KONSELING PRA KONSEPSI

KONSELING PRA KONSEPSI

I. Pendahuluan

Konseling pra konsepsi atau pra kehamilan adalah konseling yang dilakukan terhadap pasangan usia subur sebelum terjadinya kehamilan. Konseling ini termasuk salah satu tindakan preventif dalam ilmu kedokteran obstetri.. Resiko cacat mayor (dengan atau tanpa kelainan kromosom) pada populasi umum kira-kira 3 %. Seorang wanita baru menyadari bahwa dirinya hamil setelah terlambat haid sekitar 1 atau 2 minggu. Sedangkan organogenesis janin mulai terjadi 17 hari setelah fertilisasi. Oleh karena itu, konseling pra kehamilan ini sangat bermanfaat untuk memberikan informasi dan nasehat kepada pasangan usia subur untuk menyiapkan lingkungan yang optimal bagi perkembangan konseptus, memperhatikan faktor – faktor yang berpotensi mempengaruhi hasil akhir kehamilan, wanita yang bersangkutan diberi nasihat tentang resiko yang ada pada dirinya dan diberikan suatu strategi untuk mengurangi / mengeliminasi pengaruh patologis yang diketahui berdasarkan riwayat keluarga, medis atau obstetri.

II. Tujuan Konseling pra kehamilan

Konseling pra kehamilan memiliki peranan yang penting karena dapat mengetahui wanita mana yang diuntungkan dari intervensi dini, seperti mereka yang menderita diabetes melitus atau hipertensi dan dapat membantu mengurangi cacat janin. Organogenesis dimulai 17 hari setelah fertilisasi, maka sebaiknya diperhatikan lingkungan yang baik untuk perkembangan hasil konsepsi. Hasil akhir maternal dan perinatal juga bergantung pada interaksi antara faktor ibu, janin, dan lingkungannya, dan sulit untuk menerangkan hasil akhir kehamilan hanya berdasarkan satu intervensi spesifik. Tujuan akhir adalah konseling prakehamilan dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan.

III. Bentuk Pemeriksaan

Konseling pra kehamilan dapat digabung ke dalam setiap kunjungan dari wanita dalam masa reproduksi.

III. 1. Anamnesis Lengkap

Hal-hal berikut yang perlu ditanyakan :

1. Identitas pasien dan suami termasuk nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama alamat 2. Riwayat menstruasi , menarche, teratur / tidak, lamanya, banyaknya darah, nyeri +/- →

menilai faal alat kandungan

3. Riwayat perkawinan → kawin / tidak, berapa kali, berapa lama (anak mahalkah?)

4. Riwayat kehamilan sebelumnya → perdarahan +/- , hiperemesis gravidarum +/- → prognosa 5. Riwayat persalinan sebelumnya → spontan / buatan, aterm +/-, perdarahan +/-, siapa yang

menolong → prognosa

6. Riwayat nifas sebelumnya → demam +/-, perdarahan +/-, laktasi ? → prognosa 7. Riwayat anak yang lahir → jenis kelamin, hidup +/-, berat lahir

8. Riwayat penyakit keluarga → penyakit keturunan +/- (DM, kelainan genetik), riwayat kembar, penyakit menular +/- (TBC)

9. Riwayat kontrasepsi → pakai +/-, metodenya ?, jenisnya, berapa lama, efek samping III. 2. Pemeriksaan - pemeriksaan untuk skrining

- Pemeriksaan darah lengkap termasuk rata – rata volume sel darah merah dapat menyingkirkan adanya kemungkinan anemia yang diturunkan

- Pemeriksaan glukosa puasa pada wanita dengan DM gestasional penting untuk memprediksi insiden anomali fetal → pada hiperglikemia (puasa) ada peningkatan insiden anomali fetal (Sheffield dkk, 2002)

- Konseling dan pemeriksaan HIV sebaiknya dilakukan juga secara rahasia dan atas kesadaran pasien

- Pemeriksaan rutin Toxoplasmosis dipertimbangkan pada wanita yang memelihara kucing dan sering memakan daging setengah matang. Tujuannya untuk memeriksa status antibodi sebelum konsepsi

- Beberapa pemeriksaan yang dilakukan, contoh : rubella, varicella, dan hepatitis B, sebaiknya dilakukan untuk menentukan vaksinasi yang akan diberikan sebagai bagian dari penatalaksanaan prakehamilan

- Khususnya untuk varicella sebaiknya dilakukan pada pasien yang belum pernah sakit cacar. Pemberian vaksin varisella zoster terhadap pasien yang belum pernah dapat vaksinasi direkomendasikan

- Pemeriksaan elektroforesis terhadap hemoglobin dilakukan pada pasien dengan resiko anemia sickle sel seperti pada ras Afrika-amerika dan wanita dari mediterania / asia untuk thalasemia  Sedangkan pada wanita yahudi adalah calon untuk pemeriksaan karier untuk penyakit tay sachs  Begitu pula dengan pasangan yang ditemukan sebagai karier penyakit autosomal resesif,

dilakukan pemeriksaan untuk menentukan resiko di masa yang akan dating

 Pada wanita dengan penyakit ginjal dapat diperiksa kadar serum kreatininnya, agar dapat memprediksi beberapa keadaan hasil akhir kehamilan seperti kelahiran preterm, kematian perinatal, IUGR, abortus

 Sedangkan pada wanita dengan penyakit jantung sianotik dapat dilakukan pemeriksaan beberapa faktor seperti hemoglobin, saturasi oksigen arteri

 Pemeriksaan – pemeriksaan spesifik lain dapat dilakukan untuk menilai wanita dengan beberapa penyakit kronik, seperti pada penyakit ginjal, penyakit kardiovaskular, dan DM.

IV. Masalah – masalah Yang Dihadapi Sebelum Konsepsi D. Penyakit genetik

Pada pencegahan primer dihindari faktor penyebab, karena saat ini sudah semakin banyak penyakit kongenital yang telah diketahui etiologinya. Cacat saat lahir merupakan penyebab utama mortalitas bayi dan 20% penyebab kematian bayi. Dapat dikurangi dengan strategi pencegahan primer, atau sekunder (Czeizel, 1995).

Sedangkan pada pencegahan sekunder dilakukan identifikasi dan penghentian kehamilan yang terkena penyakit. Manfaat konseling diukur dengan membandingkan insiden kasus baru sebelum dan sesudah dimulainya konseling. Berikut beberapa contoh penyakit yang dapat dicegah dengan konseling.

1. Talasemia

 Sebagian sindroma ini dapat dicegah dengan pencegahan primer dan sekunder (Fucharoen dkk, 1991)

 Daerah endemik → negara – negara mediterania, konseling telah mengurangi insiden kasus baru sekitar 80%

2. Anemia sikle cell

3.Defek tabung saraf / neural tube defect (NTD)  Insiden 1 – 2 per 1000 kelahiran hidup

 Menduduki urutan kedua setelah anomali jantung sebagai malformasi struktural janin yang tersering

 Beberapa defek neural tube berhubungan dengan mutasi spesifik di gen metilen tetrahidrofolat reduktase, maka secara umum dapat diatasi dengan suplementasi asam folat prakehamilan (Ou dkk, 1996 ; van der put dkk, 1995)

4.Fenilketonuria / PKU

 Kelainan herediter metabolisme fenil alanin

 Pencegahan primer → mengurangi morbiditas janin

 Asam amino ini mudah melewati plasenta → merusak organ – organ janin yang sedang berkembang dan yang paling rentan adalah jaringan saraf

 Konseling → kepatuhan pasien terhadap diet terbatas / tanpa fenilalanin sebelum kehamilan, insiden malformasi janin secara drastic berkurang (Guttler dkk, 1990; Koch dkk, 1990)

5.Penyakit tay sachs

 Penyakit neurodegeneratif resesif autosomal berat → kematian anak  Awal 1970 → 60 kasus terutama kaum yahudi di usa

 Konseling → pencegahan sekunder dengan identifikasi pembawa sifat genetic melalui uji genetik, lakukan uji prenatal pada pasangan dengan resiko tinggi ; bahkan sampai pemilihan pasangan yang bukan pembawa sebagai pencegahan primer

 Saat ini sebagian kasus baru tay sachs berasal dari populasi non yahudi 6. Fibrosis kistik

 Skrinning sebaiknya dilakukan jika ada riwayat keluarga dengan fibrosis kistik  >> diderita kulit putih dan yahudi

E. Kehamilan yang tidak diinginkan

 Adam dkk, 1993 → survey populasi terhadap 12.500 wanita di usa dan mendapatkan bahwa wanita dengan kehamilan yang tidak direncanakan lebih besar memiliki indikasi untuk mendapat konseling prakehamilan dibandingkan yang direncanakan.

 Moos dkk, 1996 → program asuhan prakehamilan untuk wanita usia subur dan didapatkan 50% wanita yang datang yang pernah mendapatkan konseling menyatakan kehamilannya direncanakan

 Konseling mengenai resiko kehamilan yang potensial dan strategis untuk pencegahan harus diberikan sebelum konsepsi terjadi → supaya efektif

 Kebanyakan wanita menyadari dirinya hamil 1 – 2minggu setelah terlambat haid dimana korda spinalis telah terbentuk dan jantung sudah berdetak (Moore, 1983)

 Hellerstedt dkk, 1998 → survey via telepon terhadap 7200 wanita hamil yang memperlihatkan bahwa wanita dengan kehamilan yang tidak direncanakan lebih besar kemungkinannya memiliki prilaku resiko tinggi seperti merokok, dan tidak minum vitamin setiap hari.

 Salah satu ukuran penting dari efektivitas konseling → pengaruhnya dalam menurunkan jumlah kehamilan yang tidak diinginkan

F. Penyakit kronik 1. Diabetes Mellitus (DM)

 Hiperglikemia → patologi ibu dan janin → perlu konseling prakehamilan untuk menghindari penyulit

 Konseling → pengendalian kadar glukosa darah jangka panjang

 Pada konseling diberikan penjelasan mengenai resiko dan mencari strategi untuk mengurangi resiko sebelum kehamil

2. Epilepsi

 Keturunan wanita dengan epilepsi → 2 – 3 X mengalami anomali struktural → lebih parah pada anak yang terpajan obat – obatan anti konvulsi

 Konseling → mencakup rekomendasi untuk mengganti obat ke regimen yang paling tidak teratogenik / jika mungkin hentikan obat sebelum kehamilan

 American academy of nerurology, 1998 → wanita dengan epilepsy usia subur menjalani konseling dan selama kehamilan mengkonsumsi asam folat dan obat antikejang monoterapi yang paling tidak teratogenik

 Biale dan Lewenthal, 1984 → studi terhadap efek pemberian asam folat prakehamilan pada wanita dengan epilepsi yang minum obat anti konvulsi → hasil : 15% yang tidak mengkonsumsi

asam folat anaknya mengalami malformasi congenital, sedangkan selebihnya yang mengkonsumsi asam folat tidak satupun yang mengidap anomaly

3. Penyakit kronik lainnya

 Cox dkk, 1992 → membahas hasil akhir pada pasangan yang mendapat konseling prakehamilan. Hasil akhir pada 240 wanita dengan hipertensi, penyakit ginjal, penyakit tiroid, asma dan penyakit jantung secara bermakna membaik apabila mendapat konseling.

 80% yang mendapatkan konseling → melahirkan bayi normal pada kehamilan tersebut dibandingkan pada kehamilan sebelumnya yang tidak mendapat konseling

V. Penilaian-penilaian Penting Untuk Menyelesaikan Masalah Hal-hal yang perlu didiskusikan diantaranya :

A. Riwayat reproduksi

 Catatan riwayat menstruasi akan memberikan kesempatan untuk menilai tingkat pengetahuan si ibu tentang fisiologi menstruasi dan memberikan konseling tentang bagaimana dia menggunakan pengetahuan tersebut untuk merencanakan kehamilan

 Diagnosa dan penatalaksanaan kelainan-kelainan seperti malformasi uterus, penyakit autoimmune ibu, dan infeksi genital dapat mengurangi resiko terjadinya abortus berulang.

 Menelaah riwayat obstetrik saat wanita tidak hamil akan membuat calon orang tua mengungkapkan kekhawatirannya, perhatian dan pertanyaan-pertanyaan seputar kehamilan dan reproduksi.

B. Riwayat keluarga 1. Skrining karier

Konseling riwayat keluarga dapat mengungkap resiko penyakit-penyakit seperti muscular dystrophy, sindrom fragile X atau Down sindrom, dan penyakit lainnya yang dapat diturunkan secara genetik harus dilakukan. Informasi tentang tes diagnostik yang tepat seperti sampling vili khorionik atau amniosintesis perlu disampaikan. Pada beberapa kasus, konseling genetik dapat mengarah pada keputusan untuk tidak meneruskan kehamilan atau menggunakan teknologi bantuan reproduksi yang dapat meniadakan resiko

Skrining karier berdasarkan riwayat keluarga atau latar belakang etnis dari pasangan sangat penting dalam konseling sebelum terjadinya kelainan pada kehamilannya. Pengenalan pra

konsepsi dari status karier membuat wanita dan pasangannya dapat diberitahukan tentang resiko penyakit resesif autosom diluar konteks emosional dari kehamilan. Pengetahuan tentang status karier juga membuat keduanya dapat mengambil keputusan tentang kehamilan serta merencanakan pemeriksaan yang diperlukan bila terjadinya kehamilan. Beberapa penyakit yang sering terjadi pada penduduk daerah tertentu, diantaranya :

a. Penyakit Taysach : terutama mengenai keluarga Jahudi Ashkenazi dan nenek moyang perancis - Kanada

b. Penyakit Canavan : terutama mengenai Yahudi Ashkenazi

c. Thalasemia beta : mengenai keluarga di Mediterania, Asia tenggara, India, Pakistan dan negara-negara afrika

d. Thalasemia alpha : terutama mengenai keluarga di Asia tenggara dan Afrika

e. Sickle sel anemia : terutama mengenai keluarga Afrika, Mediterania, timur tengah, Karibia, Amerika latin, dan keturunan india

f. Skrining kista fibrosis harus ditawarkan kepada pasien dengan riwayat keluarga menderita penyakit ini. Rekomendasi terbaru menyarankan agar semua wanita yahudi dan kulit putih dilakukan skrining karier penyakit ini

2. Penilaian medis

Perawatan pra konsepsi untuk wanita dengan problem medis yang berarti harus mencakup penilaian faktor resiko bukan hanya bagi janin tapi juga bagi si ibu. Perawatan yang tepat mungkin memerlukan kerjasama dengan spesialis lain.

C. Skrining Faktor Resiko resiko 1. Skrining penyakit infeksi

a. Wanita tanpa imunitas terhadap rubella dapat dikenali melalui skrining pra konsepsi, dan sindrom rubella kongenital dapat dicegah dengan vaksinasi. Tidak ada laporan kasus rubella kongenital setelah imunisasi rubella dalam 3 bulan sebelum atau setelah konsepsi.

b. Skrining universal bagi wanita hamil untuk hepatitis B virus (HBV) telah direkomendasikan oleh CDC and Prevention sejak tahun 1988. Wanita dengan resiko sosial atau pekerjaan terpapar dengan hepatitis B virus harus diberi penyuluhan serta diberikan vaksinasi.

c. Pasien yang beresiko terhadap tuberkulosis harus diperiksa bila riwayat vaksinasi BCG-nya tidak sesuai dengan pedoman untuk skrining atau pengobatan pencegahan.

d. Skrining CMV (cytomegalo virus) harus ditawarkan sebelum konsepsi untuk wanita yang bekerja di ICU, fasilitas perawatan anak, atau unit dialisa darah.

e. Ig-G Parvovirus dapat ditawarkan sebelum konsepsi kepada guru-guru dan pekerja pengasuh anak.

f. Toksoplasmosis sering berhubungan dengan pemilik kucing dan mereka yang makan daging mentah. Skrining toksoplasmosis rutin untuk menentukan status antibodi sebelum konsepsi terutama memberikan jaminan kepada mereka yang sudah imun. Pemeriksaan rutin terhadap wanita hamil yang tidak diketahui adanya faktor resiko tidak dianjurkan

g. Skrining untuk antibodi varisela dilakukan untuk mengetahui adanya riwayat menderita varisela. Vaksin virus varisela zoster sekarang dianjurkan untuk semua orang dewasa non imun.

h. Skrining dan pemeriksaan HIV harus ditawarkan secara rahasia dan sukarela kepada semua wanita.

i. Pemeriksaan untuk Neiesseia Gonorea, Chlamidia trachomatis dan Troponema pallidum sering dilakukan secara rutin untuk pasien yang aktif secara seksual.

2. Penilaian pemaparan obat

Penilaian terhadap pemaparan dengan obat baik yang dibeli bebas maupun yang melalui resep. Penggunaan obat harus dipastikan dan diberikan keterangan tentang pilihan obat yang paling aman.

a. Isotretinoin (accutane), regimen oral telah disetujui oleh FDA untuk akne sistika berat, harus dihindari sebelum konsepsi. Isotretinoin sangat teratogenik menyebabkan defek kraniofacial (mikrotia, anotia).

b. Sodium warfarin (coumadin), suatu anti koagulan dan derivatnya telah dikaitkan dengan embriopati. Karena sodium warfarin tidak melintasi plasenta, wanita yang memerlukan antikoagulan harus mengganti terapi antikoagulannya dengan heparin sebelum konsepsi.

c. Keturunan dari wanita yang mendapat terapi anti kejang untuk epilepsi sangat beresiko terhadap malformasi kongenital. Perbedaan pendapat masih terus terjadi apakah karena proses penyakit, obat-obatan, atau kombinasi keduanya yang menyebabkan malformasi. Ahli saraf merasa adalah tepat untuk mencoba menunda terapi anti konvulsan bagi wanita yang sudah bebas kejang selama 2 tahun. Bagi wanita yang bukan calon pasien yang akan dihentikan terapinya, maka dipilih obat yang paling sedikit efek teratogeniknya

d. Tidak ada bukti adanya efek teratogenisitas dari kontrasepsi oral atau implant. Spermisida vagina tidak teratogenik bagi wanita yang hamil sementara mereka sedang menggunakan kontrasepsi ini atau hamil sesudah menghentikan pemakaiannya.

D. Penilaian kandungan zat gizi

1. Indeks massa tubuh, didefinisikan sebagai [BB(kg)/TB(m2_{)] adalah indikator yang sering dipakai}

untuk menilai status gizi. Wanita dengan riwayat anoreksia atau bulimia akan mendapatkan keuntungan dengan konseling nutrisi dan psikologi sebelum konsepsi.

2. Kebiasaan makan seperti pika, suatu gangguan makan, dan pemakaian suplementasi megavitamin harus dibicarakan. Penggunaan suplemen multivitamin yang berlebihan yang mengandung vitamin A harus dihindari karena diperkirakan diet intake vitamin A bagi banyak wanita di Amerika sudah cukup. Vitamin bersifat teratogenik pada manusia pada dosis 20.000 – 50.000 IU per hari, menimbulkan malformasi janin seperti yang terlihat dengan pemakain isotretinoin, suatu derivate sintetis vitamin A.

3. Konsumsi asam folat peri konsepsi mengurangi resiko defek tabung saraf (NTDs). Badan pelayanan kesehatan masyarakat Amerika serikat merekomendasikan pemakaian suplementasi 0,4 mg asam folat perhari bagi semua wanita yang akan hamil. Kecuali adanya kontra indikasi karena anemia pernisiosa, wanita yang sebelumnya melahirkan anak dengan neural tube defek harus mengkonsumsi 4 mg asam folat per hari

VI. Faktor-faktor Lain Yang Mempegaruhi Penilaian Pra Konsepsi 1. Riwayat Reproduksi

 Informasi dapat melalui kuesioner pada kunjungan rutin prakehamilan

 Mencakup : usaha – usaha sebelum kehamilan, adanya infertilitas, hasil kehamilan abnormal termasuk abortus, kehamilan ektopik, kematian janin berulang

 Perlu juga riwayat keluarga terdekat, contohnya : pada abortus berulang, atau adanya kelainan susunan kromosom

 Perlu dicatat pemakaian teknologi reproduksi untuk menjadi hamil, contohnya penyuntikkan sperma intrasitoplasma (intra cytoplasmic sperm injection / ICSI) berkaitan dengan adanya penyulit tertentu (Bowen dkk, 1998)

 Demikian pula dengan faktor resiko persalinan prematur rekuren, preeklampsia, dan seksio sesarea berulang.

2. Riwayat pemakaian alkohol, dan merokok

 Retardasi mental yang berhubungan dengan alkohol saat ini merupakan satu – satunya sindroma retardasi mental yang diatasi dengan pencegahan primer

 Pecandu alkohol dapat diidentifikasi dengan kuesioner berupa rangkaian dari empat pertanyaan mengenai : adanya toleransi terhadap alkohol, rasa terganggu mengenai kebiasaan minum, usaha untuk mengurangi, dan riwayat minum di pagi hari

 Merokok meningkatkan resiko persalinan premature, restriksi pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah serta attention deficit hyperactivity disorder / ADHD serta masalah prilaku dan belajar saat anak mencapai usia sekolah (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999)

3. Riwayat Sosial

 Usia ibu mempengaruhi hasil akhir kehamilan

 Kehamilan usia 15 – 19 tahun → resiko anemia dan janin dengan pertumbuhan terhambat, persalinan premature, dan angka kematian bayi lebih tinggi → sering tidak direncanakan sehingga tidak ada konseling

 Remaja → masih tumbuh dan berkembang sehingga butuh kalori yang lebih besar daripada wanita yang lebih tua → berat badan sering kurang

 Kehamilan usia > 35 tahun → saat ini 10% dengan penyulit obstetri dan meningkatkan morbiditas dan mortilitas perinatal

 Merokok juga meningkatkan resiko penyulit kehamilan yang berkaitan dengan insufisiensi vascular, seperti insufisiensi uteroplasenta dan solusio plasenta

 Konseling → kurangi / bahkan hentikan merokok prakehamilan 4. Riwayat pemakaian obat –obatan terlarang

 Mariyuana dan opium tidak ada bukti mempunyai efek teratogenik terhadap manusia.

 Opium mempunyai efek neonatus withdrawal : tangisan bayi high piched, tidak mau menyusui, tremor, bayi iritabel, mengantuk, muntah, diare dan kadang – kadang kejang. Resiko penularan HIV dan hepatitis pada penggunaan jarum bersama

 Penggunaan kokain mempunyai efek pada ibu termasuk vasokonstriksi, disamping efek kardiotoksik. Komplikasi terhadap kehamilan : abortus spontan, IUFD, PROM, kelahiran

preterm, IUGR, dan solusio plasenta. Bersifat teratogenik : mikrosefal, defek batang tubuh, malformasi traktus genitourinari. Resiko abnormalitas neurobehavior dan orientasi.

 Penggunaan amfetamin berhubungan dengan berkurangnya lingkar kepala janin dan meningkatnya resiko solusio plasenta, IUGR dan IUFD, namun tidak ada bukti berefek teratogen. 5. Riwayat mengalami kekerasan dalam rumah tangga

Riwayat kekerasan dalam RT berhubungan dengan pasangan pecandu alkohol / obat, menganggur, dan memiliki latar belakang pendidikan atau pendapatan yang rendah serta riwayat pernah dipenjara (Grisso dkk, 1999; Kyriacou dkk, 1999)

6. Imunitas

 Konseling prakehamilan → penilaian atas imunitas terhadap rubella dan hepatitis B

 Vaksin : tetanus toksoid, bakteri atau virus mati (influenza, pneumokokus, hepatitis B, meningokokus, rabies), atau virus hidup yang sudah dilemahkan (campak, gondongan, polio, rubela, cacar air, demam kuning)

 Pemberian vaksin hidup selama kehamilan tidak dianjurkan dan idealnya diberikan paling sedikit 3 bulan sebelum kehamilan

7. Riwayat pajanan lingkungan

 Pajanan lingkungan mencakup organisme infeksius, seperti : perawat NICU, perawat unit dialisis mungkin terpajan sitomegalovirus atau virus sintitial traktus respiratorius dan petugas penitipan anak dan guru di sekolah mungkin terpajan parvovirus dan rubella

 Pekerja industri yang hamil mungkin terpajan zat – zat kimia seperti logam berat atau pelarut organik

 Konseling pajanan lingkungan → hindari pajanan tersebut sebelum dan selama kehamilan

8. Riwayat makanan dan gizi

 Kebiasaan makan seperti Pika : untuk es, tepung kanji, atau lumpur dan kotoran; sering dikaitkan dengan anemia

 Kebiasaan makan seperti diet vegetarian memperlihatkan defisiensi protein, tetapi dapat dikoreksi dengan meningkatkan konsumsi telur dan keju

 Konsumsi vitamin A tidak dianjurkan karena mempunyai efek teratogenik terhadap manusia pada dosis 20.000 – 50.000 IU per hari, diantaranya malformasi janin

 Obesitas berhubungan dengan penyulit seperti hipertensi, preeklampsia, DM gestasional, tromboflebitis, kelainan persalinan, kehamilan post matur, seksio sesarea dan penyulit operasi (Wolfe, 1998)

 Defisiensi gizi seperti anoreksia dan bullimia meningkatkan resiko timbulnya masalah terkait misalnya gangguan elektrolit, aritmia jantung, dan kelainan saluran cerna (Becker dkk, 1999)

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GF, Gant FN, Leveno JK dkk, Williams Obstetrics, Twenty-second Edition, 2005

2. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi ke-1, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2001

3. Duenhoelter HJ, Greenhill's Office Ginecology, Tenth Edition, Obstetrics and Gynaecology of Washington, EGC 2000

4. Hacker FN, Moore GJ, Essential of Obstetrics and Gynecology. Second Edition, Hipocrates, 2006 5. Llewellyn D, Jones. Fundamental of Obstetrics and Gynaecology, Third Edition, Faber and Faber,

London 1982

6. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan, Edisi Kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bina Pustaka Jakarta, 1999

7.Brandon J., Md. Bankowski Amy E., MD Hearne , Nicholas C., MD Lambrou. The Johns Hopkins

Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition. The Johns Hopkins University Department

(Producer) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers,May 2002

8.Gabbe. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed., Copyright Churchill Livingstone, Inc, 2002

9.James R, Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney. Danforth's

Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: N. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers

,August ,2003

10. Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung

11. Wayne R. Cohen Sheldon H. Cherry Irwin R. Merkatz. Cherry & Merkatz's Complications of Pregnancy 5th edition: by) By Lippincott, Williams & Wilkins January, 2000

12. Pritchard AJ, MacDonald CP, Gant FN. Williams Obstetrics. Seventeenth Edition. Appleton Century Crofts, 1984. 243-254

13. Alan H. DeCherney and Lauren Nathan. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Editionby The McGraw-Hill Companies, Inc, 2003

PEMERIKSAAN ANTENATAL

I. Pendahuluan

Pemeriksaan antenatal merupakan tugas klinis yang dirancang untuk memastikan keselamatan dan kesehatan kehamilan, baik ibu maupun bayi. Umumnya, wanita hamil itu sehat dan pada kebanyakan kasus akan melahirkan bayi yang sehat pula. Meskipun demikian, resiko terhadap ibu, bayi, atau keduanya dapat terjadi selama kehamilan dan persalinan, dengan ketepatan yang tidak terduga serta konsekuensi berbahaya.

Tujuan utama tindakan ini adalah : 1. Menentukan status kesehatan ibu dan janin. 2. Menentukan usia gestasi janin.

3. Memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetrik

Oleh karena itu, para ahli kebidanan telah berusaha merumuskan daftar faktor resiko, dan wanita hamil yang memenuhi satu atau lebih kriteria dapat digolongkan ke dalam kehamilan beresiko tinggi. Bila terdapat suatu resiko atau banyak resiko yang teridentifikasi (misal, kehamilan dengan diabetes melitus, preeklamsia, atau penyakit ginjal), ibu didaftarkan ke dalam program pemantauan intensif untuk memperkecil efek kondisi tersebut. Namun, tantangan utama bagi semua ahli kebidanan masih terletak pada kenyataan bahwa tidak ada cara untuk menghitung suatu resiko tertentu pada seorang pasien sehingga muncul angka inklusi positif palsu yang tinggi dalam setiap cara yang dipilih. Atas alasan yang sama, tidak ada satupun pengujian yang cukup akurat untuk menyingkirkan semua kasus negatif palsu.

Sementara faktor lingkungan dan nutrisi yang buruk tidak lagi menjadi masalah umum dalam perawatan antenatal di dunia Barat dewasa ini, timbul masalah lain: variasi morfologi panggul (misal, setelah fraktur tulang panggul) dapat mengubah kapasitas panggul dan menimbulkan penyulit yang analog dengan yang disebabkan oleh rakitis; juga masih ditemukan anemia yang menyebabkan kelelahan ibu; kemungkinan penurunan kemampuan ibu untuk mengatasi kehilangan darah pascapartum; dan bahkan retardasi pertumbuhan janin.

Untuk beberapa kasus, dibutuhkan tingkat keahlian khusus dalam perawatan antenatal, misalnya kehamilan pada ibu penderita diabetes bergantung-insulin, atau kehamilan pada ibu yang telah menjalani bedah perbaikan cacat jantung mayor atau menerima transplantasi organ. Dengan adanya kemajuan pesat dalam penatalaksanaan medis dan bedah, hampir semua pasien

seperti di atas, kini dapat hidup lebih lama sehingga dapat bereproduksi dan memelihara progeninya walaupun beban fisiologis kehamilan dapat memperberat kondisi mereka yang di luar kondisi tersebut stabil.

II. Komponen Perawatan Antenatal Perawatan antenatal meliputi :

1. Perawatan antenatal awal atau kunjungan pertama

Anamnesis lengkap, pemeriksaan rutin dan penilaian faktor resiko.. Jika ditemukan faktor resiko dari anamnesis dan pemeriksaan rutin, maka dilakukan evaluasi pada kunjungan berikutnya.

2. Perawatan antenatal berikutnya. Terutama untuk mengendalikan faktor resiko.

II.1. Anamnesis

10. Identitas pasien dan suami termasuk nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama alamat → identifikasi / mengenal pasien dan mengetahui status sosial ekonomi untuk menentukan anjuran / pengobatan yang akan diberikan serta penentuan prognosa kehamilan setelah mengetahui umur pasien

11. Keluhan – keluhan yang muncul pada pemeriksaan 12. Riwayat menstruasi

 menarche, teratur / tidak, lamanya, banyaknya darah, nyeri +/- → menilai faal alat kandungan

 HPHT / hari pertama haid terakhir → penentuan taksiran partus dengan hukum NAEGELE : (tanggal + 7) (bulan - 3) (tahun + 1)

13. Riwayat perkawinan → kawin / tidak, berapa kali, berapa lama (anak mahalkah?)

14. Riwayat kehamilan sebelumnya → perdarahan +/- , hiperemesis gravidarum +/- → prognosa 15. Riwayat persalinan sebelumnya → spontan / buatan, aterm +/-, perdarahan +/-, siapa yang

menolong → prognosa

16. Riwayat nifas sebelumnya → demam +/-, perdarahan +/-, laktasi ? → prognosa 17. Riwayat anak yang lahir → jenis kelamin, hidup +/-, berat lahir

18. Riwayat kehamilan sekarang → kapan merasakan gerak anak, hamil muda (mual, muntah, sakit kepala, perdarahan +/-), hamil tua (edema kaki / muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang) 19. Riwayat penyakit keluarga → penyakit keturunan +/- (DM, kelainan genetik), riwayat kembar,

20. Riwayat kontrasepsi → pakai +/-, metodenya ?, jenisnya, berapa lama, efek samping II.2. Pemeriksaan Rutin Pada Kunjungan Pertama

II.2.1. Pemeriksaan Fisik Umum

Tanda vital, yaitu tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu.

Pemeriksaan fisik lengkap dari kepala sampai ujung kaki untuk menemukan apakah ada kelainan, termasuk status gizi, tinggi dan berat badan

Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan meliputi wajah, dada, abdomen dan genetalia eksterna dan interna serta pemeriksaan panggul.

Pemeriksaan panggul secara klinis (Gambar 1), yang dinilai :

 Conjugata diagonalis → karena diameter transversa tidak dapat diukur langsung maka dicari diameter anteroposterior / conjugata diagonalis

 Cara : dengan jari tengah coba dicapai promontorium, kemudian tekan jaringan antara jari pemeriksa dengan ibu jari dan tandai. Jarak antara ujung jari yang masuk dengan tanda tadi itulah conjugata diagonalis.

Gb.1.Pelvimetri klinis

(Sumber: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition)  Linea innominata teraba seluruhnya

+/- Sacrum konkaf dari arah atas bawah dan dari kiri ke kanan  Dinding samping panggul lurus / konvergen

 Spina ischiadica menonjol  Os pubis : exostose

+/- Arcus pubis, menilai sudut. Normal > 90º  Os. Coxigeus, menilai pergerakan

II.2.2. Pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalam

 Serviks dilihat dengan menggunakan speculum yang dilumasi oleh air hangat.

 Gambaran khas adalah hyperemia pasif berwarna merah-kebiruan pada serviks, tetapi gambaran ini saja tidak diagnostic untuk kehamilan. Mungkin tampak jelas kelenjer-kelenjar serviks yang berdilatasi, tersumbat, dan menonjol (disebut juga kista nabothian) di bawah mukosa eksoserviks.

 Apabila serviks mengalami dilatasi yang bermakna, dapat terlihat membrane janin melalui kanalis servikalis, yang paling tidak mengisyaratkan bahwa kemungkinan akan terjadi ekspulsi produk konsepsi. Kemudian, untuk mengidentifikasi kelainan sitologis dilakukan Pap smear dan dilakukan pengambilan specimen untuk identifikasi Neisseria gonorrhoeae dan mungkin Chlamydia trachomatis.

 Adanya duh mukoid putih dalam jumlah sedang merupakan hal yang normal. Adanya cairan kuning berbusa di vagina merupakan isyarat kuat adanya Trichomonas, sedangkan adanya duh seperti kepala susu sesuai dengan infeksi kandida.

 Speculum dikeluarkan dan dilakukan pemeriksaan dalam panggul (vaginal touché) dengan palpasi, dengan perhatian khusus pada konsistensi, panjang, dan pembukaan serviks; bagian terbawah janin, terutama menjelang akhir kehamilan; pada arsitektur tulang-tulang panggul; dan pada semua anomaly vagina dan perineum, termasuk sistokel, rektokel, dan perineum yang telah mengalami relaksasi atau robek. Vulva dan struktur-struktur di sekitarnya juga diinspeksi secara cermat.

 Semua lesi di serviks, vagina, dan vulva dievaluasi lebih lanjut dengan kolposkopi, biopsy, biakan, atau pemeriksaan lapangan gelap. Region perianal harus diinspeksi dan dilakukan pemeriksaan rectal touché untuk mengidentifikasi hemoroid dan lesi lain.

II.2.3. Hitung Darah Lengkap

Pemeriksaan hematologik dapat untuk semua tujuan praktis, terbatas pada penentuan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit. Hitung sel darah putih dan diferensial dapat mengenali kasus jarang leukemia yang terjadi selama kehamilan jika terdapat kecurigaan klinik.

II.2.4. Urinalisis

Ditampung urin midstream dan dilakukan pemeriksaan berikut : 1. Analisis adanya glukosa, keton, protein

2. pemeriksaan mikroskopik atas sedimen

3. Biakan kuantitatif atau penyaringan biokimia untuk adanya basiluria

II.2.5. Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan Antibodi

Setiap wanita hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah, faktor rhesus dan penyaringan antibodi yang dilakukan pada kunjungan prenatal yang pertama. Kalau ditemukan pada suatu penyaringan positif, antibodi yang ada dapat dikenali dan pasien ditangani dengan tepat.

II.2.6. Penyaringan Glukosa

Penyaringan glukosa untuk diabetes gestasional terbaik dilakukan antara 24 dan 28 minggu kehamilan, bila kebutuhan insulin maksimal. Setiap pasaien dengan satu faktor resiko atau lebih (tabel 1) harus menjalani penyaringan pada kunjungan pertama kalau kunjungannya sebelum 24 minggu.

Tabel 1

Faktor resiko untuk Diabetes Melitus  Umur 25 tahun atau lebih

 Obesitas

 Riwayat keluarga DM

 Bayi yang sebelumnya berbobot >4000 mg  Bayi lahir mati yang sebelumnya

 Bayi cacat bawaan yang sebelumnya  Polihidramnion

 Riwayat aborsi berulang

(Sumber: William Obstetrics 21nd edition)

II.2.7. Uji alfa-fetoprotein serum

Tiap wanita hamil harus diberitahu mengenai ketersediaan uji alfa-fetoprotein serum ibu. Pemeriksaan ini, yang dapat meramalkan cacat tabung saraf terbuka, terbaik dilakukan dilakukan antara 16 dan 20 minggu.

II.2.8. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg)

Sebagaimana diketahui bahwa HIV sangat mematikan bagi ibu dan janin, bahkan bisa

membahayakan pemeriksa. Ibu yang mempunya antigen (HbsAg +), bayi mempunyai 70-90 persen resiko terkena hepatitis B dan 85-90 persen risiko untuk menjadi pembawa HBV yang kronis.

Ultrasonografi merupakan bagian terintegrasi dari perawatan antenatal di dunia Barat dan di banyak negara berkembang. Metode ini telah mengubah perawatan antenatal yang semula hanya bersifat menerka-nerka usia gestasi menjadi pengetahuan yang akurat tentang usia kehamilan sejak usia 7 hari, serta mampu mencatat perkembangan janin, khususnya bila dicurigai terdapat retardasi pertumbuhan janin. Selain itu, ultrasonografi juga merupakan alat penting dalam mendiagnosis abnormalitas janin.

Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang dapat mengancam nyawanya. Oleh karena itu setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal :

 Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu)  Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 – 28)

 Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 – 36 dan sesudah minggu ke-36)

Kunjungan antenatal yang terpenting adalah kualitasnya, bukan kuantitasnya

III. Pemeriksaan Obstetrik III. 1. Inspeksi Umum

 Muka → chloasma gravidarum, edema

 Mata → conjungtiva anemis , sklera ikterik +/- Mulut → gusi dan gigi

 Leher → JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe +/-,

 Mammae → bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola hiperpigmentasi, vaskular ↑, hiperplasia jaringan kelenjar

 Abdomen → membesar, pigmentasi linea alba dan striae, sikatriks , terlihat gerak anak  Vulva → perineum, varices , flour albus

+/- Anus → hemoroid +/-,

 Tungkai → varices , edema (pretibial, ankle, punggung kaki), sikatriks +/-III.2. Pemeriksaan Abdomen (Leopold)

 Leopold I : pemeriksa berdiri menghadap ke pasien, kemudian dengan kedua tangan meraba dengan jari-jari untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus

 Leopold II : posisi masih sama, pindahkan tangan ke samping. Tentukan dimana punggung anak terdapat pihak yang memberi rintangan terbesar kemudian carilah bagian – bagian kecil yang terletak bertentangan

( Sumber : Atlas teknik kebidanan, edisi 2)

 Leopold III : memakai 1 tangan saja, rabalah bagian terbawahnya dan tentukan apakah masih bisa digoyangkan untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah sudah / belum terpegang oleh pintu atas panggul

 Leopold IV : posisi pemeriksa menghadap kaki pasien, dengan kedua tangan tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan apakah bagian ini sudah masuk kedalam PAP dan berapa masuknya

( Sumber : Atlas teknik kebidanan, edisi 2)

III.3. Bunyi Jantung Janin (Auskultasi)

 Semua kehamilan bunyi jantung janin dapat didengar pertama kali antara minggu ke-16 dan 19 apabila dilakukan dengan cermat menggunakan sebuah stetoskop janin DeLee.

 Herbert dkk. (1987) melaporkan bahwa bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada minggu ke-20 pada 80 persen wanita. Pada minggu ke-21, bunyi jantung janin sudah terdengar pada 95 persen, dan pada minggu ke-22 pada semua wanita hamil.

III.4. Pengukuran Tinggi Fundus

 minggu ke-20 sampai 31 tinggi fundus dalam sentimeter setara dengan usia gestasi dalam minggu. (Jimenez dan rekan (1983))

 Quaranta dan rekan (1981) serta Calvert dan rekan (1982) melaporkan pengamatan yang pada dasarnya serupa sampai gestasi 34 minggu.

 Sebelum melakukan pengukuran, kandung kemih harus dikosongkan. ( Sumber : Atlas teknik kebidanan, edisi 2)

IV. Pemeriksaan Khusus

IV.1. Pencitraan Resonansi Magnetik

 MRI bekerja berdasarkan prinsip bahwa atom yang ditempatkan di dalam suatu medan magnet kuat, akan bereaksi terhadap gelombang frekuensi radio tertentu dengan memancarkan kembali sebagian energi yang diserapnya.

 Efisiensi MRI pada uji tapis janin dalam trimester pertama dan kedua juga berkurang akibat adanya gerakan janin, tetapi saat ini tengah diupayakan untuk mempersingkat waktu pemajanan dan memperkecil sudut defleksi agar dapat diperoleh rincian struktur janin.

 MRI dapat digunakan untuk menghasilkan pencitraan panggul wanita yang sangat baik pada trimester ketiga kehamilan dan memiliki nilai sangat tinggi dalam mempelajari rincian panggul, yang hanya sedikit terpengaruh oleh gerak pernapasan.

IV.2. Amniosentesis

 Amniosentesis adalah tindakan pengambilan sampel cairan ketuban (likuor amnii) untuk diagnosis antenatal abnormalitas kromosom dan abnormalitas biokimia lewat pemeriksaan sel-sel janin yang terlepas serta cairan ketuban yang biasanya dikerjakan setelah kehamilan 16 minggu sehingga kehilangan cairan yang diaspirasi tidak akan mengubah volume rongga uterus secara bermakna, yang dapat menimbulkan kontraksi uterus.

 Pelaksanaan amniosentesis pada trimester kedua kehamilan akan memperkecil kemungkinan pencederaan janin karena banyaknya cairan ketuban pada stadium ini.

Gb.7.Amniosentesis ( Sumber : Atlas teknik kebidanan, edisi 2)

IV.3. Pengambilan Sampel Vilus Korion

 Yaitu upaya memperoleh jaringan yang berasal dari janin pada tahap kehamilan lebih dini dibandingkan pelaksanaan amniosentesis (kehamilan 16 minggu),

 Teknik ini memungkinkan pembiakan sel yang sedang membelah secara aktif, berbeda dari sel lepasan pada amniosentesis, dan seandainya didapatkan abnormalitas, pengakhiran kehamilan dapat dilakukan pada tahap yang relatif dini.

 Potensi pertumbuhan vili korion memfasilitasi penentuan kariotipe secara relatif cepat, yaitu dalam 3-4 hari.

 Resiko CVS jika dilakukan pada kehamilan kurang dari 10 minggu adalah insiden defek ekstremitas yang lebih besar, tetapi mekanisme pasti untuk hal ini tidak diketahui.

IV.4. Fetoskopi

Digunakan untuk mendiagnosis malformasi-malformasi kecil pada janin, seperti sumbing wajah atau cacat jari pada keluarga yang memiliki resiko menderita sindrom genetik spesifik dan sebagai penuntun visual pada pengambilan contoh darah janin, biopsy hati, dan kulit.

Gb.8. Fetoskopi ( Sumber : Atlas teknik kebidanan, edisi 2)

IV.5. Kardosentesis

Teknik ini kini telah mengungguli fetoskopi dalam pengambilan sampel darah janin dan transfuse darah janin. Selain digunakan untuk diagnosis prenatal gangguan darah herediter seperti hemofilia, kordosentesis juga digunakan untuk diagnosis infeksi janin.

V. Pemeriksaan Antenatal Tambahan Sesuai Indikasi V.1. Chalmydia Trachomatis

Pemeriksaan universal untuk mendeteksi infeksi klamidia terhadap semua wanita hamil tidak dianjurkan (American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997). Pada wanita beresiko tinggi dari status sosioekonomi lemah, infeksi pada usia gestasi 24 minggu berkaitan dengan peningkatan insiden persalinan prematur sebanyak dua sampai tiga kali lipat (Andrews dkk., 2000).

V.2. Vaginosis Bakterialis

Pemeriksaan penapis rutin untuk vaginosis bakterialis tidak dianjurkan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998). Carey dkk. (2000), dalam sebuah studi yang disponsori oleh National Institute of Child Health and Human Development, mengambil 1953 wanita secara acak dari populasi obstetric umum dengan vaginosis bakterialis asimtomatik untuk mendapat metronidazol dosis 2 g atau placebo pada gestasi 16 sampai 24 minggu. Terapi tidak mengurangi persalinan prematur. Pada uji klinis yang sama, terapi metronidazol meningkatkan resiko persalinan prematur pada wanita dengan infeksi trikomonas asimtomatik (Carey dkk., 2000). penapisan untuk vaginosis bakterialis dapat dipertimbangkan pada wanita yang beresiko tinggi mengalami persalinan prematur.

V.3. Fibronektin Janin

Pengukuran protein ini dalam cairan vagina pernah digunakan untuk memperkirakan persalinan prematur pada wanita dengan kontraksi. Committee on Obstetric Practice dari American College of Obstetricians and Gynecologists (1997a) tidak merekomendasikan penipisan rutin pada populasi obstetrik umum.

V.4. Streptokokus Grup B

Eradikasi organisme ini selama persalinan secara substansial mengurangi sepsis neonotorum awitan dini. Namun, saat ini belum ada konsensus yang jelas mengenai penapisan biakan untuk kolonisasi streptokokus..

Penyaringan antibody rubella harus dilakukan pada tiap pasien prenatal yang rentan atau yang statusnya tak dikenal

VI. Asupan Makanan Yang Dianjurkan

VI.1. Nutrisi

Pertambahan berat ibu selama kehamilan memang mempengaruhi berat lahir bayi. Abrams dan Laros (1986) mempelajari efek pertambahan berat ibu terhadap berat lahir pada 2946 kehamilan dengan persalinan aterm. Hanya delapan wanita tidak mengalami pertambahan berat. Dilakukan analisis regresi multiple untuk mengendalikan faktor usia ibu, ras, paritas, status sosioekonomi, konsumsi rokok, dan usia gestasi. Pertambahan berat ibu mempengaruhi berat lahir; wanita yang beratnya kurang melahirkan bayi yang lebih kecil sedangkan yang sebaliknya berlaku pada wanita yang berat badannya berlebih. Rerata pertambahan berat ibu selama kehamilan adalah 33 lb (15 kg). Temuan penting dalam studi ini adalah bahwa pertambahan berat tampaknya tidak merupakan syarat bagi pertumbuhan janin pada wanita kegemukan.

Beberapa kerugian yang mungkin ditimbulkan oleh pertambahan berat badan berlebihan yang disebabkan oleh beratnya janin-bayi harus dipertimbangkan. Parker dan Abrams (1992) meneliti keterkaitan antara pertambahan berat ibu di luar rekomendasi Institute of Medicine pada 6690 kelahiran tungga. Berat rata-rata prahamil adalah 57 kg (125 lg), dan pertambahan rata-rata berat ibu adalah 15,2 ± 5,2 kg (33,4 ± 11,4 lb) pada wanita yang terutama dari golongan Kaukasus dan Asia ini. Kurang dari separuh yang memperlihatkan pertambahan berat dalam rentang yang direkomendasikan oleh Institute berdasarkan BMI mereka. Pertambahan berat dalam rentang rekomendasi menurunkan resiko gangguan pada hasil akhir kehamilan. Sebaliknya, kurangnya pertambahan berat untuk habitus tertentu berkaitan dengan bayi kecil untuk usia kehamilannya. Terdapat beberapa studi lain yang menunjukkan pertambahan berat yang lebih rendah daripada yang dianjurkan berkaitan dengan persalinan prematur atau bayi berat lahir rendah (Abrams dan Selvin, 1995; Hickey dkk., 1995; Siega-Riz dkk., 1994). Parker dan Abrams (1992) memperlihatkan bahwa pertambahan berat yang berlebihan berkaitan dengan bayi besar untuk usia kehamilannya sehingga meningkatkan angka seksio sesarea (16 versus 22 persen). Witter dkk. (1995) melaporkan bahwa resiko seksio sesarea meningkat secara linier seiring dengan pertambahan berat selama kehamilan, tanpa bergantung pada berat lahir. Jihnson dan Yancey (1996) menekankan bahwa efek dari rekomendasi Institute of Medicine untuk meningkatkan pertambahan berat selama hamil belum diteliti secara tuntas.

VI. 2. Suplementasi Vitamin dan Mineral Prenatal

Sebelum munculnya rekomendasi untuk suplementasi folat untuk mencegah defek tabung saraf (neural tube), satu-satunya nutrient yang kebutuhannya selama kehamilan tidak dapat terpenuhi hanya oleh diet adalah besi (Institute of Medicine, 1990).

Asupan makanan harian yang dianjurkan National Research Council untuk Wanita Sebelum dan Selama Hamil dan Menyusui

Zat Gizi Tidak Hamil Hamil Menyusui

Kilokalori Protein (g) Vitamin larut-lemak A (g RE)b D (g) E (mg TE)c K (g) Vitamin larut-air C (mg) Folat (g) Niasin (mg) Riboflavin (mg) Tiamin (mg) Piridoksin B6 (mg) Kobalamin B12 (g) Mineral Kalsium (mg) Fosfor (mg) Iodium () Besi (g besi fero) Magnesium (mg) Seng (mg) 2200 55 800 10 8 55 60 180 15 1,3 1,1 1,6 2,0 1200 1200 150 15 280 12 2500 60 800 10 10 65 70 400 17 1,6 1,5 2,2 2,2 1200 1200 172 30 320 15 2600 65 1300 12 12 65 95 280 20 1,8 1,6 2,1 2,6 1200 1200 200 15 355 19 Kalori

Kehamilan memerlukan tambahan 80.000 kkal, yang terutama terakumulasi pada 20 minggu terakhir. Nasional Research Council (1989) menganjurkan peningkatan asupan kalori 300 kkal sepanjang kehamilan. Kalori diperlukan untuk energi, dan apabila asupan kalori tidak

adekuat, maka protein akan dimetabolisasi untuk menghasilkan energi dan tidak digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Kebutuhan fisiologis total selama kehamilan tidak harus merupakan penjumlahan dari kebutuhan biasa saat tidak hamil ditambah kebutuhan yang spesifik untuk kehamilan. Sebagai contoh, tambahan energi yang diperlukan selama kehamilan mungkin dikompensasi secara sebagian atau seluruhnya oleh berkurangnya aktivitas fisik (Hytten, 1991). Protein

Terhadap kebutuhan dasar protein pada wanita tidak hamil ditambahkan kebutuhan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, plasenta, uterus, dan payudara serta peningkatan volume darah ibu. Selama 6 bulan terakhir kehamilan, terjadi pengendapan sekitar 1 kg protein, yang setara dengan 5 sampai 6 g/hari (Hytten dan Leitch, 1971). Asam amino dalam plasma ibu belum diteliti secara menyeluruh di luar pengamatan terjadinya penurunan mencolok konsentrasi ornitin, glisin, taurin, dan prolin (Hytten, 1991). Pengecualian selama kehamilan adalah asam glutamate dan alanin, yang konsentrasinya meningkat.

Sebagian besar protein dianjurkan berasal dari sumber hewani, misanya daging, susu, teur, keju, produk ayam, dan ikan, karena makanan-makanan ini engandung kombinasi asam amino yang optimal. Susu dan produk susu telah dianggap sebagai sumber nutrient, terutama protein dan kalsium, yang ideal bagi wanita hamil dan menyusui.

Mineral

Hampir semua makanan yang menghasilkan cukup kalori untuk menghasilkan pertambahan berat yang memadai mengandung cukup mineral untuk mencegah defisiensi apabila yang digunakan adalah garam beriodium.

Besi

Dari sekitar 300 mg besi yang dipindahkan ke janin dan plasenta dan 500 mg yang diserap, apabila tersedia, hampir semua digunakan setelah pertengahan kehamilan. Selama waktu itu, kebutuhan besi yang ditimbulkan oleh kehamilan dan ekstresi ibu berjumlah total 7 mg per hari (Pritchard dan Scott, 1970). Sangat sedikit wanita yang memiliki simpanan besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan ini, dan makanan jarang mengandung besi yang dapat memenuhi kebutuhan ini.

Scott dkk.menetapkan bahwa diperlukan paling kurang 30 mg besi elemental dalam bentuk garam besi sederhana misalnya fero glukonat, sulfat, atau fumarat yang diminum setiap

hari sepanjang separuh terakhir kehamilan untuk menghasilkan besi yang memadai untuk kebutuhan selama hamil dan melindungi simpanan besi yang sudah ada. Jumlah ini diperkirakan memadai untuk memenuhi kebutuhan besi selama menyusui. Wanita hamil mungkin memperoleh manfaat dari pemberian 60 sampai 100 mg besi per hari apabila ia bertubuh besar, memiliki janin kembar, berada dalam tahap akhir kehamilan, mengkonsumsi besi secara tidak teratur, atau kadar hemoglobinnya agak rendah. Wanita yang jelas anemic akibat defisiensi besi berespons baik terhadap pemberian 200 mg besi per hari dalam dosis terbagi.

Kalsium

Wanita hamil meretensi sekitar 30 g kalsium, yang sebagian besar mengendap di janin pada akhir kehamilan (Pitkin, 1985). Jumlah kalsium ini mencerminkan hanya sekitar 2,5 persen dari total kalsium ibu, yang sebagian besar terdapat di tulang, dan mudah dimobilisasi untuk pertumbuhan janin. Selain itu, Heaney dan Skillman (1971) membuktikan adanya peningkatan penyerapan kalsium oleh usus dan retensi progresif sepanjang kehamilan. Menurut Pitkin (1985), kadar kalsium terikat, dan bukan kadar kalsium terionisasi, sedikit menurun di dalam plasma ibu seiring dengan berkurangnya konsentrasi albumin.

Fosfor

Distribusi fosfor yang meluas memastikan bahwa asupan mineral ini adekuat sepanjang kehamilan. Kadar fosfor inorganic dalam plasma tidak banyak berbeda dari kadar nonhamil. Seng

Defisiensi seng yang parah dapat menyebabkan penurunan nafsu makan, pertumbuhan sub-optimal, dan gangguan penyembuhan luka. Defisiensi seng yang berat dapat menyebabkan kecebolan dan hipogonadisme. Hal ini juga dapat menyebabkan gangguan kulit spesifik, akrodermatitis enteropatik, yang disebabkan oleh defisiensi seng congenital parah yang jarang dijumpai. Walaupun janin hewan yang mengalami defisiensi seng memperlihatkan peningkatan insiden malformasi susunan saraf pusat, namun peran seng dalam menentukan hasil akhir kehamilan pada manusia masih belum jelas. (Goldenberg dkk., 1995).

Yodium

Semua wanita hamil dianjurkan memakai garam beryodium untuk memenuhi kebutuhan bayi dan mengatasi meningkatnya pengeluaran yodium melalui urin ibu. Perhatian terhadap

peningkatan yodium dalam makanan selama kehamilan diperkuat oleh laporan terakhir yang mengaitkan hipotiroidisme ibu dengan retardasi mental pada anak mereka (Haddow dkk., 1999).

Defisiensi yodium yang parah pada ibu hamil menimbulkan predisposisi kretinisme endemic pada janin, yang ditandai oleh defek neurologist berat dan multiple.

Magnesium

Defisiensi magnesium akibat kehamilan belum pernah dilaporkan. Tidak diragukan lagi bahwa selama sakit berkepanjangan disertai tidak adanya asupan magnesium, kadar plasma dapat sangat rendah, seperti yang akan terjadi pada keadaan tidak hamil.

Tembaga

Enzim-enzim yang mengandung tembaga, misalnya sitokrom oksidase, berperan penting dalam banyak proses oksidatif dan oleh karenanya penting dalam produksi sebagian besar energi yang dibutuhkan oleh metabolise tembaga ibu, disertai peningkatan mencolok kadar seruloplasmin serum dan tembaga plasma. Defisiensi tembaga selama kehamilan pada manusia belum pernah dilaporkan. Belum ada dilaporkan adanya studi mengenai suplementasi tembaga pada wanita hamil, namun saat ini beberapa suplemen prenatal mengandung 2 mg tembaga per tabletnya.

Selenium

Ini adalah komponen essensial pada enzim glutation peroksidase, yang mengkatalisis perubahan hidrogen peroksida menjadi air. Selenium adalah komponen pertahanan yang penting terhadap kerusakan akibat radikal bebas. Defisiensi selenium bermanifestasi sebagai kardiomiopati yang sering fatal pada anak dan wanita usia subur. Sebaliknya, juga pernah dijumpai toksisitas selenium akibat suplementasi berlebihan.

Kromium

Kromium diperkirakan memiliki peran fisiologik sebagai kofaktor untuk insulin, mempermudah perlekatan awal hormon ke reseptornya di perifer. Seberapa penting kromium dalam nutrisi manusia masih bellum diketahui, dan belum ada data yang mengisyaratkan bahwa wanita hamil perlu diberi suplemen kromium.

Logam ini berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim-enzim seperti glikosiltransferase, yang penting untuk sintesis polisakarida dan glikoprotein. Defisiensi mangan belum pernah dijumpai pada orang dewasa, dan suplemen tidak diindikasikan selama kehamilan.

Kalium

Konsentrasi kalim dalam plasma ibu menurun sekitar 0,5 mEq/l pada pertengahan kehamilan (Brown dkk., 1986). Defisiensi kalium terjadi pada keadaan-keadaan yang sama seperti apabila wanita tidak sedang hamil. Mual dan muntah yang berkepanjangan dapat menyebabkan hipokalemia dan alkalosis metabolic. Kausa yang dulu sering dijumpai, yaitu pemakaian diuretik, sekarang sudah hampir tidak pernah ditemukan.

Natrium

Defisiensi selama kehamilan kecil kemungkinannya terjadi kecuali apabila pasien mengkonsumsi diuretic atau asupan natrium dalam makanan menurun secara drastis. Secara umum, mengasinkan makanan agar terasa lezat akan memberikan natrium dalam jumlah besar. Konsentrasi natrium plasma dalam keadaan normal menurun beberapa mEq selama kehamilan; namun, eksresi natrium tidak berubah, dan berkisar antara 100 sampai 110 mEq/hari (Brown dkk., 1986).

Fluorida

Manfaat suplementasi fluoride selama kehamilan telah dipertanyakan. Horowitz dan Heifetz (1967) meneliti prevalensi karies pada gigi susu dan gigi tetap pada anak-anak yang setelah lahir mendapat pajanan yang sama terhadap air terfluorinisasi optimal tetapi sebelum lahir mengalami pola pemajanan yang berbeda-beda. Mereka menyimpulkan bahwa tidak terdapat manfaat tambahan dari ingesti air berfluor oleh ibu hamil apabila anak mengkonsumsi air yang sama setelah lahir.

Vitamin

Sebagian besar bukti mengenai pentingnya vitamin untuk keberhasilan reproduksi diperoleh dari hewan percobaan. Biasanya, defisiensi yang parah pada hewan ditimbulkan dengan penghentian sama sekali asupan vitamin, di mulai jauh sebelum saat kehamilan; atau dengan memberikan antagonis vitamin yang sangat poten. Pemberian sebagian vitamin dalam jumlah

berlebihan kepada hewan hamil dibuktikan menimbulkan efek yang merugikan pada janin dan neonatus.

Asam Folat

Di Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 400 kehamilan mengalami penyulit defek tabung saraf (neural-tube) dan lebih dari separuhnya dapat dicegah dengan asupan harian 400 g asam folat sepanjang periode perikonsepsi (Centers for Disease Control and Preventeion, 1999). Sejak tahun 1992, Public Health Service telah merekomendasikan agar semua wanita yang mungkin hamil mengkonsumsi 400 g asam folat setiap hari selama usia subur. Food and Drug Administration (1996) kemudian menetapkan standar untuk memperkaya produk sereal dan biji-bijian misalnya sereal, roti, nasi, dan pasta dengan asam folat. Dengan menambahkan 140 g asam folat ke dalam setiap 100 g produk biji-bijian, diperkirakan bahwa asupan asam folat wanita Amerika usia subur akan meningkat 100 g per hari.

Daly dkk. (1997) berpendapat bahwa pemberian 200 g per hari melalui fortifikasi pangan efektif untuk mengatasi defek neural-tube dan lebih aman bagi populasi umum.

Vitamin A

Asupan harian vitamin A di Amerika Serikat tampaknya memadai untuk memenuhi kebutuhan sebagian besar wanita hamil (American College of Obstetrician and Gynecologists, 1998d). Karena itu, suplementasi rutin selama kehamilan tidak dianjurkan. Beberapa laporan kasus mengisyaratkan adanya keterkaitan antara cacat lahir dan asupan vitamin A dosis tinggi (10.000 sampai 50.000 IU) setiap hari selama kehamilan. Cacat-cacat lahir ini serupa dengan yang ditimbulkan oleh turunan vitamin A isotretinoin (Accutane), yang terbukti merupakan teratogen bagi manusia. Beta-karoten, precursor vitamin A yang terdapat dalam buah dan sayuran, belum terbukti menimbulkan toksisitas vitamin A.

Vitamin B12

Kadar vitamin B12 dalam plasma ibu menurun secara bervariasi selama kehamilan normal.

Hal ini terutama terjadi karena menurunnya transkobalamin plasma dan dapat dicegah sebagian oleh suplementasi. Vitamin B12 terdapat secara alami hanya di dalam makanan yang berasal dari

hewan. Sekarang sudah dipastikan bahwa vegetarian total dapat menyebabkan lahirnya bayi yang simpanan vitamin B12 nya rendah.

Selain itu, karena ASI dari ibu vegetarian kemungkinan besar hanya mengandung sedikit vitamin B12, maka defisiensi dapat semakin mencolok pada bayi yang mendapat ASI ini.

(Higginbotton dkk., 1978). Ingesti berlebihan vitamin C juga dapat menyebabkan defisiensi fungsional vitamin B12.

Vitamin B6

Sebagian besar uji klinis pada wanita hamil gagal membuktikan adanya manfaat suplementasi vitamin B6 (Institute of Medicine, 1990). Bagi wanita yang beresiko mengalami

kurang gizi-mis: penyalahgunaan obat, remaja, dan mereka dengan gestasi multiple dianjurkan supleentasi 2 mg vitamin B6 harian.

Vitamin C

Asupan harian yang dianjurkan untuk vitamin C selama kehamilan adalah 70 mg/hari, atau sekitar 20 persen lebih banyak daripada wanita tidak hamil. Makanan yang wajar umumnya mengandung sejumlah ini. Kadar dalam plasma ibu berkurang selama kehamilan sedangkan kadar di tali pusat lebih tinggi, suatu fenomena yang dijumpai pada sebagian besar vitamin larut-air.

VII. Perhatian Khusus Selama Kehamilan Olah Raga

Secara umum, wanita hamil tidak harus membatasi olah raga, asalkan ia tidak mengalami kelelahan atau beresiko cidera bagi diri atau janinnya. Saat ini, antusiasme terhadap jogging juga menulari sejumlah wanita hamil. Bahkan, beberapa wanita, pernah ikut marathon dengan aman, meski saat itu sedang hamil tua.

Pada beberapa penyulit kehamilan, ibu dan janin mungkin memperoleh manfaat apabila ibu tidak banyak beraktivitas. Sebagai contoh, wanita dengan hipertensi dalam kehamilan sebaiknya tidak banyak beraktivitas , demikian juga wanita dengan dua atau lebih janin, wanita yang pertumbuhan janinnya diperkirakan terganggu, dan mereka yang mengidap penyakit jantung berat

Mandi

Tidak ada larangan untuk mandi selama hamil atau masa nifas. Selama trimester terakhir, uterus yang berat biasanya mengganggu keseimbangan wanita hamil dan meningkatkan kemungkinan wanita hamil terpeleset dan jatuh di bathtub kamar mandi. Karena itu, menjelang akhir kehamilan wanita dianjurkan menggunakan shower.

Busana

Secara umum direkomendasikan bahwa busana yang digunakan selama hamil seyogyanya nyaman dan tidak ketat. Meningkatnya massa payudara dapat menyebabkan payudara menggantung dan terasa nyeri, dan untuk menjaga kenyamanan diindikasikan penggunaan bra yang menopang secara pas. Stocking yang ketat sebaiknya dihindari.

Kebiasaan Buang Air Besar

Konstipasi sering terjadi, mungkin karena memanjangnya waktu transit dan tertekannya usus bagian bawah oleh uterus atau oleh bagian presentasi janin. Selain rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh lewatnya bahan feses yang keras, dapat terjadi perdarahan dan fisura yang nyeri di mukosa rectum dan edematosa dan hiperemik. Frekuensi hemoroid juga meningkat dan dapat terjadi prolaps mukosa rectum, walaupun lebih jarang.

Wanita yang kebiasaan buang air besarnya normal selama tidak hamil dapat mencegah konstipasi selama hamil dengan memperhatikan lebih seksama kebiasaan buang air besar, mengkonsumsi cairan dalam jumlah memadai, dan cukup berolahraga setiap hari serta apabila diperlukan, penggunaan laksatif ringan, misalnya jus prem, larutan pencahar yang mengandung magnesium, zat penambah massa atau pelunak tinja.

Koitus

Apabila ada ancaman abortus atau partus prematurus, koitus harus dihindari. Di luar itu, hubungan seks pada wanita hamil yang sehat umumnya dianggap tidak berbahaya sebelum sekitar 4 minggu terakhir kehamilan.

Resiko akibat hubungan kelamin menjelang akhir kehamilan belum sepenuhnya diketahui. Grudzinkas dkk. (1979) tidak menemukan keterkaitan antara usia gestasi saat persalinan dengan frekuensi koitus selama 4 minggu terakhir kehamilan. Naeye (1979), dengan menggunakan data dari Collaborative Perinatal Project, melaporkan bahwa infeksi cairan ketuban dan mortalitas perinatal secara bermakna meningkat apabila ibu berhubungan seks sekali

atau lebih setiap minggu selama bulan terakhir. Terdapat peningkatan dua kali lipat insiden pecahnya selaput ketuban pada posisi pria di atas.

Perawatan Gigi

Pemeriksaan gigi harus tercakup dalam pemeriksaan fisik umum prenatal. Kehamilan jarang menjadi kontraindikasi terapi gigi. Konsep bahwa karies gigi diperparah oleh kehamilan tidak terbukti.

Alkohol

Etanol adalah teratogen yang kuat. Karena pemakaian alkohol selama kehamilan dapat menyebabkan sindrom alkohol janin (fetal alcohol syndrome), maka Surgeon General merekomendasikan agar wanita hamil atau ingin hamil berhenti mengkonsumsi segala minuman beralkohol. Sindrom alkohol janin ditandai dengan adanya gangguan pertumbuhan, kelainan wajah, dan disfungsi susunan saraf pusat. Dari bukti yang ada, nasehat terbaik bagi wanita hamil atau akan hamil adalah tidak mengkonsumsi alkohol. Diharapkan bahwa efek samping alkohol kehamilan akan hilang setelah wanita yang bersangkutan berhenti minum.

Kafein

Pada tahun 1980, Food and Drug Administration menasehati wanita hamil untuk membatasi asupan kafein. Segera sesudahnya, Fourth International Caffeine Workshop menyimpulkan bahwa tidak terdapat bukti bahwa kafein meningkatkan resiko reproduktif atau teratogenik (Dews dkk., 1984). Pada hwan percobaan kecil, kafein bukan teratogen, tetapi zat ini memang memperkuat efek mutagenic dari radiasi dan beberapa zat kimia apabila diberikan dalam jumlah massif. Apabila diinfuskan secara intravena ke domba, kafein menurunkan aliran darah uterus sebesar 5 sampai 10 persen (Conover dkk., 1983).

Apakah konsumsi kafein selama hamil meningkatkan resiko abortus spontan masih diperdebatkan. Klebanoff dkk. (1999) menggunakan suatu penanda serum biologis konsumsi kafein (paraxantin) untuk memperkirakan dosis kafein pada 487 wanita dengan abortus spontan dan pada 2087 kontrol. Hanya konsentrasi paraxantin serum yang sangat tinggi yang berkaitan dengan abortus. Kadar setinggi itu ekivalen dengan minum lebih dari 5 cangkir kopi per hari. Obat Terlarang

Pemakaian kronik obat-obat terlarang, termasuk turunan opium, barbiturate, dan amfetamin dalam dosis besar selama hamil membahayakan janin. Gawat janin, erat lahir rendah, dan gangguan serius akibat putus obat segera setelah lahir sudah banyak dilaporkan. Para ibu yang menggunakan obat-obat keras ini sering tidak mengikuti asuhan prenatal, dan kalaupun ya, ia mungkin tidak mengaku menggunakan obat-obat tersebut. Deteksi jaringan parut bekas pungsi vena mungkin merupakan petunjuk awal. Penatalaksanaan kehamilan dan persalinan serta perawatan neonatus selanjutnya mungkin sangat sulit.

Obat

Hampir semua obat yang menimbulkan efek sistemik pada ibu akan menembus plasenta untuk mencapai mudigah dan janin. Semua dokter harus mengembangkan kebiasaan memastikan kemungkinan kehamilan sebelum meresepkan obat kepada semua wanita, karena sejumlah obat yang sering digunakan dapat mencederai mudigah dan janin.

Penyebab mual dan muntah pada kehamilan belum jelas, Walaupun kadar gonadotropin korionik yang tinggi diduga menjadi penyebabnya, namun mual mungkin sebenarnya dipicu oleh kadar estrogen yang mengimbangi kadar gonadotropin. Flaxman dan Sherman (2000) berpendapat bahwa mual dan muntah pada awal kehamilan muncul sebagai mekanisme untuk melindungi janin yang sedang tumbuh dengan mendorong ibunya menghindari makanan-makanan yang berbahaya. Belum ada bukti ilmiah yang mendukung pandangan ini.

Jarang ada terapi untuk mual dan muntah pada kehamilan yang dapat menyebabkan calon ibu benar-benar terbebas dari keluhan ini. Untungnya, rasa tidak nyaman biasanya dapat diminimalisasi. Makan dalam porsi kecil tetapi lebih sering dan berhenti sebelum kenyang mungkin bermanfaat. Karena aroma makanan tertentu sering memicu atau memperparah gejala, maka makanan-makanan tersebut harus dijauhi sedapat mungkin. Muntah, walaupun sangat jarang, dapat sedemikian parah sehingga timbul masalah serius berupa dehidrasi, gangguan keseimbangan asam-basa, dan kelaparan. Hal ini disebut hiperemesis gravidarum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GF, Gant FN, Leveno JK dkk, Williams Obstetrics, Twenty-second Edition, 2005

2. Bickly SL, Szilagyi GP. Guide to Physical Examination and History Taking, Bate's, Ninth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007

3. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi ke-1, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2001

4. Clayton SG, Lewis LT, Pinker G. Obstetrics and Gynaecology, Fourteenth Edition. English Language Book Society, 1988

5. Duenhoelter HJ, Greenhill's Office Ginecology, Tenth Edition, Obstetrics and Gynaecology of Washington, EGC 2000

6. Hacker FN, Moore GJ, Essential of Obstetrics and Gynecology. Second Edition, Hipocrates, 2006 7. Llewellyn D, Jones. Fundamental of Obstetrics and Gynaecology, Third Edition, Faber and Faber,

London 1982

9. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Ilmu Kandungan, Edisi Kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bina Pustaka Jakarta, 1999

10.Brandon J., Md. Bankowski Amy E., MD Hearne , Nicholas C., MD Lambrou. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition. The Johns Hopkins University Department (Producer) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers,May 2002

11.Gabbe. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, 4th ed., Copyright Churchill Livingstone, Inc, 2002

12. James R, Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: N. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers ,August ,2003

13. Alan H. DeCherney and Lauren Nathan. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Editionby The McGraw-Hill Companies, Inc, 2003

14. Wayne R. Cohen Sheldon H. Cherry Irwin R. Merkatz. Cherry & Merkatz's Complications of Pregnancy 5th edition: by) By Lippincott, Williams & Wilkins January, 2000

15. Pritchard AJ, MacDonald CP, Gant FN. Williams Obstetrics. Seventeenth Edition. Appleton Century Crofts, 1984. 243-254