KASUS : RHINITIS ALERGI KASUS : RHINITIS ALERGI IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN Nama
Nama : Tn. Joko: Tn. Joko Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-laki.Laki-laki. Usia
Usia : : 60 60 tahuntahun Pekerjaan
Pekerjaan : : Pegawai Pegawai Swasta.Swasta. Alamat
Alamat : : JogjaJogja Tanggal Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret : 20 Maret 20152015 No. Rekam Medik
No. Rekam Medik : 678546 RM: 678546 RM ANAMNESA
ANAMNESA Keluhan
Keluhan : Sering bersin bersin dan gatal di hidung dan cairan bening ingus yang banyak.: Sering bersin bersin dan gatal di hidung dan cairan bening ingus yang banyak. Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan bersin-bersin sejak 5 hari yang lalu sebelum datang Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan bersin-bersin sejak 5 hari yang lalu sebelum datang ke RS. Keluhan bersin bersin dirasakan dan terjadi lebih sering pada pagi hari. Keluhan diatas ke RS. Keluhan bersin bersin dirasakan dan terjadi lebih sering pada pagi hari. Keluhan diatas disertai rasa gatal di hidung dan diikuti dengan keluarnya cairan encer bening dari hidung yang disertai rasa gatal di hidung dan diikuti dengan keluarnya cairan encer bening dari hidung yang banyak
banyak dan dan tidak tidak berhenti. berhenti. Pasien Pasien juga juga mengeluh mengeluh hidung hidung tersumbat, tersumbat, sehingga sehingga kemampuankemampuan membedakan bau menjadi ber
membedakan bau menjadi berkurang, namun pasien maskurang, namun pasien masih dapat bernapas. ih dapat bernapas. Kadang-kadang Kadang-kadang nyerinyeri pada daerah sekitar hidung
pada daerah sekitar hidung dan pipi terutama bila dan pipi terutama bila menunduk tetapi tidak menunduk tetapi tidak selalu. Tidak ada keluarselalu. Tidak ada keluar cairan dan nyeri pada telinga.Gatalgatal pada kulit tidak ada. Tidak mengi, pasien tidak memiliki cairan dan nyeri pada telinga.Gatalgatal pada kulit tidak ada. Tidak mengi, pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan apapun, tetapi ia memiliki riwayat alergi debu. Pasien sering mengalami alergi terhadap makanan apapun, tetapi ia memiliki riwayat alergi debu. Pasien sering mengalami keluhan serupa sejak pasien masih kecil. Namun dirasakan hilang timbul, biasanya keluhan keluhan serupa sejak pasien masih kecil. Namun dirasakan hilang timbul, biasanya keluhan muncul pagipagi. Bersin-bersin yang terlalu sering dirasakan mengganggu pasien bekerja. Ia muncul pagipagi. Bersin-bersin yang terlalu sering dirasakan mengganggu pasien bekerja. Ia mengatakan bahwa dapat mengalami keluhan seperti ini 4-5x dalam sebulan.
mengatakan bahwa dapat mengalami keluhan seperti ini 4-5x dalam sebulan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa diakui, dan memang sering kambuh. Ia juga memiliki Riwayat penyakit dengan keluhan serupa diakui, dan memang sering kambuh. Ia juga memiliki riwayat alergi debu. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat tertentu tidak ada. Riwayat asma riwayat alergi debu. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat tertentu tidak ada. Riwayat asma sebelumnya tidak pernah. Pasien sering mengalami mabuk perjalanan (
sebelumnya tidak pernah. Pasien sering mengalami mabuk perjalanan (motion sicknessmotion sickness).). RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan serupa dalam anggota keluarga tidak ada. Tidak ada asma dan alergi makanan Riwayat keluhan serupa dalam anggota keluarga tidak ada. Tidak ada asma dan alergi makanan atau obat dalam keluarga. Tetapi ibu memiliki riwayat alergi terhadap laktosa pada susu s
atau obat dalam keluarga. Tetapi ibu memiliki riwayat alergi terhadap laktosa pada susu s api. Adikapi. Adik memiliki riwayat alergi terhadap protein telur.
memiliki riwayat alergi terhadap protein telur. DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
Rinitis alergi intermiten sedang-berat. Rinitis infeksi. Rinitis non-alergi dengan sindrom Rinitis alergi intermiten sedang-berat. Rinitis infeksi. Rinitis non-alergi dengan sindrom eosinofilia.
eosinofilia.
DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS KERJA
Rinitis alergi intermiten sedang-berat. Rinitis alergi intermiten sedang-berat. Motion sickness.
PENATALAKSANAAN Non-farmakologi:
Menghindari kontak dengan alergen, misalnya dengan cara memakai masker saat akan berkontak dengan debu. Mengganti seprai dan sarung bantal/guling 1x sebulan. Menjemur kasur tidur 1x sebulan.
Farmakologi:
Klorfeniramin maleat1 x 1 tab Trifed 3 x 1 tab
Mucoxol 3 x 1 tab
Nasonex nasal spray 1 fl S 3 d d 1 dext at sint Dexamethasone 3 x 2 mg
Amoxan 4 x 1 tab
Karena pasien akan pulang dari RS menggunakan mobil dan berdasarkan riwayat motion sickness, maka dokter memberikan obat untuk diminum sebelum pulang :
Simetidin 200 mg Metoklorpramid 10 mg
Pertanyaan
PENYELESAIAN 1. Identitas pasien
Nama : Tn. Joko
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta.
Alamat : Jogja
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2015 No. Rekam Medik : 678546 RM 2. Subjektif
a. Keluhan bersin bersin dirasakan dan terjadi lebih sering pada pagi hari.
b. Gatal di hidung dan diikuti dengan keluarnya cairan encer bening dari hidung yang banyak dan tidak berhenti.
c. Hidung tersumbat
d. Kadang-kadang nyeri pada daerah sekitar hidung dan pipi terutama bila menunduk tetapi tidak selalu
e. Pasien sering mengalami keluhan serupa sejak pasien masih kecil f. Mengalami keluhan seperti ini 4-5x dalam sebulan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa diakui, dan memang sering kambuh. Ia juga memiliki riwayat alergi debu. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat tertentu tidak ada. Riwayat asma sebelumnya tidak pernah. Pasien sering mengalami mabuk perjalanan (motion sickness).
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa dalam anggota keluarga tidak ada. Tidak ada asma dan alergi makanan atau obat dalam keluarga. Tetapi ibu memiliki riwayat alergi terhadap laktosa pada susu sapi. Adik memiliki riwayat alergi terhadap protein telur.
3. Objektif
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran umun
Parameter Hasil Normal Keterangan
Kesan sakit Tampak sakit ringan -
Tanda Vital
Tekanan darah 140/100 mmHg 120/80 mmHg Hipertensi
Nadi 80 kali/ menit 60-80 kali/ menit Normal
Respirasi 20 kali/ menit 16-20 kali/ menit Normal
Suhu 37,2oC per aksila 36,7
– 37, 3 ̊C Normal
Status general Dalam batas normal -
-Status THT (Bagiab Telinga)
Bagian Kelainan Auris Keterangan
Dextra Sinistra Preaurikula Kongenital
Radang dan tumor Trauma - Normal Normal Normal Aurikula Kongenital
Radang dan tumor Trauma - Normal Normal Normal Retroaurikula Edema Hiperemis - Normal Normal Nyeri Tekan Sikatriks Fistula Fluktuasi - Normal Normal Normal Normal Canalis Acusticus Externa Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi -Tenang -Tenang - Normal Normal Normal Normal Normal Normal Membran Timpani Warna Intak Refleks cahaya putih keabuan intak + putih keabuan intak + Normal Normal Normal
Status THT (Hidung)
Pemeriksaan Kelainan
Cavum Nasalis Keterangan Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran D.b.n D.b.n Normal Rhinoskopi Anterior Mukosa Sekret Edema Kruska Septum deviasi Polip/ Tumor Pasase udara Pucat + (Serosa) + -+ Pucat + (Serosa) + -+
Masalah pada rhinos Masalah pada rhinos Masalah pada rhinos
Normal Normal Normal
Masalah pada rhinos Rhionoskopi Posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan . Mulut
Tidak ada kelainan pada mulut
Maksilofasial : bentuk simetris, nyeri tekan (-), paresis saraf kranial (-)
Normal
4. Assesment Problem Medik
Subjektif Objektif Terapi DRP Analisis
Rhinitis alergi
a. bersin sering pada pagi hari. b. Gatal dihidung dan diikuti dengan keluar cairan encer bening dari hidung yang banyak dan tidak berhenti. c. Hidung tersumbat Rhinoskopi Anterior: Mukosa (Pucat), Sekret (+) Edema (+) CTM Ada interkasi Cara kerja berlawanan antara satu sama lain Mucoxol Ada interaksi Trifed Tepat -Amoxan Dosis berlebih Aturan amoxan 3 x 1
Nasonex nasal Tepat -Dexamethasone Tepat
-Motion Sickness Simetidin 200 mg Metoklorpramid 10 mg Terapi tidak tepat obat tidak sesuai indikasi 5. Plan care
1) Untuk Trifed, Nasonex nasal, Dexamethasone, penggunaannya sudah tepat 2) Untuk aturan pakai Amoxan dapat diberika 3 kali sehari saja
3) Untuk pemakaian Klorfeniramin maleat tidak perlu karena antihistamin sudah terdapat di dalam trifed yaitu Triprolidine HCl
4) Untuk pemakaian Mucoxol juga tidak perlu, dimana mekanisme kerjanya mengencerkan dahak, sedangkan untuk triprolidine HCl, mengentalkan dahak, agar ingus cair berhenti keluar
5) Untuk terapi Motion Sickness lebih tepat menggunakan Dimenhidrinat Terapi Non Farmakologi :
1) Menghindari kontak dengan alergen, misalnya dengan cara memakai masker saat akan berkontak dengan debu.
2) Mengganti seprai dan sarung bantal/guling 1x sebulan. 3) Menjemur kasur tidur 1x sebulan.
4) Menghindari minuman dingin dan bersoda
5) Mengkonsumsi makanan sehat seperti buah dan sayur yang mengandung aktioksidan tinggi
6) Mengurangi mengkonsumsi makanan asin (diet garam), kerena tekanan darah tinggi, lebih baik ke dokter untuk mendapatkan terapi yang tepat
Monitoring :
1) Melakukan uji kultur lebihg baik
2) Melihat gejala gejala pada pasien ketika sudah minum obat, apakah masih menimbulkan gejala atau tidak
3) Memonitoring Efek samping obat yang digunakan KIE :
1) Terangkan kepada pasien tentang aturan pakai obat dan cara penggunaannya yang benar, terutama Nasonex Nasal Spay.
2) Anjurkan Kepada pasiean untuk menghabiskan obat antibiotiknya (amoxan), dan berikan konseling tentang penggunaan dexamethasone dan efek sampingnya
3) Memberitahu pasien untuk minum air putih yang banyak mengkonsumsi buah dan sayur sehat.
