PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEBANG
Jl. Raya Gebang Kulon Km 21 Ds.Gebang Kulon Kec.Gebang - Cirebon
DAFTAR FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS GEBANG
BERDASARKAN KELAS TERAPI
Kelas terapi, nama generik obat, Bentuk Sediaan dan
kekuatan Dosis Nama Dagang Keterangan
1.
ANALGESIK,
ANTI PIRETIK,
ANTI
INFLAMASI
NON STEROID,
ANTIPIRAI
Analgesik
Narkotik
Codein tab. 10mg
Analgesik non
narkotik
1.1. Analgesik
antipiretik
3.
Asam asetil
salisilat
tab. 100mg.kotak
10bls @ 10 tab
tab. 80mg
kotak. 10bls @
10tab
Bila perlu:
D: Oral 30-60mg
tiap jam maks
240mg/hr
A: 1-12
th :
3mg/kg/hr
D : 100-200mg/dosis, 2-3kaliCodein, Kimia Farma,
OGB
Asetosal, OGB
Aspilet, Messi
Allopurinol, OGB
: Nyeri ringan
sedang
ES: Konstipasi untuk
pemakaian jangka
lama
ES: ESKl: - alergi pyrazolon
G6PD defisiensi
ES: agranulosiitosis
ES:
Allopurinol tab
100mg, kotak
10bls @ 10tab
5.Parasetamol
Tab. 500mg kotak
10 bls @ 10 tab.
Parasetamol Sirup.
120mg/5ml, btl
60ml
Ibuprofen Tab.
500mg, kotak 10
bls @ 10tab
Ibuprofen Sirup
100mg/5ml, btl
60ml
Asam Mefenamat
tab salut500mg,
kotak 10bls @
10tab
D:
100-300mg/hari
D:
500-1000mg/dosis,
3-4 kali p.c.
10mg/kg/dosis
4-6kali
D:
500-1000mg/4-6x. Maks
4000mg/24jam:
10mg/kg/dosis/
4-6kali
0- 1 th :
3-4kali/hari 0,6ml
1-3th :
3-4kali/hari
0,6-1,2ml
D: 500mg/dosis
3kali p.c.
1-3th :
3-4kali/hari
5-10ml
D: 500mg/dosis
3kali p.c.
Parasetamol, OGB
Parasetamol
Sirup, OGB
Ibuprofen, OGB
Ibuprofen Sirup, OGB
Asam Mefenamat,
OGB
Diklofenak Natrium,
OGB
hipersensitifitas,
sakit
kepala,mengantuk
Kl: penyakit
hati/ginjal
ES: dosis
tinggi/jangka
panjang
hepatotoksik
nefrotoksik
Kl: penyakit
hati/ginjal
ES: dosis
tinggi/jangka
panjang
-
hepatotoksik
-
nefrotoksik
Kl: Dispepsia,
asma, penyakit
ginjal
P: Hamil, laktasi,
Diklofenak Natrium
tab salut 25mg,
50mg, kotak 5bls @
10tab
1.2 Antibiotika
Gol Penicillin
Amoxicillin 500mg
tab, kotak 10bls @
10tab
Amoxicillin Dray
Sirup 125mg/5ml,
botol 60ml
Amoxicillin Forte
Dray Sirup
250mg/5ml
Gol
Cephalosporin
Cefadroxil 500mg
kapsul, kotak 10 bls
@ 10 kapsul
Cefadroxil Dray
Sirup 125mg/5ml
botol 60ml
Cefixim Dray Sirup
100mg/5ml botol
60ml
Gol
Tetracycline
D: 3x25-50mg/
dosis
D:
500-1500mg/hari
untuk 7-14 hari
D:
50-100mg/kgbb/ha
ri
D:
100-200mg/kgbb/ha
ri
D: 1000mg/hari
setiap 12 jam
D:
30mg/kgbb/hari
D:
4-8mg/kgbb/hari
tiap 12 jam
D: 1-2
gram/hari 2-4
dosis
A:
25-50mg/kgbb/hari
dalam 4 dosis
Amoxicillin, OGB
Amoxicillin DS, OGB
Amoxicillin Forte DS,
OGB
Cefadroxil, OGB Holi
Cefadroxil DS, OGB
Holi
Cefixim DS, OGB
Tetracycline, OGB
Gentamicin SK, OGB
usia <14
th
ES: Mual, muntah
Kl: Ulkus peptikum
P: Laktasi,
kehamilan
ES: Gangguan
pencernaan,
dizziness vertigo
ES: mual, muntah,
sakit kepala, raum
ES: mual, muntah,
sakit kepala, sakit
perut, diare, raum
ES; gangguan
pencernaan, mual,
muntah, diare,
raum
ES; gangguan
pencernaan, mual,
muntah, diare,
menghambat
pertumbuhan gigi
Tetracycline 500mg
kapsul, kotak 10 bls
@ 10 kapsul
Gol
Aminoglycosid
e
Gentamicin 0,1%
Salep Kulit 5gr Tube
Gentamicin
4mg/ml Injeksi
Ampul 2ml
Gol Macrolides
Erythromycin
250mg kapsul,
kotak 10 bls @ 10
kapsul
Gol
Sulfonamides,
Trimethoprim
Cotrimoxazole
480mg tab salut,
kotak 10 bls @ 10
salut
Cotrimoxazole
Suspensi,
(40mg/200mg)/5ml,
botol 60ml
Metronidazole
Obat Luar
Oleskan pada
kulit 3-4 kali
sehari
1-2,5mg/kgbb/dos
is setiap 8-12
jam
D: 250-400mg
tiap 4-6
jamsekali
D:
480-960mg/dosis
tiap 12 jam
D: 1 sendok
takar 5ml
diberikan sehari
2x
D:
250-500mg/dosis
diberikan sehari
3x
D:
250-750mg/dosis
Gentamicin Injeksi,
OGB
Erythromycin, OGB
Cotrimoxazole, OGB
Cotrimoxazole
Suspensi, OGB
Metronidazole, OGB
Ciprofloxacin, OGB
Clorpheniramin Maleat
(CTM), OGB, Berlico
dan tulang
SE: iritasi kulit
ringan, eritma,
gatal pada kulit
ES: diare,
gangguan perut,
nyeri, kram, mual,
muntah
ES: mual, muntah,
gangguan
pencernaan
ES: mual, muntah,
gangguan
pencernaan
ES: mual, muntah,
gangguan
pencernaan, reaksi
alergi seperti raum,
500mg tab, kotak
10 bls @ 10 tab
Gol Quinolone
Ciprofloxacin
500mg tab, kotak
10 bls @ 10 tab
1.3
Antihistamin
(Alergi)
Klorfeniramin
Maleat 4mg tab,
kotak 10 bls @ 10
tab
Loratadine 10mg
tab, kotak 5 bls @
10 tab
Setirizine 10mg
kapsul, kotak 10 bls
@ 10 kapsul
1.4 Antidiare
Garam Oralit 1gr,
sacet
Zink 10mg tab,
kotak
10bls @ 10tab
Zirkum kids sirup
10mg/5ml botol
diberikan setiap
12 jam
D: 4mg tiap 4-6
jam
Dosis
Maksimal :
24mg/hari
D: 10mg/hari
D:
10-20mg/hari
diberikan tiap
12 jam
D: diberikan 1
sacet setelah
buang air
besar/tiap 2-4
jam
D: 10mg/hari
selama 10 hari
D:
10mg/5ml/hari
diberikan
selama 10 hari
D:
5-Loratadine, OGB
Cetirizine, OGB
Oralit, OGB
Zink, OGB
Zirkum kids, OGB,
Lucas
Glibenclamide, OGB
Glimepiride, OGB
Metformin HCL, OGB
Amlodipin, OGB
Captopril, OGB
rasa nyeri atau
pembengkakan
pada otot dan
sendi
ES: Pusing,
mengantuk,
gangguan
pencernaan, mulut
kering
Suplemen
Suplemen
ES: mual, muntah,
lemas, kurang
bergairah
60ml
1.5
Antidiabetik
Glibenclamid 5mg
tab, kotak 10 bls @
10 tab
Glimepiride 2mg
tab, kotak 5 bls @
10 tab
Metformin 500mg
tab, kotak 10 bls @
10 tab
1.6
Antihipertensi
Amlodipin 5mg,
10mg tab, kotak 3
bls @ 10 tab
Captopril 12,5mg,
25mg tab kotak 10
bls @ 10 tab
Hidroklortiazid
25mg tab, pot 1000
tab
Metildopa 250mg
tab, kotak 10 bls @
10 tab
Nipedipin 10mg tab
kotak 10 bls @ 10
10mg/dosis
diberikan tiap
12 jam sebelum
makan
D: diberiakan
dosis tunggal
2-8mg/hari
D:
500-1500mg/ hari
sehari 3x
D: 5-10mg/hari
D:
12,5-25mg/dosis
diberikan 6-12
jam sekali
D:
12,5-25mg/hari
diberikan di
pagi hari
D;125-250mg/dosis
diberikan tiap
12 jam
D;
5-10mg/dosis
diberikan 3x
sehari
D;
20-40mg/dosis
diberikan tiap
Hidroklortiazid, OGB
Dopamet 250mg,
Actavis
Nipedipin, OGB
Furosemid, OGB
Isosorbid dinitrat, OGB
Digoxin, OGB
Deksametason, OGB
Methilprednisolon,
OGB
ES: mual, muntah,
lemas, kurang
bergairah
ES: mual, muntah,
lemas, kurang
bergairah
tab
Furosemid 40mg
tab, kotak 10 bls @
10 tab
1.7 Antiangina
Isosorbid dinitrat
5mg tab kotak 10
bls @ 10 tab
1.8
Antiaritmia
Digoksin 0,25mg
tab, kotak 10 bls @
10 tab
1.8 Antiasma
Aminofilin
200mgtab, kotak
10 bls @ 10 tab
Deksametason
0,5mg tab, kotak
10 bls @ 10 tab
Methilprednisolon
8mg tab, kotak 10
bls @ 10 tab
Salbutamol 4mg
tab, kotak
10bls@10tab
1.9
kortikosteroid
6-8 jam
D; sublingual
5-10mg/dosis tiap
12 jam
D:
0,25-1,25mg/hari
diberikan 3x
sehari
D;
0,5-1,5mg/hari
diberikan 6-8
jam sekali
D; 4-48mg/hari
diberikan 1x
sehari sesuai
indikasi
D; 2-4mg/dosis
diberikan 3-4x
sehari
D; 4-48mg/hari
diberikan 1x
sehari sesuai
indikasi
D: 5-60mg/hari
diberikan 1x
sehari sesuai
indikasi
Salbutamol, OGB
Methilprednisolon,
OGB
Prednison, OGB
Trimakalk, OGB
Hemafort, OGB Pharos
Piridoksin Vit.B6, OGB
Thiamin Vit. B1, OGB
B Complex, OGB
Metilprednisolon
8mg tab, kotak
10bls @ 10tab
Prednison 5mg tab,
kotak 10bls @
10tab
1.10 Vitamin
dan Mineral
Kalsium laktat
500mg tab, kotak
10bls @ 10tab
Hemafort tab, kotak
10bls @ 10tab
Piridoksin (Vit. B6)
10mg tab, kotak
10bls @ 10tab
Tiamin, (Vit. B1)
50mg tab, kotak
10bls @ 10tab
Vitamin B complex
tab, kotak 10bls @
10tab
Vitamin C 50mg
tab, kotak 10bls @
10tab
D;
500-1000mg/dosis
diberikan 2-3x
sehari
D; 1 tablet
sehari
D:
10-30mg/hari
diberikan 3-4x
sehari
D:
50-150mg/hari
diberikan 2-3x
sehari
D; 1-3 tab
sehari diberikan
tiap 8 jam
D; 1-3 tab
sehari diberikan
tiap 8 jam
Kelas terapi, nama generik obat, Bentuk Sediaan
dan kekuatan Dosis Nama Dagang Keterangan
Diklofenak natrium(*) tab. Salut 25mg, 50mg 6. Diklofenak Kalium(*) tab. 25mg, 50mg ktk. 50’s 7. Piroksikam(*) kap. 10mg, 20mg ktk. 10 str @ 10 kap D: 3 x 25-50mg/dosis D: oleskan 3-4kali/hari D: 100-150mg/hari D: - Osteoartristis, artritis rematoid 1x20mg/hari Natrium diklifenak OGB Delfiamat Alp Voltaren Nov Voltadex Dex Voltaren Nov Kalium diklofenak OGB Cataflam Nov Scanaflam TSP Kl: Ulkus peptikum P: Laktasi, kehamilan ES: Gangguan pencernaan,
dizziness vertigo
P: Hanya digunakan pada permukaan kulit yang utuh/sehat, hindari kontak dengan mata dan selaput lender. Jangan diberikan bersama sediaan oral.
Kl: Ulkus peptikum P: Laktasi, kehamilan ES: Gangguan pencernaan,
dizziness vertigo
Kl: Ulkus peptikum P: Gangguan
Gel 0,5% tub. 15g, 25g 8. Tenoksikam(*) tab. Salut 20mg 9. Meloksikam(*) tab. 7,5mg, 15mg ktk. 2str @ 10’s 10. Kombinasi Kondroitin sulfat 400mg, glukosan, in 500mg MSM 200mg, Vit C 50µ, Mg glycerophosphat 10mg kapl. Sal. Salaput 11. Glukosamin Sulfat Krim 10%, 75g - Gangguan otot skelet akut 1x40mg/hari Pada hari I dan II, kmd 1x20mg/hari, 5-12hari
- Gout: 1x40 mg/hari
selama 4-6hari D: untuk hasil yang efektif 3 atau 4 hari sehari D: Oleskan 3-4kali/hari D: 1 x 20mg Osteoartristis : 7,5mg/hari Rematoid artritis : 15mg Terapi BB>55kg 3x1 kapl/hari, <55kg 2x1 kapl/hari pemeliharaan 1 kap/hari Piroksikam OGB Pirofel San Scandene TSP Feldene Gel Pfi Thenil Int Meloksikam OGB Movi-cox BI Artrilox Com Mevilox Ber ginjal, kehamilan ES: Gangguan pencernaan
P: Hindari kontak dengan mata, murkosa atau lesi kulit terbuka
Kl: Gangguan pencernaan
P: Gagal ginjal, sirosis hati, penyakit jantung kongestif
ES: Gangguan fungsi ginjal/hati, dizziness
Kl: Hipersensitif thd aspirin, AINS yang lain, penyakit ginjal berat, hamil dan laktasi, anak tukak lambung, gagal ginjal, non dialysis berat, pendarahan saluran cerna dan serebrovaskuler
I: Osteoartritis, untuk memelihara kesehatan sendi
12. Sulfasalazin(*) tab. 500mg ktk. 10str @ 10’s 13. Tinoridin HCl(*) kap. 50mg, ktk. 60’s Gunakan 1-2x sehari pada sendi yang sakit
D: minggu I malam 1 tab lalu 2x1tab
1-2kap/3x/hari Osteokom Lapi Mediflex Kal Sulcolon Ber Lazafin Nvl Nonflamin Tak
I: Meredahkan nyeri pada artritis dan nyeri punggung, nyeri leher, nyeri lutut dan tungkai, nyeri pergelangan dan jari tangan
I: Peradangan pasca bedah, cedera saluran kemih, otitis artritis, epididimitis, lumbago, artralgia, nyeri,
punggung, nyeri setelah cabut gigi, rematik
Kelas terapi, nama generik obat, Bentuk Sediaan
dan kekuatan Dosis Nama Dagang Keterangan 2. ANASTETIK
2.1. Anastesi local
1. Buplvakain HCl
Inj. Infiltr. 0.25% (HCl) Ktk. 1 vial 20 mL Inj. 0,5% (HCl)-glukosa 7,5% Ktk 5 amp, @ 4 mL 2. Etil Klorida Semp, btl. 100 mL 3. Lidokain HCl inj. Infiltr 1 % inj. P. V. 2% ktk. 100 amp @ 2 mL jeli 2% tube 10 g ampul 4% btl 50 mL(semp) 4. Kombinasi : Lidokain 25 mg + Prilokain 25 mg Krim 5%, tub 5 g 5. Kombinasi Lidokain HCl 20 mg+ Epinefrin 12,5 mg Inj. 2 mL 6. Lignokain HCl Inj. Amp. 2% @ 20 mL Inj. Amp. 500 mg/5 mL 2.2. Anastesi umum dan oksigen Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus D; oleskan selapis tebal pd kulit yang intak Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Marcain AZ Marcain 5% AZ Bupicain Cla Buccain Ber Marcain Heavy 5% AZ Chlorethyl Spray DrH Lidocain KF Lidocain OGB Xylocaine Jelli AZ Xylocaine Spray AZ Estesia Topsy GPL Emia AZ Extracain Soho Extracain Eth I: Anestesi permukaan untuk :
- mulut & kerongkongan - gastrointestinal bagian
atas
KI: bayi < 12 bln, hipersensitif
P: hindari kontak dengan mata dan membrane mukosa, luka terbuka
I: anestesi local P: Hipertensi berat, arteriosklerotik, induvisiensi KV, blok jantung
1. Droperidol Amp. 2,5 mg/mL x 2 mL; Ktk 10 amp 2. Enfluran Cairan inlan; btl 250 mL 3. Halotan Cairan, btl, 250 mL 4. Ketamin HCl Vial 50 mg/mL @ 10 mL 100 mg/mL @ 10 mL 5. Propofol Amp. 10 mg/mL @ 20 mL, 50 mL Ktk. 5 vial 6. Oksigen Gas dalam tabung
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS 1. Deksametason Inj. 5 mg/mL, Ktk. 100 amp @ 1 mL Tab 0,5 mg, klg.1000 tab (*) Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus Protokol khusus D: 4-20mg/dosis I.m/I.v., p.r.n. diulangi tergantung kebutuhan A: 0,1-0,2 mg/kg/dosis I.v D: 0,5-1,5 mg/dosis 3 kali/24 jam A: 0,3 mg/kg/dosis 3 kali/24 jam D: Permulaan: 4-48 mg sehari Pehacain Phap Lidocain comp OGB Xylocard 1 AZ Xylocard 5 AZ Dehidrobenzpiridol Jan Ethran Abb Halotan Dex Ivanes Ika Ketamin Hamelin Corn Ketajec Cla Profol Cla I: - Premedikasi - anestesi neuroleptika I: anestesi inhalasi I: anestesi inhalasi I: - Terutama untuk anestesi pada anak
2. Metil prednisolon(*) Tab. 4 mg, 8 mg, 16 mg Ktk, 10 str @ 10’s 3. Difenhidramin HCl Inj. i.m. 10 mg/mL Ktk. 100 amp @ 1 mL 4. Epinefrin (adrenalin) Inj. I.v. 0,1%, Ktk, 100 amp @ 1 mL Pemeliharaan: 4-16 mg/hari D: 10-20 mg/dosis I.m/I.v. 3-4 kali/24 jam D: 0,3 mg/dosis/s.k A: 0,01 mg/kg/dosis s.k; p.r.n. 3x/ 15 menit Savol Nvl Fresofol Fre Deksametason OGB Kalmetason Kal Deksametason OGB Kalmetason Kal Indexon Int Metil Prednisolon OGB Lameson Lapi Methylon Ber Intidrol Int Medixon
Dex Methylon Ber Epinephrine OGB Adrenalin eth
