/ pengetahuan/ kebutuhan kebutuhan belajarbelajar berhubungan
berhubungan dengan dengan kurang kurang informasiinformasi dan atau kesalahan interpretasi informasi. dan atau kesalahan interpretasi informasi.
3.
3. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
1.1. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.
Tujuan Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.Tujuan Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.
Kriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhanKriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.
kencing tidak ada.
1)
1) Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih.Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih. R/ Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien. R/ Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien. 2)
2) Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.
R/ Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan R/ Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder.
bladder. 3)
3) Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih. R/ Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya R/ Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder.
luka pada bladder. 4)
4) Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur.Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur.
R/ Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder R/ Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur.
secara teratur. 5)
5) Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam.Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam. R/
R/ Menerapkan Menerapkan pola berkemih pola berkemih secara teratur secara teratur akan melatih akan melatih pengosongan pengosongan bladderbladder secara teratur.
secara teratur. 6)
6) Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih.Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih. R/ Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine. R/ Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine.
2.
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairanResiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan dan kriteria Tujuan dan kriteria hasil: hasil: pasien terhindar pasien terhindar dari resiko dari resiko kekurangan volume cairankekurangan volume cairan
setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal
tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit),(TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.
batas normal.
Intervensi :Intervensi :
1)
1) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannyaInstruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
untuk mengejan.
R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
dan meningkatkan kontraksi uterus. 2)
2) Palpasi uterus ; perhatikan ”Palpasi uterus ; perhatikan ” ballooning ballooning”.”.
R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. 3)
R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
rangsangan, dan penurunan kesadaran. 4)
4) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.
R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah. 5)
5) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versusCatat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.
mekanisme Schulze.
R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta
R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktuuntuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang. 6)
6) Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasentaDapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
untuk fragmen plasenta yang tertahan. 7)
7) R : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum danR : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
hemoragi segera atau lambat. 8)
8) Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.Hindari menarik tali pusat secara berkebihan. 9)
9) R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta,R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
meningkatkan kehilangan darah. 10)
10) Berikan cairan melalui rute parenteral.Berikan cairan melalui rute parenteral.
R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. 11)
11) Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit,Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.
sesuai indikasi.
R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
pascapartum setelah pengeluaran plasenta. 12)
12) Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawahBantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi umum dan kondisi steril.
anestesi umum dan kondisi steril.
R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.
menghentikan hemoragi.
3.
3. Nyeri berhubungan deng Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.an trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan dan kriteria hasil nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria klienTujuan dan kriteria hasil nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria klien
mengatakan nyeri hilang atau berkuang, ttd klien normal,dll mengatakan nyeri hilang atau berkuang, ttd klien normal,dll
1)
1) Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bilaBantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat.
tepat.
R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
meningkatkan relaksasi. 2)
2) Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .
R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
kenyamanan dan anastesi lokal. 3)
3) Ganti pakaian dan linen basah.Ganti pakaian dan linen basah.
R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. 4)
4) Berikan selimut penghangat.Berikan selimut penghangat.
R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.
4.
4. Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan /Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah ab
pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.normal.
Tujuan dan kriteria hasil cidera tidak terjadiTujuan dan kriteria hasil cidera tidak terjadi
IntervensiIntervensi 1)
1) Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.Palpasi fundus dan masase dengan perlahan. R : Memudahkan pelepasan plasenta.
R : Memudahkan pelepasan plasenta. 2)
2) Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. R : Mengurangi rangsangan/ trauma berlebihan pada fundus. R : Mengurangi rangsangan/ trauma berlebihan pada fundus. 3)
3) Kaji irama pernafasan dan pengembangan .Kaji irama pernafasan dan pengembangan .
R : Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke R : Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.
mengakibatkan mobilisasi emboli. 4)
4) Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikanBersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikan pembalut perineal steril.
pembalut perineal steril.
R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum.
saluran asenden selama periode pascapartum. 5)
R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung
jantung yang yang cepat cepat membuat membuat klien klien dengan dengan aneurisma aneurisma serebral serebral sebelumnya sebelumnya beresikoberesiko terhadap ruptur.
terhadap ruptur.
5.
5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggotaPerubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).
keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).
Tujuan dan kriteria hasilTujuan dan kriteria hasil
IntervensiIntervensi
1)
1) Fasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelahFasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
melahirkan.
R : Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana R : Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaksi ditingkatkan.
kemampuan interaksi ditingkatkan. 2)
2) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelahBerikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
kelahiran bila kondisi bayi stabil. R : Kontak fisik
R : Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan.dini membantu mengembangkan kedekatan. 3)
3) Tunda penetesan salep profilaksis mata(mengandung eritromisin atau tetrasiklin)Tunda penetesan salep profilaksis mata(mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien atau pasangan dan bayi telah berinteraksi.
sampai klien atau pasangan dan bayi telah berinteraksi.
R : Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara R : Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
oleh obat.
6.
6. Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atauKurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
kesalahan interpretasi informasi.
Tujuan dan kriteria hasilTujuan dan kriteria hasil
IntervensiIntervensi
1)
1) Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap III.III.
R : Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan/ memperjelas kesalahan R : Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan/ memperjelas kesalahan konsep, meningkatkan kerjasama dengan aturan.
konsep, meningkatkan kerjasama dengan aturan. 2)
2) Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki.Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki. R : Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tanpa ansietas atau R : Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu.
perhatian yang tidak perlu. 3)
3) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4jam pertama setelah melahirkan.Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4jam pertama setelah melahirkan. R : Memberikan kesempatan perawatan dan penenangan, meningkatkan kerjasama. R : Memberikan kesempatan perawatan dan penenangan, meningkatkan kerjasama.
