KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA rNsTrTuT AGAMA |SLAM NEGERT {rArN}
SYEKH NURJATI CIREBON
Jf. Perjuangan By Pass $rnyaragi Te$. {0231) 4812il Fale. (0231} 489926 Cirebon 45132 Website: www.syekhnurjati.ac.id Email: info@syekhnurjati.ac.id
P E N G U t t ' U M A N
NOMOR : 1 016A lln.O8/BIPP .OA.gnGnA17
Bagicalon mahasiswa yang dinyatakan lulus UM - PTKIN 2A17 di lAlN Syekh Nurjati Cirebon agar melakukan Pendaftaran Ulang dengan ketentuan sebagai berikut.
A Jadwal Pendaftaran Ulang
1. Pengisian Data Online
2. Penyerahan Berkas Persyaratan 3. Verifikasi Data oleh Panitia
4. Pengunggahan Data UKT oleh Panitia 5. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal(UKT) B. Prosedur Pendaftaran Ulang
1. Calon mahasiswa mengisidata online di sc.syeffinufafr.ac.Hlxpmb, pilih Login lalu masukan lD Pendaftaran dan Passrrrord 123, kemudian melengkapi Biodata, Penelusuran Ekonomi dan mengunggah Foto rcsmi 21 Juni - 02 Juli 2417.
a. Untuk pengajuan UKT lebih rendah mengunggah dokumen data: Kartu Keluarga (KK), Kartu Indonesia Pintar (KlP) atau SKTM, dan Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat (Scan data dalam bentuk PDF).
b. Untuk pengajuan Bidikmisi mengunggah data: Kartu Keluarga (KK), Kartu Indonesia Pintar (KlP) atau SKTM, Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah, Bukti Pembayaran Listrik, Bukti Pembayaftm Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), Foto Rumah tampak depan, Sumt Ketenangan Berprestasi dari kepala sekolah, Piagam / Sertifikat / Syahadah yang menunjukkan prestasi, dan Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat (Scan data dalam bentuk PDFI.
2. Calon mahasiswa datang langsung menyerahkan berkas persyaratan dan disertakan bukti data online (HInt Art Perrykian M Afine) ke Bagian Kemahasisrvaan Lantai 2 Rektorat Kampus lAlN Syekh Nurjati Cirebon paling lambat 07 Juli 2017). Adapun berkas yang disenahkan adalah:
A. Berltas yang wajib dilengkapi oleh seluruh calon mahasiswa: a. Kartu Tanda Peserta UM - PTKIN 2017,
b. Foto mpy ljazah dan SKHUN atau Surat Keterangan Lulus (SKL) dilegalisir, c. Foto copy Raporyang dilegalisir Kepala Sekolah,
d. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepala Sekolah atau kepolisian, e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah atau puskesmas, f. Bukti Pendaftaran Ulang I Registrasi Online,
g. Surat Pemyataan Kebenaran Data yang Disampaikan. (form terlampifl h. Percyaratan di masukan kedalam map Biola wama Menah.
1 lReg.UM-PTKIN.17 21 Juni -AZ Juli2A17
22 Juni - 07 Juli 2017 04 - 10 Jufi2A17
11 Juli2O17 12 - 21 Juli 2017
i. Surat Perjanjian yang di isi oleh Calon Mahasisrrra dan Orang Tua Calon Mahasiwa (fo rm terta mpi r)
j. Surat RiWayat Kesehatan yang diisi oleh Calon Mahasiswa {famterlampir) B.Persyaratan kmbahan untuk pengajuan UKT lebih rcndah:
a. Kartu Keluarga (KK),
b. Kartu lndonesia Pintar (KlP) atau SKTM,
c. Sur:at Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat. d. Persyaratan di masukan kedalam map Biola wama Biru.
C. Persyaratan tambahan untuk calon mahasiswa Bidikmisi 2017: a. Kartu Keluarga (KK),
b. Kartu lndonesia Pintar (KlP) atau SKTM, c. Surat Rekomendasidari Kepala Sekolah, d. Bukti Pembayaran Listrik,
e. BuktiPembayaran Pajak Bumidan Bangunan, f. Foto Rumah Tampak Depan,
g. Surat Keterangan Berprestasidari Kepala Sekolah,
h. Piagam/Sertifi kaUSyahadah yang menunjukkan prestasi, dan i. Surat Ketenangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat, j. Surat Pemyataan Pengajuan Bidikmisi 2017. (farm terlampif).
k. Persyaratan di masrkan kedalam map Biola wama Hijau.
3. Calon mahasisvrra membayar Uang Kuliah Tunggal (UICD ke Bank Mandiri atau melalui ATM Mandiri sesuai kode biller yang tertera pada bukti registrasi online mulai 1 2 - 2 1 J u l i 2 0 1 7
4. Calon mahasiswa yang telah melakukan prosedur pendaftaran ulang berhak mengikuti kegiatan Pengenalan Budaya Akademik (Kuliah Ta'aruf) pada 14 -17 Agustus 2417.
Bagi calon mahasiswa yang tidak mengisi data online, akan dikenalen pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKD tertinggi. Adapun calon mahasisrrva yang tidak melakukan pendaftaran ulang sampaibatas waktu yang telah ditentukan dianggap mengundurkan diri.
Demikian pengumuman ini dibuat agar diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Cirebon,03 Mei2017 a.n. Rektor,
Kepala Biro AUAK Ttd.
Drs. H. Akso, M.Pd.
Lampiran
Form Surat Pemyataan Kebenanan Data
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat (sesuai KTP)
lD Pendafiaran Diterima pada Jurusan
?- **vr
*P4*I1s v A-H
l@t*H6AH , ll- lebrvari - nq%
Dt Vq,r gelnng
,!xx.
Ow"ry'bnnS,Vav.Vror^0^n
2t? - g?.1-
wboT
1 .
Dengan ini saya menyatakan:
bahwa data yang s.aya unggah dan saya kirimkan/kumpulkan adalah benar dan sesuai dengan kondisi yang sebenamya.
bahwa saya bersedia mengikuti semua kegiatan civitas akademik meliputi perkuliahan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
3. bahwa saya bercedia menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di lAlN Syekh NurjatiCirebon.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sadar dan bersungguh hati. Apabila saya melangar salah satu pemyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan sebagai mahasiswa lAl N Syekh Nurjati Cirebon.
3 lReg.UM-PTKIN.17 Cirebon,
Lampiran
Form Surat Pemyataan Bidikmisi
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
TempaUTgl. Lahir NlMlSemester Fakulta#Jurusan y'{amat (SesuaiKTP) NomorPonsel
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak menerima beasisura atau bantuan biaya pendidikan dari sumber lain; 2. $aya tidak sqdang/belum bekerja pada instansi pemerintah/swasta;
3. Saya tidak berada dalam ikatan dinas lembagalinstansi lain; 4. Saya tidak akan mengajukan cuti kuliah;
5. Saya tidak akan menikah selama menerima beasiswa bidikmisi;
6. Saya tidak akan pindah ataupun keluar dari lAlN Syek& Nurjati Cirebon selama memperoleh beasiswa;
7. Saya tidak dan atau akan melakukan tindakan yang melanggar kode etik mahasiswa maupun tindak pidana;
8. $aya bersedia untuk berperan aktif dalam komunitas penerima beasisrua Bidikmisi lAlN Syekh Nurjati Cirebon;
9. Saya bersedia mengundurkan diri dari penerima beasiswa bidikmisi apabila nilai indeks prestasi (lP) semester berikutnya kurang dari 3,00 (tiga koma nol nol). Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya terbukti tidak sesuai dengan pemyataan ini, saya siap menanggung segala resiko dan sangsiyang akan dijatuhkan kepada saya.
Mengetahui
Kazubbag Kemahasisltraan & Alumni
Ilody Dahwana Putra, S.E.l,, MAB NtP 19810814 200604 1 004
Cirebon,
Yang Membuat Pemyataan
SURAT
PER,'ANJIAN
Yang bertandatangan dibavah ini:
Nana
: PxTvl W7I*N(YAH
Tampa[tanggallalrir:
K'urtrNCmt, ll YvgWKP\ 19CI0
Afand
'\4^' t\A^/\,
;WlW Otlut'tk !Y,g*f:l
NoresuMprKrN
; yfi w'Mw
'',lcoJo'
wiln!^/^'
Jurusan
: lenEe,vnb
w1
lunnnratca+ lAav4
Fakultro
, +",r^rn^r vitn"WAinn
, odenv dan Dawn[
deryan penuh kesadanan dan rasa tanggung jamb saya berjanji untuk :
1. Mengikuti acara penerimaan mahasiswa baru yang dilakanakan secara resmi oleh lAlN Syekh Nurjati.
2. Mentaati afuran dan tata tertib yang berlaku di lAlN Syekh Nudati, sebagaimana tercantum dalam Peraturan Akademik.
3. fiilentaati ketentudn-ketenfuan yang mengafur hal-hat yang be*aitan dengan kemahasiswaan seb4aimana tercantum dalam Tata Tertib kemahasisuaan lAlN Syekh Nudati.
4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan lidak melaksanakan politik praktis yang mengiganggu sistem pendidikan lAlN Syekh Nurjati.
5. Tidak akan melaksanakan dan atau mengikuti kegiahn yang bersifat kaderisasilorientasistudi/latihan-latihan yang dilakukan oleh sekelompok mahasiswa atau organisasi kemahasiswaan yang tidak
mendapat izin resmidari Pimpinan Fakultas dan Pimpinan lAlN Syekh Nu{ati.
6. Tidak terlibat dengan tindakan kriminal, sebagai pengguna maupun pengedar minuman keras (miras), na*otika dan obat-obatan terlarang {Narkoba).
7. Tldak terlibat dalam berbagai kegiatan danlatau organisasi yang memiliki dan/atau mengembangkan paharnpaham anti-NKRI (Negara Kesatuan Republik lndonesia)dan anti-Pancasila,
Apabila saya melakukan pelanggaran tertradap Surat Perjanjian ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari lAlN $yekh Nurjati Cirebon setinggi.tingginya dapat dicabut stafus mahasiswa secara permanen sebagai mahasiswa lAlN Syekh Nurjali angkatan 2417 .
lt*rtydrjui,
(Orang Tua Mahasiwua)
Mengetahui,
an. Kepala Bagian Akademik dan Kemahasisvaan Kepala Sub Bagian Kemahasiswaan,
Dody Dahwana Putra, SEl, MAB NrP. 19810814 200604 1 004
$*I*i
2017
W.
TGL. \EF041 099793 5 lReg.UM-PTKIN.17Surat Pernyataan Orang TualWali (Diisi oleh Kepla KeluargalWali)
Dengan ini, $aya: Nama Pekeriaan Alamat Kantor
Alamat TempatTinggal Orang tuaArvali dari Nama
No SNMPTN/SBMP|N /
vM,flrtr1y
/
uDt Sat+uPt
wro/|6.,\ftsTft / p'n<ulA"|Jaa p<vr',rft Xfn -Faqc'r fvtnbot
u 1p1(a.r-vA,
\nau^r'nu^ " /!o'1{o"fr^^
,^k 6d 3orf
\e ffi\
,Jldt^^t
' \LZ'u i.'i;'%'"
Vxrvl
Av{y"1\rhlltfl
7\T- tL|.- Oobq
Menyatakan bahwa:
1. Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada situs pendaftaran mahasiswa baru lAlN Syekh Nurjati, sebagai syarat penentuan Level UKT untuk biaya pendidikan di lAlN Syekfr Nurjati dibuat dengan sungguhnya dan sebenar- benamya sesuaidengan kewajiban dan kesadaran saya sebagaiorangtua {wali) calon mahasisrra baru lAlN Syekh Nurjati.
2- Bersedia memenuhi kewajiban membayar Level UKT yang ditentukan.
3. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan kondisiyang sebenamya maka saya bersedia menerima sanksi dari lAlN Syekh Nurjati, termasuk jika putra/putri saya digugurkan statusnya sebagai mahasiswa lAlN Syekh Nurjati.
6wgthqI9 ,9l il\4i T!? ,
(Iempat) (Tanggal)
Menyetujui,
(Nama Calon Mahasiswa) 0\h
SU RAT PE RNYATAAN PEN GHASILAI{ ORANGTUA PEKERJAAII NONFORMAUTIDAK TETAP
(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan tetap, boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desasetempat)
Yangbertanda tangan di bawah ini,
Nama Orang Tua/Wali
. t J o t [nt{uDt
pekerjaan
' WtP J\'ArrA /V^W
6!vr(ts\
Aamat
W.W^Y,W?WTffi,Y*
Adalah Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa:
Nama
Program Studi Fakultas
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mempqnyai pendapatan ratarata tiap bulan sebesar Rp. .2.: O00 ' @O I Terbilang....49h lukar fu[na,h
2. Pendapatan.gabungan orang tua/wali (suami-dan istn) ratg-rata tiap bulan sebesar Rp. 2.'l@' 0@, Terbilang..fr\Uq &ufr' [;wt^ ttltvs rtb.r rufh/th
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluargal: ..? 9covt$
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.
Demikian surat pemyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
0rap'i
M.vg,9l
6d apn
Yang Membuat Pernyataan Desa/ Lurah
, PRFtr +'PnlrrH
ryArl
, pmgcrnnb0tr'ACn/t''
Ww6"'"^v*
t &tarrr'^
, fnw,wa3 Ufhpturlin ,
P,dmb Ba'rr DaVunh
( . . . ) U O r ( F r H u O l
Dnr.rnanrl
u B 6 b u ? 4 t r 7 l Nama lenokao
Tempat / Tanggal lahir Jenis kelamin
Alamat
No. telepon / HP
lnformasi Pemeriksaan Fieik
FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN
KuFtN6Arrl
, \t Ttawa+\ t9o9
, vat 'c-towq 6e'ban5
Tinggi badan Golongan darah Catatan Cm Benat badan , 76 Tekanandarah : \\L : l b | kg mmHg
lnformasi Pemeriksaan Mata
Penglihatan wama : Tidak butawama Catatan
lnformasi Penvaklt
Mohon beritanda centang (9) pada penyakit yang pernah dan sedang dialami sampaidengan saat ini.
Pemah dirawat di rumah sakit Cacat tubuh Anamnese penyakit keluarga / keturunan
Formulir riwayat kesehatan diserahkan bersama kelergkapan dokumen lainnya pada saat pendaftaran mahasisura baru lAlN Syekh Nurjati
Lampirkan hasil pemeriksaan dokter atau pemeriksaan laboratorium apabila ada.
Q(op'rr&anl
_J 2017
( pfr?vt *rz-v|Af.s\t(Y1 ) Nama Lengkap Calon Mahasisriua Baru
Nama Penyakit Tahun Keterangan
Alergi Asma Batuk darah Cacatfisik Demam berdarah Diabetes Epilepsi
GarEguan pembekuan darah Malaria Penyakit ginjal Penyakit iantung Penyakit kuning Penyakit pencemaan TB Penyakit lainnya:
