dr
dr
. H.
. H.
Bambang
Bambang
Djarwoto,
Djarwoto,
Sp.PD-KGH
Sp.PD-KGH
Sub Bagian Ginjal-Hipertensi
Sub Bagian Ginjal-Hipertensi
SMF/Bag Ilmu
SMF/Bag Ilmu
Penyakit Dalam RSUP Dr
Penyakit Dalam RSUP Dr
. Sardjito/ FK
. Sardjito/ FK
UGM
UGM
HIPERTENSI
HIPERTENSI
P
Poi
oin-
n-po
poin
in yyg
g pe
perl
rlu
u di
disa
samp
mpai
aikkan
an P
Pem
embi
biccar
ara
a
1
1.. P
Pe
en
njja
ab
ba
arra
an
n K
Ka
assu
uss
–
–
Ap
Apa
a yyan
ang sel
g selan
anju
jutn
tnyya
a An
Anda
da la
lakkuk
ukan
an?
?
––
Ap
Apa
a du
dug
gaa
aan
n di
diag
agno
nosi
sis And
s Anda?
a?
––
Ba
Bag
ga
aiima
mana
na m
me
ekka
ani
nissme
me da
dan
n a
apa
pa ffak
akttor
or ri
risi
sikko
o sser
ertta
a
kkompl
omplik
ikasi
asi pros
proses in
es ini?
i?
–
–
Ba
Bag
gai
aima
mana
na ttat
atal
alak
aksa
sana
na ya
yang
ng ak
akan
an An
Anda
da la
lakkuk
ukan
an?
?
2
2.. T
Tu
ujju
ua
an
n
3
3.. R
Riin
ng
gkka
assa
an
n kka
assu
uss
4
4.. LLa
an
ng
gkka
ah
h sse
ella
an
njju
uttn
nyya
a
–
–
Alg
Algori
oritme
tme ka
kasus
sus
––
–
Diagno
Diagnosis
sis bandi
banding/ pend
ng/ pendeka
ekatan
tan (LoC)
(LoC)
––
Diagnosis yang paling mendekati
Diagnosis yang paling mendekati
5.
5. P
Pen
eng
gan
anttar
ar tten
enttan
ang
g ma
masa
sala
lah
h (d
(de
efi
fin
nis
isii,
, ep
epiide
demi
miol
olog
ogi,
i,
jenis-jenis, fakta-f
jenis-jenis, fakta-fakta)
akta)
6
6.. D
De
esskkrriip
pssii d
diia
ag
gn
no
ossiis
s d
da
attu
u--ssa
attu
u (L
(Lo
oC
C))
7.
7. Pr
Prin
insi
sip
p P
Pen
ena
attal
alak
aksa
sana
naan
an Kl
Kliini
nikk (C
(Cli
lini
niccal
al P
Pea
earl
rls)
s)
8
8.. P
Prro
og
gn
no
ossiis
s ((sse
essu
ua
aii K
Ka
assu
uss))
9
9.. R
Re
effe
erre
en
nssii
10.
1. Penjabaran Kasus
–
Apa yang selanjutnya Anda lakukan?
–
Apa dugaan diagnosis Anda?
–
Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta
komplikasi proses ini?
–
Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan?
2. Tujuan
3. Ringkasan kasus
4. Langkah selanjutnya
–
Algoritme kasus
Pentingnya akurasi pengukuran TD
•
Ketidakakuratan pengukuran TD dapat
menimbulkan masalah
perbedaan 5 mmHg
membawa akibat yang besar
•
Overestimasi orang dengan prehipertensi
hipertensi
•
Underestimasi orang dengan hipertensi
normotensi/ klasifikasi HTN yang berbeda
Perlu diketahui faktor-faktor yang mempengaruhi
akurasi pengukuran TD
Critical issues
Choice of the
blood pressure
measuring
device
Posture of the
subject and
arm during the
measurement
Selection of
correct cuff
size
Standardizatio
n of the
measurement
protocol
Persiapan
1.Consider patient factors:
•
No caffeine in the preceding hour.
•
No smoking or nicotine in the preceding 15-30
minutes.
•
No use of substances containing adrenergic stimulants
such as phenylephrine or pseudoephedrine (may be
present in nasal decongestants or ophthalmic drops).
•
Bowel and bladder comfortable.
•
Quiet, warm environment.
•
No tight fitting clothing on arm or forearm.
Patient Preparation
Cold
Exposur
e -11/8
mmHg
Full
bladder/
bowel
↑27/22
mmHg
Physical
activity
↓5
-11/4-8
mmHg
Smoking
-
↑10/8
mmHg
Stimulan
ts -
↑8
-10/7-8
mmHg
(alcohol,
smoking
,
caffeine)
Talking-↑17/13
mmHg
Measurement device
Aneroid
sphygmomanometer
Simple mercury
sphygmomanometer
Pilih yang mana ??
In order to measure the Blood Pressure
(equipment)
•
Adult Cuff size
–
Cuff Width: 40% of limb's
circumference
–
Cuff Length: Bladder at 80% of
limb's circumference
Measurement of the pulse rate
•
The manometer scale should be at eye level, and the column vertical.
Auscultation Gap
Auscultation Gap
Orthostatic Hypotention
Orthostatic Hypotention
•
•
First measuring BP when
First measuring BP when
the patient is
the patient is supine
supine
and
and
then repeating them after
then repeating them after
they have
they have stood for 2
stood for 2
minutes
minutes
, which allows for
, which allows for
equilibration.
•
Systolic blood pressure does not vary by
more then 20 points when a patient moves
from lying to standing.
1. Penjabaran Kasus
–
Apa yang selanjutnya Anda lakukan?
–
Apa dugaan diagnosis Anda?
–
Bagaimana mekanisme dan apa faktor risiko serta
komplikasi proses ini?
–
Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan?
2. Tujuan
3. Ringkasan kasus
4. Langkah selanjutnya
–
Algoritme kasus
Pendahuluan
•
Hipertensi merupakan kondisi yg paling sering
ditemui dipelayanan kesehatan. Hipertensi sendiri
dapat menyebabkan infark miokard, stroke, gagal
ginjal dan kematian jika tidak diterapi dengan benar
dibutuhkan pedoman untuk penatalaksanaan
TARGET BPJS
2817.274.520
ASKES SOSIAL
31 DES 2013
139.424.348
JAMINAN KESEHATAN
1 JAN 2014
236.034.478
JAMINAN KESEHATAN
31 DES 2018
29
Evaluasi Pelayanan Primer Tahun 2015
10 Diagnosa Tertinggi (1 Jan sd 23 Maret 2015)
Sumber: luaran aplikasi UR
No
Diagnosa
Jumlah
1
J069-Acute upper respiratory infection,
unspecified
1.048.039
2 J00-Acute nasopharyngitis [common cold]
932.21
3 I10-Essential (primary) hypertension
497.328
4 M791-Myalgia
448.266
5 K297-Gastritis, unspecified
329.98
6 K30-Dyspepsia
281.503
7 R51-Headache
261.395
8 J029-Acute pharyngitis, unspecified
241.37
9 R509-Fever, unspecified
235.992
10 I100-Hypertension, stage I
200.215
Sumber Data : Luaran raw data yang di olah
No MARET APRIL
Nama Diagnosa Kasus Biaya Nama Diagnosa Kasus Biaya 1 Essential (primary) hypertension 576 495.483.500 Essential (primary) hypertension 623 748.175.700 2 Dengue fever [classical dengue] 422 753.785.000 Asthma, unspecified 539 285.976.600 3 Dengue haemorrhagic fever 360 1.061.992.800 Dengue fever [classical dengue] 460 843.159.300 4 Urinary tract infection, site not specified 358 381.395.500 Dengue haemorrhagic fever 370 1.032.051.200 5 Asthma, unspecified 347 217.316.100 Urinary tract infection, site not specified 367 340.162.900 6 Myopia 317 59.463.100Myopia 351 58.193.300 7 Typhoid fever 267 621.174.700 Typhoid fever 308 770.859.100 8 Impacted cerumen 239 36.991.700 Impacted cerumen 263 41.433.400 9 Presbyopia 237 43.025.100 Presbyopia 249 42.785.300 10 Acute nasopharyngitis [common cold] 152 80.983.300 Acute nasopharyngitis [common cold] 180 97.953.700 11 Astigmatism 152 25.001.900 Astigmatism 179 31.860.800 12 Bronchitis, not specified as acute or chronic 125 111.414.400 Anaemia, unspecified 162 271.301.200 13 Anaemia, unspecified 119 228.113.300 Bronchitis, not specified as acute or chronic 141 151.671.600 14 Otitis media, unspecified 73 11.686.400 Otitis media, unspecified 100 41.529.700 15 Hypermetropia 62 10.208.100 Hypermetropia 80 14.521.200 16 Febrile convulsions 48 68.917.100
Noninfective gastroenteritis and colitis,
unspecified 51 128.510.400 17 Tension-type headache 43 8.988.700 Febrile convulsions 47 46.366.500 18
Noninfective gastroenteritis and colitis,
unspecified 40 41.529.300 Other acute gastritis 46 86.693.100 19 Other acute gastritis 38 90.948.000 Tension-type headache 46 9.230.200 20 Subjective visual disturbances 37 6.226.100 Subjective visual disturbances 39 8.667.500
PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik
(PPK) Dokter Pelayanan Primer
Tingkat Kemampuan 4A:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A, 3b, 3a
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
155 Jenis Penyakit
Tata Cara Pembayaran RJTP dengan Norma
Kapitasi Berbasis Kinerja
START
Bulan ke-1
Bulan ke-2
Bulan ke-3
Bulan ke-4
Bulan
ke-5 dst
DST
Besaran kapitasi
sesuai Norma
Kapitasi Hasil
Kredensialing/
Rekredensialing
FKTP
entri PCare
Evaluasi
kinerja
Bulan-1
FKTP
entri PCare
Evaluasi
kinerja
Bulan-2
Evaluasi
kinerja
Bulan-3
Evaluasi kinerja
Bulan sebelumnya
(n-1)
FKTP
entri PCare
FKTP
entri PCare
Pencapaian Kinerja Bulan ke 3
Menjadi dasar penyesuaian
pembayaran Kapitasi bulan ke
4 sd 6
KAPITASI KESEPAKATAN AWAL
KAPITASI BERDASAR
KOMITMEN LAYANAN
PENGUATAN PELAYANAN
HYPERTENSION SYNDROME IS MORE
THAN JUST BLOOD PRESSURE
Decrease
Arterial
compliance
Endothelial
Dysfunction
Abnormal
Glucose
Metabolism
Neurohormonal
Dysfunction
Renal-function
Changes
Blood-clotting
Mechanism
Change
Obesity
Abnormal lipid
Metabolism
Accelerated
Atherogenesis
LV Hypertrophy
And Dysfunction
Abnormal
Insulin
Metabolism
Kannel WB.
JAMA
1996, 275: 1571-1576; Weber MA et al.
J Hum Hypertens
1991,
5: 417-423; Dzau VJ et al.
J Cardiovasc Pharmacol
1993, 21 (Suppl 1): S1-S5
BP
Classification
SBP
mmHg
DBP
mmHg
Lifestyle
Modification
Initial drug therapy
Without compelling
indications
With compelling
indications
Normal
<120
and
<80
Encourage
No antihypertensive
drug indicated
Drug(s) for
compelling
indication
Pre-hypertension
120-139
or 80-89
Yes
Stage 1
Hypertension
140-159
or 90-99
Yes
Thiazide-type
diuretics for most.
May consider ACEI,
ARB, B, CCB, or
combination
Drug(s) for
the
compelling
indication.
Other
hypertensive
drugs
(diuretics,
ACEI, ARB,
B, CCB) as
needed
Stage 2
Hypertension
≥160
or
≥100
Yes
Two-drug
combination for
most (usually
thiazide-type
diuretic and
ACEI or ARB or
B or CCB)
I. Menentukan stratifikasi
II. Faktor lain yang mempengaruhi prognosis
Tinggi tekanan diastolik/sistolik
Laki >55 th, wanita >65 th
Kolesterol total >250 mg%
Diabetes melitus
Riwayat keluarga CVGD dini
HDL yang menurun
LDL meningkat
Mikroalbuminuria pada DM
IGT
Obesitas
Hidup malas
Fibrinogen meningkat
III. Kerusakan organ sasaran
IV. Kondisi klinik terkait
LVH (EKG, ekokardiografi, foto)
Proteinuria, kreatinin (1,2-2
mg%)
Plak aterosklerosis (foto/USG)
Penyempitan a.retina
umum/lokal
CVD (strok, iskemia, perdarahan, TIA)
Penyakit jantung (IM, AP, GJK, revaskular)
Penyakit ginjal (ND, kreatinin >2 mg%)
Penyakit vaskular (diseksi, PPP)
Retinopati lanjut (perdarahan, papil edema)
Tabel. Faktor yang menentukan prognosis
terhadap risiko kardiovaskular
Pemeriksaan penunjang
Darah
rutin
GDP
Kolesterol
Total; LDL;
HDL; TG
Asam urat
K
Hb, Hmt
Urinalisis
EKG
EKG
USG karotis
–
femoral
CRP
Mikroalbu
minuria
atau
Alb/kreat.u
rin
Esbach urin
Fundoskopi
pada HT
Stage II
Tambahan
Lifestyle Modification
Modification
Approximate SBP reduction
(range)
Weight reduction
5
–
20 mmHg/10 kg weight loss
Adopt DASH eating plan
8
–
14 mmHg
Dietary sodium reduction
2
–
8 mmHg
Physical activity
4
–
9 mmHg
Moderation of
alcohol consumption
Impact of sodium restriction on systolic versus
diastolic blood pressure
Tujuan Pengobatan Hipertensi
Menurunkan morbiditas & mortalitas akibat
komplikasi pada jantung dan ginjal
Pengobatan
……Pengobatan untuk
menurunkan TD
akan menurunkan
insiden stroke
35-40%, infark
miokard 20-25%,
gagal jantung 50%
Penelitian epidemiologis
UKPDS melaporkan setiap
penurunan 10 mmHg
rerata TDS berhubungan
dengan penurunan risiko :
•
- 12% untuk segala komplikasi
dengan DM,
•
- 15% untuk kematian dengan
DM,
•
- 11% untuk infark miokard &
•
- 13% untuk komplikasi
mikrovaskular
1.Mulai dosis rendah yang tersedia, naikkan bila respon
belum optimal.
2.Kombinasi dua obat, dosis rendah lebih baik daripada
satu obat dosis tinggi.
3.Bila tidak ada respon satu obat respon minim, atau
ada efek samping, ganti OAH yang lain.
4.Pilih yang kerja 24 jam, sehingga hanya sehari sekali
yang akan meningkatkaan kepatuhan.
5.Pasien dengan DM dan insufisiensi ginjal terapi mulai
lebih dini, yaitu pada tekanan darah normal tinggi.
Gambar 2:
Skema Inisiasi Terapi :
TDS 140-180 mmHg atau TDD 90-110 mmHg
(Derajat 1 atau 2)
Cari faktor risiko lain, KOS atau KTT
Mulai modifikasi gaya hidup
Stratifikasi hipertensi
Risiko sangat
tinggi
Risiko tinggi
Risiko sedang
Risiko ringan
Mulai OAH
Mulai OAH
Monitor tekanan
darah & risiko lain
3 - 6 bulan
6 - 12 bulan
TDS =
140
TDS < 140
/TDD =
90
\TDD < 90
TDS =
150
TDS < 150
/TDD =
90
\TDD < 90
Mulai OAH T usk
it
Kepatuhan pengobatan
Empati dokter akan meningkatkan
kepercayaan, motivasi dan
kepatuhan.
Mempertimbangkan latar belakang,
budaya, kepercayaan serta sikap
pasien terhadap pengobatan.
Pasien diberitahu hasil TD, target &
rencana pengobatan
.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
17.3 ANTIHIPERTENSI (38)
Catatan :
•
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan
outcome
tekanan darah terbaik.
1.amlodipin* tab 5 mg, tab 10 mg
2.atenolol* tab 50 mg, tab 100 mg
3.beraprost sodium, Untuk hipertensi pulmonal. tab 20
mcg
5. diltiazem* tab 30 mg, kaps SR 100 mg, kaps
SR 200 mg, serb inj 10 mg/10 mL, Untuk
hipertensi berat. inj 25 mg/5 mL, Untuk
hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap. serb inj 50 mg/vial, Untuk
hipertensi berat atau angina pektoris pada
kasus rawat inap.
6. doksazosin* tab 1 mg, tab 2 mg
7. hidroklorotiazid* tab 25 mg
8. imidapril* tab 5 mg, tab 10 mg
9.
irbesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
tab 150 mg, tab 300 mg
10. kandesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap
ACE
inhibitor.
tab 8 mg, tab 16 mg
11. kaptopril* tab 12,5 mg, tab 25 mg, tab 50 mg
12. klonidin* Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap. tab
0,15 mg, inj 150 mcg/mL
13. klortalidon* tab 50 mg
15. Metildopa, Selektif untuk wanita hamil., tab sal 250 mg
16. nifedipin* kaps 10 mg, Hanya untuk preeklampsia dan
tokolitik., tab SR 20 mg, tab SR 30 mg
17. Nikardipin, inj 10 mg/vial
18. perindoprilarginin* tab 5 mg
19. propranolol* tab 10 mg
20. ramipril* tab 2,5 mg, tab 5 mg, tab 10 mg
21. telmisartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
, tab 40 mg, tab 80 mg
22. valsartan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
, tab 80 mg, tab 160 mg
23. verapamil* tab 80 mg, tab 240 mg
Edukasi
Ingatkan hal-hal penting.
Beri pujian.
Management by
planning/concept
Kapan dirujuk?
Setelah 3 bulan terapi tak tercapai
target
Kondisi lain: DM; Penyakit Ginjal
LFG Ginjal< 60 ml/menit
Kesulitan mengatasi HT atau hiper
Kalemia.
Apa Agen Antihipertensi Awal yg dapat
digunakan?
•
General Non-black population (including diabetes)
–
Thiazide-type diuretic, CCB, ACE or ARB
•
General black population (including diabetes)
–
Thiazide-type diuretic or CCB
•
Age ≥ 18 years with CKD
–
ACE or ARB
•
Main objective is to reach and maintain goal BP
Pelayanan yang hanya didasarkan pada niat baik
saja tidak cukup, karena mungkin justru
membahayakan orang banyak
Referensi
1. British Hypertenson Society. Guidelines for management of hypertension: Report ol' the Fourth Working Party lor the British Hypertension Society. J Hum Hypertension. 2004:18:139 -85.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206 -52.
3. Dent., J.A. and Harden, R.M. A Praktical Guide For Medical Teachers. Elsevier. Toronto 2005.
4. European Society of Hypertension –European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension –European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2003:21:101 1-53.
5. Evidence –Based Recommendation Task Force of the Canadian Hypertension Education Program 2004. Canadian Hypertension Education Program Recommendation. January 2004.
6. Hanley & Belfus, Inc. Hypetension: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Edition: Sobel, Barry J., and Bakris,
George L. Medical Publishers. Phildelphia 1999. 7. InaSH (Indonesian Society of Hypertension) 2010.
8. Izzo, Joseph L. and Black, Henry R. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. Respect Copyricnt. American Heart Association 1999.
9. Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical hypertension. 8thedition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins: 2002. p. 56-135.
10. Lerma, Edgar V. And Nissenson, Allen R. Nephrology Secrets Third Edition. Elsevier Mosby. Phildelphia 1999:XI:62:437-442.
11. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antuhypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004:43 (suppl 1):S I-5290.
12. Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology: hypertension. Am J Kidney Dis. 2004:44:369-75.
13. Word Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization –
International Society of Hypertension Statement of Management of Hypertension. J Hypertens. 2003: 21:1983-92. 14. World Health Organization and International Society of Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World Health
Organization--International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999:17:151-83.
15. Yogiantoro, M. Hipertensi Esensial. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Aru W. Sudoyo., Bambang Setiyohadi., Idrus Alwi., Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati. Interna Publishing. Jilid II Edisi V. 2010:169-183.
