INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT SEKUNDER / KELAS B. Sesuai dengan : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1

INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT

SEKUNDER / KELAS B.

Sesuai dengan :

1.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive

Care Unit / ICU di Rumah Sakit ).

2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B

Kementerian Kesehatan RI 2010

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2

1. DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Pemilik : ..………... Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).

2. Alamat Pemilik : .……… 3. Nama Rumah Sakit : ………. 4. Alamat Rumah Sakit : ……….

Telepon/Fax

5. Nama Direktur : ………. Telp/No. HP Direktur

6. Perijinan Rumah Sakit : ………. a. Pemberi Ijin : ………. b. Nomor Ijin : ………. c. Masa Berlaku Ijin : ………. 7. Penetapan Kelas : ………. a. Klasifikasi RS : ………. b. No & Tgl. Penetapan Kls : ………. 8. Status Akreditasi RS : ………. a. No & tanggal : ………. b. Masa Berlaku : ………. 9. ISO / lainnya : ………. a. No. & tanggal : ………. b. Masa berlaku : ………. 10. Jumlah TT yg tersedia : ……… TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)

a. Super VIP : ……… TT b. VIP : ……… TT c. Utama : ……… TT d. Kelas I : ……… TT e. Kelas II : ……… TT f. Kelas III : ……… TT g. Isolasi : ……… TT h. High Care Unit (HCU) : ……… TT

i. Intensif : ICCU ……….TT, ICU ………TT, NICU ……….TT, PICU ……….TT. 11. Indikator Pelayanan RS : ……….

a. BOR : ……….

b. LOS : ……….

c. TOI : ……….

12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada…...TT, Mesin Hemodialisa……….….unit. 13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 3

2. KETENAGAAN.

No. Jenis Tenaga Standar SA Real Ket.

1. Kepala ICU. Dokter Intensivis.

Ada salah satu item.

Dokter spesialis anestesiologi (jika belum ada dokter intensivis).

2. Tim Medis. _{Dokter spesialis (yang dapat} memberikan pelayanan setiap diperlukan).

Dokter jaga 24 jam dengan kemampuan ALS/ACLS, dan FCCS.

3. Perawat. Minimal 50 % dari jumlah seluruh perawat di ICU

merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU, minimal pendidikan D3 Keperawatan.

Semua perawat ICU minimal bersertifikat BHD/PPGD. Rasio perawat : pasien 1 : 1

(pasien menggunakan alat ventasi mekanik ).

Rasio perawat : pasien 1 : 2 (tidak menggunakan alat ventasi mekanik ).

4. Tenaga Non

Kesehatan. Tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan computer yang berhubungan dengan masalah administrasi.

- Tenaga pekarya - Tenaga kebersihan Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar ₉

Catatan tulis :

1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan). 2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4

3. SARANA DAN PRASARANA.

No. Sarana dan Prasarana Standar SA Real Ket.

1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan dgn IGD, Laboratorium dan Radiologi. 2. Desain. Standar : - Bahaya api. - Ventilasi. - AC. - Exhaust Fan. - Pipa air. - Komunikasi. - Bakteriologi. - Kabel Monitor. - Lantai mudah

dibersihkan , keras dan rata.

- Pertemuan dinding dengan lantai dan dinding dengan dinding tidak membentuk sudut.

3. Area pasien :

 Unit Terbuka/ daerah rawat pasien non isolasi

- Ukuran/ 12-16 m2/TT.

- 1 tempat cuci tangan tiap 2 tempat tidur. - Jarak antar tempat

tidur : 2 m.

 Unit tertutup /daerah

rawat pasien isolasi - Ukuran 16-20 m2 /TT. - 1 tempat cuci tangan

tiap 1 tempat tidur.

4. Outlet oksigen. 1

5. Vakum. -

6. Stop kontak 2 / tempat tidur. 7. Area kerja :

 Lingkungan

AC.

 Suhu _{23 -25 ⁰ C.} Lihat barometer.

 Humiditas

50 - 70 %. Lihat pengukur kelembaban udara.

 Ruang isolasi - Tempat cuci tangan - Tempat ganti pakaian

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 5 - Ukuran min 16 m2/TT

 Ruang penyimpanan peralatan dan barang

bersih (clean utility). 4 - 12 m2

 Ruang tempat buang kotoran (spoelhoek/dirti utility). 4 - 6 m2  loker 6 - 9 m2  Ruang perawat.

- Ruang istirahat - Ukuran 16 m2 - Ruang kepala

perawat

- Ukuran 6 - 9 m2 - Ruang Nurse

Station - Terletak dipusat blok yang dilayani sehingga pasien dapat diawasi secara efektif. - Ukuran 4 – 16 m2  Ruang dokter. - Ruang kerja - Ruang Istirahat/kamar jaga.  Ruang tunggu

keluarga pasien. Min 12 m2

 Laboratorium. - Pelayanan - Pemeriksaan AGD. - 24 jam. - + 8. Ruang administrasi 6 - 16 m2 9. Ruang Janitor/Cleaning Service 4 - 6 m2 10. Toilet : - Petugas - pengunjung 2 - 3 m2 2 - 3 m2 11. Ruang Penyimpanan gas

medic 4 - 8 m2

12. Ruang parkir brankar _{2 - 6 m2} 13. Gudang alat medic _{6 - 16 m2}

Jumlah Nilai Aktual

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 6

4. PERALATAN.

No. Peralatan Standar SA Real Ket.

1.

Ventilasi mekanik Sederhana

2.

Alat hisap +

3.

Alat resusitasi _{1 Set}

4.

Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan

nafas 1 Set

5.

Peralatan akses vaskuler : infuse pump, siringe

pump dll. +

6.

Peralatan monitor:  Invasif:

-

Monitor tekanan darah invasive.

-

Tekanan vena sentral.

-

Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz). + + _  Non invasif : - Tekanan darah.

-

EKG dan laju jantung.

-

Saturasi oksigen (pulse oxymeter). - Kapnograf (kadar Co2

dalam darah) + + + +

7.

EEG ₊

8.

Defibrilator dan alat pacu

jantung +

9.

Alat pengatur suhu

pasien +

10.

Peralatan drain toraks ₊

11.

Pompa infuse dan

pompa syringe +

12.

Bronchoscopy ₊

13.

Echokardiografi ₊

14. Peralatan portable

untuk transportasi

+

15. Tempat tidur khusus

₊

16. Lampu untuk tindakan

+

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 7

17. Hemodialisis

₊

18. CRRT

₊

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar ₂₃

5. KEMAMPUAN PELAYANAN.

No. Standar Pelayanan SA Real Ket.

1.

Resusitasi jantung paru.

2.

Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik.

3.

Terapi oksigen.

4.

Pemasangan kateter vena sentral.

5.

Pemantauan EKG, puls- oksimetri dan tekanan darah non invasif.

6.

Pelaksanaan terapi secara titrasi.

7.

Pemberian nutrisi enteral dan parenteral.

8.

Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menveluruh.

9.

Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat- alat portable selama transcortast pasien oawat.

10.

Kemampuan melakukan.

11.

fisioterapi dada.

12.

Melakukan prosedur isolasi.

13.

Melakukan hemodialisis intermiten dan kontinyu.

Jumlah Nilai Aktual

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 8

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.

No. Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.

1.

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter.

2.

Menggunakan status khusus ICU :

 Ada diagnosis.

 Data tanda vital.

 Pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dsb)

 Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan.

 Catatan pemberian obat.

 Catatan jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.

 Catatan penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisa, dsb)

 Lama rawat dan keluar.

Jumlah Nilai Aktual

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9

7. EVALUASI.

No. Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.

1.

Indikator menggunakan sistim scoring prognosis dan keluaran ICU. Dibuat dalam 24 jam pasien masuk ICU. ( contoh APACHE II, SAPS II dan MODS.

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar ₁

Nilai Keseluruhan :

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar

₉₈

Persentase

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :

1. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :

1. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

2. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

3. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1

INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT

PRIMER / KELAS C.

Sesuai dengan :

1.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive

Care Unit / ICU di Rumah Sakit ).

2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C

Kementerian Kesehatan RI 2010

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2

1. DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Pemilik : ..………... Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).

2. Alamat Pemilik : .……… 3. Nama Rumah Sakit : ………. 4. Alamat Rumah Sakit : ……….

Telepon/Fax

5. Nama Direktur : ………. Telp/No. HP Direktur

6. Perijinan Rumah Sakit : ………. a. Pemberi Ijin : ………. b. Nomor Ijin : ………. c. Masa Berlaku Ijin : ………. 7. Penetapan Kelas : ………. a. Klasifikasi RS : ………. b. No & Tgl. Penetapan Kls : ………. 8. Status Akreditasi RS : ………. a. No & tanggal : ………. b. Masa Berlaku : ………. 9. ISO / lainnya : ………. a. No. & tanggal : ………. b. Masa berlaku : ………. 10. Jumlah TT yg tersedia : ……… TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)

a. Super VIP : ……… TT b. VIP : ……… TT c. Utama : ……… TT d. Kelas I : ……… TT e. Kelas II : ……… TT f. Kelas III : ……… TT g. Isolasi : ……… TT h. High Care Unit (HCU) : ……… TT

i. Intensif : ICCU ……….TT, ICU ………TT, NICU ……….TT, PICU ……….TT. 11. Indikator Pelayanan RS : ……….

a. BOR : ……….

b. LOS : ……….

c. TOI : ……….

12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada…...TT, Mesin Hemodialisa……….….unit. 13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 3

2. KETENAGAAN.

No. Jenis Tenaga Standar SA Real Ket.

1. Kepala ICU. Dokter spesialis Anestesiologi.

Ada salah satu item.

Dokter spesialis lain yang terlatih ICU (jika belum ada dokter spesialis anestesiologi). 2. Tim Medis. _{Dokter spesialis sebagai}

konsultan (yang dapat dihubungi setiap diperlukan). Dokter jaga 24 jam dengan

kemampuan resusitasi jantung paru yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut.

3. Perawat. Perawat terlatih yang

bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup hanjut, minimal pendidikan D3 Keperawatan. Semua perawat ICU minimal bersertifikat BHD/PPGD. Rasio perawat : pasien 1 : 1

(pasien menggunakan alat ventasi mekanik ).

Rasio perawat : pasien 1 : 2 (tidak menggunakan alat ventasi mekanik ).

4. Tenaga Non

Kesehatan. Tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan computer yang berhubungan dengan masalah administrasi.

- Tenaga pekarya - Tenaga kebersihan Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar ₉

Catatan tulis :

1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan). 2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4

3. SARANA DAN PRASARANA.

No. Sarana dan Prasarana Standar SA Real Ket.

1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan dgn IGD, Laboratorium dan Radiologi. 2. Desain. Standar : - Bahaya api. - Ventilasi. - AC. - Exhaust Fan. - Pipa air. - Komunikasi. - Bakteriologi. - Kabel Monitor. - Lantai mudah

dibersihkan , keras dan rata.

- Pertemuan dinding dengan lantai dan dinding dengan dinding tidak membentuk sudut.

3. Area pasien :

 Unit Terbuka/ daerah rawat pasien non isolasi

- Ukuran/ 12-16 m2/TT.

- 1 tempat cuci tangan tiap 2 tempat tidur. - Jarak antar tempat

tidur : 2 m.

 Unit tertutup /daerah

rawat pasien isolasi - Ukuran 16-20 m2 /TT. - 1 tempat cuci tangan

tiap 1 tempat tidur.

4. Outlet oksigen. 1

5. Vakum. -

6. Stop kontak 2 / tempat tidur. 7. Area kerja :

 Lingkungan

AC.

 Suhu _{23 -25 ⁰ C.} Lihat barometer.

 Humiditas

50 - 70 %. Lihat pengukur kelembaban udara.

 Ruang isolasi - Tempat cuci tangan - Tempat ganti pakaian

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 5 - Ukuran min 16 m2/TT

 Ruang penyimpanan peralatan dan barang

bersih (clean utility). 4 - 12 m2

 Ruang tempat buang kotoran (spoelhoek/dirti utility). 4 - 6 m2  loker 6 - 9 m2  Ruang perawat.

- Ruang istirahat - Ukuran 16 m2 - Ruang kepala

perawat

- Ukuran 6 - 9 m2 - Ruang Nurse

Station - Terletak dipusat blok yang dilayani sehingga pasien dapat diawasi secara efektif. - Ukuran 4 – 16 m2  Ruang dokter. - Ruang kerja - Ruang Istirahat/kamar jaga.  Ruang tunggu

keluarga pasien. Min 12 m2

 Laboratorium. - Lokasi - Pemeriksaan AGD. - Terpusat. - + 8. Ruang administrasi 6 - 16 m2 9. Ruang Janitor/Cleaning Service 4 - 6 m2 10. Toilet : - Petugas - pengunjung 2 - 3 m2 2 - 3 m2 11. Ruang Penyimpanan gas

medic 4 - 8 m2

12. Ruang parkir brankar _{2 - 6 m2} 13. Gudang alat medic _{6 - 16 m2}

Jumlah Nilai Aktual

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 6

4. PERALATAN.

No. Peralatan Standar SA Real Ket.

1.

Ventilasi mekanik Sederhana

2.

Alat hisap +

3.

Alat resusitasi _{1 Set}

4.

Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan

nafas 1 Set

5.

Peralatan akses vaskuler : infuse pump, siringe

pump dll. +

6.

Peralatan monitor:  Invasif:

-

Monitor tekanan darah invasive.

-

Tekanan vena sentral.

-

Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz). _ + _  Non invasif : - Tekanan darah.

-

EKG dan laju jantung.

-

Saturasi oksigen (pulse oxymeter). - Karnograf + + + _

7.

EEG _{_}

8.

Defibrilator dan alat pacu

jantung +

9.

Alat pengatur suhu

pasien +

10.

Peralatan drain toraks ₊

11.

Pompa infuse dan

pompa syringe _

12.

Bronchoscopy _{_}

13.

Echokardiografi _{_}

14. Peralatan portable

untuk transportasi

+

15. Tempat tidur khusus

₊

16. Lampu untuk tindakan

₊

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 7

17. Hemodialisis

_{_}

18. CRRT

_{_}

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar ₁₅

5. KEMAMPUAN PELAYANAN.

No. Standar Pelayanan SA Real Ket.

1.

Resusitasi jantung paru.

2.

Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik.

3.

Terapi oksigen.

4.

Pemasangan kateter vena sentral.

5.

Pemantauan EKG, puls- oksimetri dan tekanan darah non invasif.

6.

Pelaksanaan terapi secara titrasi.

7.

Pemberian nutrisi enteral dan parenteral.

8.

Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menveluruh.

9.

Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat- alat portable selama transcortast pasien oawat.

10.

Kemampuan melakukan.

11.

fisioterapi dada.

Jumlah Nilai Aktual

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 8

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.

No. Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.

1.

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter.

2.

Menggunakan status khusus ICU :

 Ada diagnosis.

 Data tanda vital.

 Pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dsb)

 Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan.

 Catatan pemberian obat.

 Catatan jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.

 Catatan penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisa, dsb)

 Lama rawat dan keluar.

Jumlah Nilai Aktual

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9

7. EVALUASI.

No. Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.

1.

Indikator menggunakan sistim scoring prognosis dan keluaran ICU. Dibuat dalam 24 jam pasien masuk ICU. ( contoh APACHE II, SAPS II dan MODS.

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar ₁

Nilai keseluruhan :

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar

₈₈

Persentase

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :

1. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :

1. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

2. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

3. ………..Tandatangan : ………

Jabatan : ………..

1

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 834/MENKES/SK/VII/2010

TENTANG

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

HIGH CARE UNIT

(HCU)

DI RUMAH SAKIT

INSTRUMEN :

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Tahun 2012

2

1. DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Pemilik : ..………... Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).

2. Alamat Pemilik : .……… 3. Nama Rumah Sakit : ………. 4. Alamat Rumah Sakit : ……….

Telepon/Fax

5. Nama Direktur : ………. Telp/No. HP Direktur

6. Perijinan Rumah Sakit : ………. a. Pemberi Ijin : ………. b. Nomor Ijin : ………. c. Masa Berlaku Ijin : ………. 7. Penetapan Kelas : ………. a. Klasifikasi RS : ………. b. No & Tgl. Penetapan Kls : ………. 8. Status Akreditasi RS : ………. a. No & tanggal : ………. b. Masa Berlaku : ………. 9. ISO / lainnya : ………. a. No. & tanggal : ………. b. Masa berlaku : ………. 10. Jumlah TT yg tersedia : ……… TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)

a. Super VIP : ……… TT b. VIP : ……… TT c. Utama : ……… TT d. Kelas I : ……… TT e. Kelas II : ……… TT f. Kelas III : ……… TT g. Isolasi : ……… TT h. High Care Unit (HCU) : ……… TT

i. Intensif : ICCU ……….TT, ICU ………TT, NICU ……….TT, PICU ……….TT. 11. Indikator Pelayanan RS : ……….

a. BOR : ……….

b. LOS : ……….

c. TOI : ……….

12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada…...TT, Mesin Hemodialisa……….….unit. 13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.

3

1. PELAYANAN

A.

Pemantauan :

No.

Ruang Lingkup Pemantauan

SA

Real

Ket.

1 Tingkat Kesdaran

2 Fungsi pernafasan dan sirkulasi

dengan interval waktu minimal

4 (empat) jam atau disesuaikan

dengan keadaan pasien.

3 Oksigenasi dengan

menggunakan oksimeter secara

terus menerus.

4 Keseimbangan cairan dengan

interval waktu minimal 8

(delapan) jam atau disesuaikan

dengan keadaan pasien.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

4

B.

Tindakan Medik dan Asuhan Keperawatan :

No.

Tindakan Medik dan Asuhan

Keperawatan

SA

Real

Ket.

1 Bantuan Hidup Dasar (BHD) dan

Bantuan Hidup Lanjutan :

a. Jalan nafas (Airway) :

Membebaskan jalan nafas

(samapai dengan melakukan

intubasi endotrakeal).

b. Pernafasan/ventilasi

(Breathing) :

Mampu melakukan bantuan

nafas (brething support).

c. Sirkulasi (Circulation) :

1) Mampu melakukan

resusitasi cairan.

2) Mampu melakukan

4

defibrilasi.

3) Mampu melakukan

kompresi jantung luar.

2 Terapi oksigen.

3 Pengunaan obat-obatan untuk

pemeliharaan / stabilisasi (obat

inotropik, obat anti nyeri, obat

aritmia jantung, obat-obat yang

bersifat vasoaktif, dll).

4 Nutrisi enteral atau parenteral.

5 Fisioterap sesuai dengan

keadaan pasien.

6 Evaluasi seluruh tindakan dan

pengobatan yang telah diberikan.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

6

2. SARANA PRASARANA

A.

Lokasi :

No.

Lokasi

SA

Real

Ket.

1 Integrated : bergabung dengan

ICU.

2 Paralel : bersebelahan dengan

ICU.

3 Separated : terpisah dengan

ICU ( dibuat di setiap bagian :

bedah, neurologi, penyakit

dalam, anak, kebidanan, dll).

B.

Desain :

No.

Desain

SA

Real

Ket.

1 Luas daerah untuk 1 TT 3 x 3

meter.

5

3 Ventilasi baik, ada exhaust fan.

4 Pencahayaan cukup.

5 Lantai bersih.

6 Memiliki sumber energi listrik

cadangan.

7 Luas ruangan disesuaikan

dengan kebutuhan.

8 Jumlah TT disesuaikan dengan

kebutuhan.

9 Memiliki sumber oksigen

(sentral/tabung)

10 Memiliki tempat cuci tangan

(wastafel) yang disesuaikan

dengan jumlah TT.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

10

C.

Peralatan :

No.

Peralatan

SA

Real

Ket.

1 Bedside Monitor : yang bias

memonitor tekanan darah nadi

secara berkala. EKG, dan

oksimetri).

2 Defibrillator.

3 Alat penghisap lender (suction

pump) (sentral atau manual).

4 Alat pembebas jalan nafas

(laringoskop, pipa endotracheal,

dll).

5 Alat akses pembuluh darah.

6 Pompa infuse (Infusion

Pump/Syringe Pump).

7 Alat transport pasien.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

7

6

No.

Penilaian Penjaminan Mutu

SA

Real

Ket.

1 Penurunan scoring derajat

keparahan pasien : SOFA

(Sequential Organ Failure

Assessment), SAPS (Simplified

Acute Physiology Score), dsb.

2 JUmlah pasien yang pindah ke

ICU.

3 Angka kejadian infeksi

nosokomial.

4 Angka kejadian stress ulcer.

5 Angka kejadian phlebitis.

6 Angka kejadian dekubitus.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

6

4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

No.

Pencatatan dan Pelaporan

SA

Real

Ket.

1

Pencatatan dan pelaporan di

_pelayanan

_HCU

_meliputi

pencatatan

rekam medis pasien dan

pelaporan

kegiatan

pelayanan

Rumah

Sakit

yang

dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan

peraturan

perundang-undangan.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

1

5. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

No.

Pembinaan dan Pengawasan

SA

Real

Ket.

1 Teknis medis, yaitu upaya

evaluasi mutu pelayanan

7

medis dan

keselamatan pasien yang

dilaksanakan oleh profesi

medis

2 Teknis manajemen

perumahsakitan yaitu

pengukuran kinerja

berkala yang meliputi

kinerja pelayanan dan

kinerja keuangan.

Jumlah Nilai

Jumlah Nilai Standar

2

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :

1. ………..Tandatangan :

………

Jabatan : ………..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :

1. ………..Tandatangan :

………

Jabatan : ………..

2. ………..Tandatangan :

………

Jabatan : ………..

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1

INSTRUMEN MONEV PELAYANAN KEPERAWATAN

ICU DI RUMAH SAKIT

Sesuai dengan :

Standar Pelayanan Keperawatan ICU di Rumah Sakit

Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan & Keteknisian Medik

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

Tahun 2011

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

Tahun 2012

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2

Standar I : Perencanaan Pelayanan Keperawatan ICU.

1. Ketenagaan

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.

1. Ada kebijakan pimpinan RS yang mengatur kualifikasi perawat yang bertugas di lCU

a. Perawat Pelaksana : Minimal 03 Keperawatan, memiliki sertifikat pelatihan lCU, dengan pengalaman klinik minimal 2 tahun di lingkup keperawatan.

b. Ketua Tim (Penanggung Jawab Shift) : Minimal D3

Keperawatan, dengan pengalaman kerja di leu minimal 3 tahun, memiliki sertifikat lCU dan sertifikat pelatihan tambahan.

c. Perawat Kepala Ruangan leu Primer dan Sekunder : Ners dengan pengalaman sebagai ketua Tim leu minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat

manajemen keperawatan. lCU Tersier : minimal Ners atau S2 keperawatan, memiliki pengalaman sebagai ketua Tim leu minimal 3 tahun dan

memiliki sertifikat manajemen keperawatan, serta sertifikat lCU.

2. Adanya kebijakan pimpinan tentang kebutuhan perawat di leu dengan dasar perhitungan

kebutuhan tenaga dengan

memperhatikan kapasitas tempat tidur, BOR dan tingkat

ketergantungan pasien.

3. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit tentang rasio perawat setiap jaga (shift)

a. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Primer adalah 1 perawat : 2-3 pasien,

b. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Sekunder

adalah 1 perawat : 1-2 pasien, c. Rasio perawat dan pasien

pelayanan ICU Tersier adalah 1-2 perawat : 1 pasien, d. Rasio perawat dengan pasien

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 3 berdasarkan pada kompleksitas

masalah pasien.

4. Semua perawat yang memberikan pelayanan/asuhan keperawatan di ICU mempunyai SIP, SIK dan sertifikat pelatihan yang berkaitan dengan ICU.

Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 4

2. Sarana, Prasarana Dan Peralatan.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Adanya kebijakan pimpinan yang

mengatur sarana, prasarana dan peralatan kesehatan dan logistik dalam pelayanan ICU,

2. Adanya standar sarana, prasarana dan peralatan kesehatan dan logistik,

3. Adanya mekanisme/alur permintaan penggunaan dan pemeliharaan peralatan dan logistik,

4. Adanya perencanaan sarana prasarana dan peralatan yang melibatkan tenaga perawat, 5. Adanya tempat dekontaminasi dan

penyimpanan peralatan kesehatan dan logistik yang sesuai standar, 6. Adanya SPO penggunaan dan

pemeliharaan peralatan,

7. Adanya tenaga yang bertanggung jawab dalam pemeliharaan dan tersedianya jadwal pemeliharaan secara berkala (harian, mingguan). Jumlah Nilai Akhir

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4

Standar II : Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan ICU

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Adanya kebijakan pimpinan rumah

sakit tentang peiayanan keperawatan ICU,

2. Adanya struktur organisasi dan tata hubungan kerja di setiap

klasifikasi/stratifikasi ICU,

3. Adanya pedoman penetapan uraian tugas, tanggung jawab serta

kewenangan perawat penqelola dan pelaksana di setiap

klasifikasilstratifikasi ICU. Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 3

Standar III : Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan ICU

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Ada kebijakan pimpinan rumah sa kit

tentang pelayanan keperawatan dan patient safety di ICU,

2. Ada Standar Prosedur Operasional klinis dan manajemen,

3. Ada metode penugasan perawat yang ditetapkan di ICU (minimal tim). Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 3

Standar IV : Asuhan Keperawatan ICU

A. Pengkajian Keperawatan

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Ada format pengkajian yang baku

untuk pengkajian pasien ICU

meliputi pengkajian sebelum pasien datang, segera setelah pasien datang, pengkajian lengkap dan pengkajian berkelanjutan, 2. Ada petunjuk teknis pengisian

pengkajian pasien ICU, 3. Ada alat dan sarana untuk

melakukan pengkajian di ICU, 4. Ada format pengkajian untuk

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 5 keluarga pasien.

Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 4

B. Diagnosa Keperawatan.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Adanya daftar masalah

keperawatan pasien, 2. Adanya daftar diagnosa

keperawatan. Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 2

C. Perencanaan Keperawatan.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Adanya rumusan tujuan dan kriteria

hasil,

2. Adanya rumusan rencana tindakan keperawatan.

Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 2

D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Ada rencana tindakan keperawatan

berdasarkan prioritas kebutuhan pasien,

2. Ada standar asuhan keperawatan ICU,

3. Ada Standar Prosedur Operasional (SOP),

4. Tersedia format tindakan keperawatan,

5. Ada informed consent,

6. Ada kebijakan rumah sakit tentang pendelegasian tindakan medis. Jumlah Nilai Akhir

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 6 E. Evaluasi Keperawatan.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Ada tujuan dan kriteria hasil yang

telah ditetapkan,

2. Ada formulir catatan perkembangan pasien.

Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 2

Standar V : Pembinaan Pelayanan Keperawatan ICU.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Adanya kebijakan pimpinan

tentang sistem pembinaan pelayanan keperawatan,

2. Adanya sistem bimbingan teknis pelayanan keperawatan,

3. Adanya mekanisme pembinaan pelayanan keperawatan, 4. Adanya program peningkatan

pengetahuan dan ketrampilan, 5. Adanya sistem penghargaan dan

sanksi (reward & punishment). Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 5

Standar VI : Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan ICU.

No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket. 1. Adanya kebijakan pimpinan

tentang program pengendalian mutu pelayanan keperawatan ICU (Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, ronde keperawatan),

2. Adanya kebijakan pimpinan tentang program keselamatan pasien (Patient safety) dan

keselamatan petugas kesehatan, 3. Adanya indikator kinerja klinis

pelayanan keperawatan ICU a. Kejadian terekstubasi, b. Kejadian pasien terjatuh dari

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 7 c. Angka kejadian VAP

(Ventilator Associated Pneumonia).

4. Adanya tenaga perawat yang terlibat dalam program

pengendalian mutu pelayanan kesehatan.

Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 4

KOMPETENSI PERAWAT ICU

A. ICU PRIMER

No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.

1. Memahami konsep keperawatan intensif,

2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan keterampilan

komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan

menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas,

6. Melakukan fisioterapi dada, 7. Memberikan inhalasi, 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengukur saturasi oksigen,

10.Monitoring hemodinamik non-invasif, 11.Melakukan BLS dan ALS,

12.Merekam dan melakukan interpretasi EKG,

13.Melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium, 14.Mengetahui dan dapat

menginterpretasi hasil Analisa Gas Oarah (AGO),

15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks, 16.Mempersiapkan dan melakukan

pemberian terapi secara titrasi, 17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada

pasien kritis,

18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena,

19.Melakukan pencegahan dan

penanggulangan infeksi nosokomial, 20.Mampu mengkaji dan rnendukunq

mekanisme koping pasien yang efektif.

Jumlah Nilai Akhir

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 8 B. ICU SEKUNDER

No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.

1. Memahami konsep keperawatan intensif,

2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan ketrampilan

komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan

menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas,

6. Melakukan fisioterapi dada, 7. Memberikan inhalasi, 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengu!<ur saturasi oksigen,

10.Monitoring hemodinamik non-invasif, 11.Melakukan BLS dan ALS,

12.Merekam dan melakukan interpretasi EKG,

13.Melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan lab,

14.Mengetahui dan dapat

menginterpretasi hasil Analisa Gas Darah (AGO),

15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks, 16.Mempersiapkan dan melakukan

pemberian terapi secara titrasi, 17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada

pasien kritis,

18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena,

19.Melakukan pencegahan dan

penanggulangan infeksi nosokomial, 20.Mampu mengkaji dan mendukung

mekanisme koping pasien yang efektif,

21.Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik,

22.Pengeioiaan pasien dengah drainase. toraks,

23.Mempersiapkan pemasangan monitoring invasif (tekanan vena sentrai, tekanan arteri sistemik dan puimonai),

24.Melakukan pengukuran tekanan vena sentral dan arteri,

25.Melakukah pengelolaan terapi trombolitik,

26.Melakukan persiapan Renal Replacement Therapy.

Jumlah Nilai Akhir

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9 C. ICU TERSIER

No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.

1. Memahami konsep keperawatan intensif,

2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan ketrampiian

komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan

menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas,

6. Melakukan fisioterfi dada 7. Memberikan inhalasi

8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengukur saturasi oksigen, 10.Monitoring hemodinamik

non-invasif,

11.Melakukan BLS dan ALS, 12.Merekam dan melakukan

interpretasi EKG,

13.Melakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan lab,

14.Mengetahui dan dapat

menginterpretasi hasil Analisa Gas Darah (AGD),

15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks, 16.Mempersiapkan dan melakukan

pemberian terapi secara titrasi, 17.Melakukan pengeloiaan nutrisi

pada pasien kritis,

18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena, 19.Melakukan pencegahan dan

penanggulangan infeksi nosokomial,

20.Mampu mengkaji dan mendukung mekanisme koping pasien yang efektif,

21.Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik,

22.Pengelolaan pasien dengan drainase toraks,

23.Mempersiapkan pemasangan monitoring invasif (tekanan vena sentral, tekanan arteri sistemik dan pulmonal),

24.Melakukan pengukuran tekanan vena sentral dan arteri,

25.Melakukan pengelolaan terapi trombolitik,

26. Melakukan persiapan Renal Replacement Therapy, 27.Mengetahui persiapan

pemasangan Intraaortic Artery Balloon Pump (IABP)

28.Melakukan persiapan Continous Renal Replacement Therapy (CRRT).

Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 10 Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 28

Jumlah Nilai Keseluruhan Jumlah Nilai Akhir

Jumlah Nilai Standar 116

Persentasi (Jumlah Nilai Akhir : Nilai Standar).

Mengetahui,

A. Nama Pendamping Monev :

1. ………..Tandatangan : ……… Jabatan : ………..

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :

1. ………..Tandatangan : ……… Jabatan : ……….. 2. ………..Tandatangan : ……… Jabatan : ……….. 3. ………..Tandatangan : ……… Jabatan : ………..